孕周對產(chǎn)前超聲診斷胎兒腹腔積液及胎兒結(jié)局的影響

劉艷芳，劉向嬌，黃細(xì)玲，王會(huì)敏，尚 寧

(廣東省婦幼保健院超聲科，廣東 廣州 511400)

胎兒腹腔積液較常見，病因復(fù)雜。既往研究[1]發(fā)現(xiàn)，首診時(shí)的孕周是影響腹腔積液胎兒預(yù)后的主要因素，24周前發(fā)現(xiàn)者引產(chǎn)比例達(dá)78.6%。本研究觀察胎兒腹腔積液首診孕周對產(chǎn)前診斷及其結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月—2018年12月58例發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔積液的孕婦，年齡20～39歲，平均(29.3±5.1)歲，孕周14～37周，平均(25.14±4.57)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)史及孕期藥物接觸史明確；接受母血、羊水及臍帶血常規(guī)檢查；隨訪包括胎兒結(jié)局，并經(jīng)多次超聲或MR復(fù)查。排除免疫原因所致胎兒腹腔積液。根據(jù)首診胎兒腹腔積液時(shí)的孕周分為2組，Ⅰ組(孕周<24周)20例，年齡22～38歲，平均(28.7±4.6)歲，孕14～23周，平均(20.25±2.79)周；Ⅱ組(孕周≥24周)38例，年齡21～39歲，平均(29.7±5.4)歲，孕24～33周，平均(27.71±2.91)周。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E10超聲診斷儀，C1-5-D探頭，探頭頻率3.5 MHz；GE Voluson E8超聲診斷儀，C1-5-D探頭，探頭頻率3.5 MHz。對所有胎兒行系統(tǒng)Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查，并定期復(fù)查超聲；對12例行胎兒MR檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示孕婦年齡及孕周，組間比較采用t檢驗(yàn)；以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較2組間產(chǎn)前診斷結(jié)果及胎兒結(jié)局。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組孕婦年齡(t=-0.68，P=0.50)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，孕周(t=-9.41，P<0.01)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組1例孕婦4號染色體重復(fù)(胎兒染色體異常，出生后隨訪結(jié)局好)，1例巨細(xì)胞病毒感染 (后因胎兒巨細(xì)胞病毒感染、水腫而終止妊娠)，1例孕1個(gè)月時(shí)發(fā)燒、咳嗽(胎兒單純腹腔積液，自動(dòng)吸收，生后結(jié)局好)。Ⅱ組1例孕早期發(fā)熱，1例夫妻均攜帶地中海貧血基因(孕12周超聲檢查胎兒未見異常，孕32+周發(fā)現(xiàn)胎兒水腫綜合征、重度地中海貧血，后終止妊娠)，1例胎兒巨細(xì)胞病毒感染、水腫(父母均無感染，后終止妊娠)。

2.2 產(chǎn)前診斷 對58例均行多次胎兒超聲檢查，對12例行胎兒MR檢查。54胎(54/58，93.10%)有明確診斷結(jié)果，4胎為特發(fā)性腹腔積液(單純性腹腔積液未合并其他異常)。Ⅰ組與Ⅱ組產(chǎn)前診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，胎兒腹腔積液主要病因均為胎兒消化系統(tǒng)異常及水腫，見表1。

表1 2組產(chǎn)前診斷結(jié)果比較[例(%)]

2.3 胎兒結(jié)局 58胎中，4胎胎死宮內(nèi)(簡稱死胎)，22胎終止妊娠(因胎兒明顯異常而引產(chǎn))。32胎出生，5例新生兒出生后7天內(nèi)死亡，27例生后喂養(yǎng)情況及生長發(fā)育與正常兒無明顯差異，其中產(chǎn)前診斷胎糞性腹膜炎(圖1)21胎、水腫3胎(伴胎盤增厚及羊水過多)、肺囊腺瘤樣畸形1胎(圖2)，2胎為特發(fā)性腹腔積液。4胎特發(fā)性腹腔積液胎兒中，1胎為死胎，1胎之后終止妊娠；2胎出生，生后隨訪結(jié)局好。

圖1 孕婦25歲，孕22周，胎兒胎糞性腹膜炎 超聲聲像圖示腹腔積液(白箭)及腸管回聲增強(qiáng)(紅箭) 圖2 孕婦30歲，孕25+周，胎兒先天性肺囊腺瘤樣畸形 超聲聲像圖示胎兒右側(cè)胸腔內(nèi)囊實(shí)性腫塊(A,紅箭)及腹腔積液(B,白箭)

Ⅰ組1胎死胎(1/20，5.00%，發(fā)生于20+周)，12胎終止妊娠(12/20，60.00%，發(fā)生于15～27周10例，28+周2胎)，7胎(7/20，35.00%)結(jié)局好。Ⅱ組3胎死胎(3/38，7.89%，均發(fā)生于28周后)，10胎終止妊娠(10/38，26.32%，發(fā)生于24～27周4胎，28周后6胎)；5例新生兒出生后7天內(nèi)死亡(5/38，13.16%)，20胎(20/38，52.63%)結(jié)局好。Ⅰ組終止妊娠率高于Ⅱ組(χ2=6.32，P=0.01)，2組結(jié)局好胎兒占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.64，P=0.20)。

3 討論

本研究58例胎兒腹腔積液，其中93.10%產(chǎn)前檢查明確了可能導(dǎo)致腹腔積液的病因。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，約90.9%胎兒腹腔積液可通過超聲等手段于產(chǎn)前確定病因，本研究結(jié)果與之基本相符。本研究4胎(4/58，6.90%)為單純性特發(fā)性腹腔積液，低于林勝謀等[3]的結(jié)果，可能與產(chǎn)前診斷技術(shù)不斷改善，使得胎兒腹腔積液病因診斷率逐漸提高有關(guān)。

為觀察胎兒腹腔積液的病因、預(yù)后與孕周的關(guān)系，本研究根據(jù)首診胎兒腹腔積液時(shí)的孕周將其分為2組，Ⅰ組<24周，Ⅱ組≥24周。Ⅰ組胎兒中，胎糞性腹膜炎 (7/20，35.00%)及水腫(7/20，35.00%)占比最高；Ⅱ組中胎兒消化系統(tǒng)異常(20/38，52.63%)占首位，其中胎糞性腹膜炎占44.74%(17/38)，其次為胎兒水腫(9/38，23.68%)，提示胎糞性腹膜炎可能是引起胎兒腹腔積液最主要的病因，與既往研究[4]相符。CATANIA等[5]報(bào)道孕周>24周胎兒胎糞性腹膜炎發(fā)生率明顯高于孕周≤24周者，而本研究中Ⅰ、Ⅱ組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究中納入了非免疫性水腫引起的胎兒腹腔積液有關(guān)。胎兒食管閉鎖、肝臟增大、腸管閉鎖也可導(dǎo)致腹腔積液，但本研究中僅見于Ⅱ組，可能與此類畸形孕早期超聲難以發(fā)現(xiàn)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[6]食管閉鎖可使消化道不同程度缺失或閉鎖，存在食管氣管瘺時(shí)，羊水可充盈至胸腔或腹腔而引起腹腔積液。孕早期胎兒水腫多合并染色體異常、組織結(jié)構(gòu)異常及感染等，診斷時(shí)間越早，預(yù)后越差，孕24周前發(fā)現(xiàn)提示預(yù)后不良[7]。本研究Ⅰ組1例母胎均感染巨細(xì)胞病毒，Ⅱ組1胎感染巨細(xì)胞病毒但其父母均未感染，此2胎均出現(xiàn)胎兒水腫表現(xiàn)，后引產(chǎn)終止妊娠。典型胎兒水腫綜合征[8]是指至少1個(gè)部位出現(xiàn)體腔積液伴皮膚水腫，或至少存在2個(gè)不同部位體腔積液。BERGER等[9]指出，單純非免疫性水腫比非免疫性水腫合并羊水過多或胎盤增厚胎兒更易發(fā)生宮內(nèi)生長受限及宮內(nèi)死亡。本研究共16胎胎兒水腫，其中3胎存活，包括Ⅰ組1胎、Ⅱ組2胎，特點(diǎn)均為胎盤增厚及羊水過多。

黃樂文等[10]發(fā)現(xiàn)，隨著缺氧及貧血加重，早期輕型地中海貧血可發(fā)展為重型。本研究Ⅱ組1胎出現(xiàn)水腫綜合征、重型地中海貧血，其父母均攜帶地中海貧血基因，早期超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒水腫表現(xiàn)，隨著孕周增大，缺氧及貧血加重，水腫表現(xiàn)趨于明顯。

本研究中1胎頸項(xiàng)透明層增厚、1胎淋巴管水囊瘤，均見于Ⅰ組。淋巴回流障礙、頸部淋巴管擴(kuò)張時(shí)可形成淋巴管水囊瘤[11]，頸項(xiàng)透明層增厚及淋巴管瘤常發(fā)生于孕早期，與染色體異常有關(guān)[12]。本研究中Ⅰ組上述2胎均于孕早期發(fā)現(xiàn)，染色體均無異常；Ⅱ組中未見，可能與早期發(fā)現(xiàn)異常者已予引產(chǎn)或孕后期淋巴管通暢使癥狀消失有關(guān)。

Ⅱ組中胎兒循環(huán)系統(tǒng)(包括心包積液、胎心率異常、右位主動(dòng)脈弓及心胸比例異常)、呼吸系統(tǒng)異常及臍膨出較常見，可能為引起腹腔積液的原因；而Ⅰ中僅1胎心胸比例異常，可能隨著孕周增加，超聲顯示心臟結(jié)構(gòu)及形態(tài)改變更為清晰。既往研究[13]發(fā)現(xiàn)肺發(fā)育異常可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，引起腹腔積液，最常見肺發(fā)育異常為肺囊腺瘤樣畸形。肺囊腺瘤樣畸形胎兒預(yù)后取決于腫塊大小、是否伴發(fā)其他畸形及是否出現(xiàn)水腫等。本研究中Ⅰ組發(fā)現(xiàn)1胎(1/20，5.00%)、Ⅱ組3胎(3/38，7.89%)呼吸系統(tǒng)疾?。环文蚁倭鰳踊微窠M、Ⅱ組各1胎；2胎高位氣道梗阻，均見于Ⅱ組。胎兒臍膨出則僅見于Ⅱ組，但于孕早期已經(jīng)存在，因孕晚期腹腔壓力大致內(nèi)容物膨出而被發(fā)現(xiàn)。

孕早期腎臟回聲與周圍組織回聲差異較小，超聲不易分辨，而孕晚期鞘狀突未完全閉鎖可顯示鞘膜積液，本研究中Ⅱ組睪丸鞘膜積液及腎發(fā)育不良各1胎。骨骼呈明顯高回聲，孕早期即可發(fā)現(xiàn)異常，本研究Ⅰ組檢出1胎胎兒足內(nèi)翻。Ⅰ組1胎染色體異常，其母4號染色體部分重復(fù)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)胎兒4號染色體部分區(qū)域重復(fù)，患兒生后生長良好。對于染色體部分區(qū)域重復(fù)與胎兒腹腔積液的關(guān)系有待進(jìn)一步觀察。

本研究Ⅰ組終止妊娠率高于Ⅱ組，早期發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔積液時(shí)，孕婦更多選擇終止妊娠，而晚期則更多選擇繼續(xù)妊娠觀察。27胎結(jié)局好的胎兒中，21胎產(chǎn)前診斷胎糞性腹膜炎，與既往研究[14]結(jié)果相符。

綜上所述，孕周對產(chǎn)前診斷腹腔積液及胎兒結(jié)局均有影響。胎兒腹腔積液主要由消化系統(tǒng)異常及水腫引起， 24孕周前發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔積液時(shí)，孕婦多選擇終止妊娠。但本研究樣本量小，有待進(jìn)一步完善。