兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病化療期間感染及膿毒癥的臨床研究

王艷 王萍 李惠麗

隨著當(dāng)前生活環(huán)境以及生存習(xí)慣的不斷變化，兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia of childhood)作為臨床最為常見的惡性疾病其發(fā)病率居高不下［1］。研究表明，急性淋巴細(xì)胞性白血病發(fā)病率占兒童白血病發(fā)病率的80%左右［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，其治愈率日益增高，可達(dá)到82%左右，但是仍有接近20%的患兒因?yàn)楦鞣N化療引發(fā)的并發(fā)癥等發(fā)生死亡［3］?；熎陂g發(fā)生的感染，尤其是膿毒癥感染是其中最主要的致死原因。因此分析此兩種途徑的臨床情況，為后續(xù)化療治療過程中發(fā)生相關(guān)病癥奠定了良好的基礎(chǔ)［4］。本文詳細(xì)分析了患兒的感染、膿毒癥發(fā)生率以及相關(guān)的病原學(xué)分析情況，具體分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自惠州市中心人民醫(yī)院2017年10月～2019年10月收治的28例需要進(jìn)行化療的急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒，其中男15例，年齡1～15歲，平均年齡(5.75±1.18)歲，病情程度：高危急性淋巴細(xì)胞性白血病5例、標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病10例；女13例，年齡1～14歲，平均年齡(5.88±1.22)歲，病情程度：高危急性淋巴細(xì)胞性白血病4例、標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病9例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］以及《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理等確診為兒童急性淋巴細(xì)胞性白血??；②患兒化療期間經(jīng)病原學(xué)檢驗(yàn)等確定發(fā)生感染以及膿毒癥；③家屬知情同意試驗(yàn)過程及風(fēng)險(xiǎn)，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他疾病引起的感染癥狀；②患兒臨床資料不完整。

1.3 研究方法 分析整理兩組患兒臨床數(shù)據(jù)，分別從感染情況，治療方案等方面重點(diǎn)分析。

1.3.1 感染判定標(biāo)準(zhǔn) 患兒感染診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示是否出現(xiàn)感染或病原學(xué)檢查培養(yǎng)出病原菌，且結(jié)合相關(guān)的臨床癥狀、患兒體征表現(xiàn)做判定。

1.3.2 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 患兒膿毒癥診斷參考《中華兒科雜志》［7］編輯委員會(huì)制定的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議進(jìn)行判定，需符合以下指標(biāo)中的至少2項(xiàng)：①體溫在36～38℃；②心率＞90次/min；③呼吸頻次＞ 20次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜4.256 kPa；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)在4～12×109/L，或檢測表明成熟粒細(xì)胞＜90%；⑤中性粒細(xì)胞缺乏，其絕對(duì)計(jì)數(shù)＜0.5×109/L，或者嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏，粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜0.1×109/L；⑥患兒發(fā)熱：腋下溫度＞38.5℃或腋下溫度＞38.0℃維持在1 h以上。

1.3.3 治療方案分析 兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒依據(jù)S CC LG-2016廣東方案，主要治療方案分為誘導(dǎo)緩解治療、鞏固治療、再誘導(dǎo)治療及維持治療。具體治療方案如下：①誘導(dǎo)緩解治療：LR：VDLD2(DNR×2)+CAM；IR：B：VDLD4(DNR×4)+CAM+L×2，T：VDLD4+CTX+CAM+L×2；HR：B：VDLD4(DNR×4)+CAM×2，T：VDLD4+CTX+CAM×2；②鞏固治療：LR：HD-MTX 2 g/m2或者M(jìn)TX 100～300 mg/m2+VCR×5；IR：HD-MTX5 g/m2×4；HR：(HR-1’、HR-2’、HR-3’)×2；③再誘導(dǎo)治療：LR：VDLD3(DOX×3)+CAM或者VDLD3(DOX×3+MTX100～300 mg/m2+VCR×5；IR：CAM+L；HR：CAM；④維持治療：LR、IR、HR：6-MP/MTX+VD；⑤總療程，LR：男女均為2年；IR：男2.5年，女2年；HR：男女均為2.5年。

1.4 觀察指標(biāo) 比較高危和標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒感染以及膿毒癥的發(fā)生情況，并進(jìn)行病原學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危和標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒化療期間感染以及膿毒癥的發(fā)生情況比較 28例患兒共接受化療255次，其中9例高危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒接受化療89次，19例標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒接受化療166次。高危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒發(fā)生感染45次，感染率為50.56%；標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒發(fā)生感染39次，感染率為23.49%；高危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒的感染發(fā)生率高于標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。28例患兒接受的255次化療中有19例患兒發(fā)生膿毒癥，發(fā)生膿毒癥共36次，膿毒癥發(fā)生率為14.12%(36/255)，高危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒的膿毒癥發(fā)生率19.10%(17/89)與標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒的11.45%(19/166)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 高危和標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒化療期間感染以及膿毒癥的發(fā)生情況比較(%)

2.2 血培養(yǎng)的病原學(xué)分析 發(fā)生36次膿毒癥共進(jìn)行了26次血培養(yǎng)，檢出率為23.08%(6/26)，其中革蘭陰性菌檢出率為66.67%(4/6)；革蘭陽性菌檢出率為33.33%(2/6)。見表2。

表2 患兒血培養(yǎng)的病原學(xué)分析 (n，%)

3 討論

兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病，作為最常見的兒童腫瘤性疾病，它是指前體B，T或者成熟B淋巴細(xì)胞，發(fā)生克隆性異常增殖，所導(dǎo)致的惡性疾病，兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒長期粒缺，免疫系統(tǒng)功能不足，很容易受到細(xì)菌的侵襲，臨床抗細(xì)菌的任務(wù)較為艱巨，研究兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病化療期間的感染情況以及膿毒癥病發(fā)情況對(duì)知道臨床治療意義重大［8，9］。研究表明，可能導(dǎo)致發(fā)生兒童白血病的因素包括遺傳、環(huán)境、病毒感染、免疫缺陷等諸多因素，但針對(duì)個(gè)體研究無法準(zhǔn)確確認(rèn)其發(fā)病因素?；熥鳛閮和毙粤馨图?xì)胞性白血病患兒最常見的治療方法，目前在臨床上已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可及推廣，目前已經(jīng)形成基本的治療方案，隨著現(xiàn)在醫(yī)療水平的不斷提升，兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒使用化療等治療方式可以顯著提升生存率，但是在臨床治療中仍存在感染發(fā)生率較高等問題，化療藥物會(huì)使患兒產(chǎn)生骨髓抑制、中性粒細(xì)胞減少等癥狀，顯著增高了患兒在化療期間感染的發(fā)生率，嚴(yán)重的甚至造成患兒的死亡，因此深入研究兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病治療中感染的發(fā)生原因，特別是探討膿毒癥發(fā)生類型，有針對(duì)的給予預(yù)防，對(duì)于進(jìn)一步提高兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病治療成功率具有十分重要的臨床價(jià)值。

從本文研究結(jié)果可見：28例患兒共接受化療255次化療，其中9例高危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒接受化療89次，19例標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒接受化療166次。高危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒中發(fā)生感染45次，感染率為50.56%；標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒中發(fā)生感染39次，感染率為23.49%，高危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒的感染發(fā)生率高于標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。28例患兒接受的255次化療中有19例患兒發(fā)生膿毒癥，發(fā)生膿毒癥共36次，膿毒癥發(fā)生率為14.12%(36/255)，高危急性淋巴細(xì)胞性白血病換這中膿毒癥發(fā)生率為19.10%(17/89)與標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒的11.45%(19/166)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這可能與高強(qiáng)度化療藥物增加感染發(fā)生率有關(guān)，化療藥物對(duì)患兒的呼吸道、口腔黏膜均會(huì)產(chǎn)生一定的損傷作用，破壞患兒的機(jī)體防御屏障，使細(xì)菌病毒更易于侵入機(jī)體，引發(fā)患兒感染的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)，合并膿毒癥的患兒住院治療時(shí)間更長，進(jìn)而影響化療效果。分析認(rèn)為，高危急性淋巴細(xì)胞性白血病總療程的膿毒癥發(fā)病率之所以顯著高于標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞性白血病總療程的膿毒癥發(fā)病率的原因可能與患兒身體狀況更差有關(guān)，對(duì)環(huán)境因素的抵抗能力更差，因此對(duì)于醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理中應(yīng)注重治療護(hù)理環(huán)境的控制，降低患兒出現(xiàn)嚴(yán)重感染的發(fā)生率。

分析膿毒癥發(fā)病病理的病原學(xué)情況，發(fā)生36次膿毒癥共進(jìn)行了26次血培養(yǎng)，陽性檢出率為23.08%(6/26)，其中革蘭氏陰性菌陽性率為66.67%(4/6)；革蘭氏陽性菌陽性率為33.33%(2/6)。其中肺炎克雷伯桿菌更為多見。臨床可通過相關(guān)的細(xì)胞學(xué)檢測、骨髓象檢查以及免疫分型等確定發(fā)病情況［10-12］。當(dāng)前主要的治療方法是化療和骨髓移植術(shù)，其中又以化療為主要方法［13］。初始階段由于疾病本身導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下及化療后繼發(fā)免疫功能低下，是導(dǎo)致感染及治療失敗的主要因素［14］，而感染后發(fā)生膿毒癥甚至膿毒性休克是導(dǎo)致死亡的最重要原因之一［15］。因此對(duì)相關(guān)的發(fā)病因素進(jìn)行有效分析至關(guān)重要。在臨床治療中有針對(duì)性進(jìn)行細(xì)菌檢測，給予有針對(duì)性抗生素治療，可有效提高感染治療。

綜上所述，高危急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒更容易發(fā)生感染以及膿毒癥感染，感染菌類主要為革蘭氏陰性菌。因此在患兒化療過程中要注意盡量預(yù)防感染，尤其是對(duì)于高危群體需要更加注意。