超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯在肱骨外科頸骨折手術中的效果觀察

陳輝 楊俊華 黃俊杰 李娜

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯是行肱骨外科頸骨折手術時比較理想的麻醉方式之一，然而在臨床工作中阻滯不全的情況時有發(fā)生。本研究旨在解決肱骨外科頸骨折切開復位鋼板內(nèi)固定手術時阻滯不全的問題，采用超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合Pecs Ⅱ阻滯取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年4月～2018年6月收治的60例行肱骨外科頸骨折切開復位鋼板內(nèi)固定手術患者為研究對象。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)身體狀態(tài)分級Ⅰ～Ⅱ級，男27例，女33例，年齡21～71歲，體質(zhì)量指數(shù) 19～27 kg/m2。排除標準：局部麻醉藥物過敏、周圍神經(jīng)損傷及(或)病變、穿刺部位感染、凝血功能障礙等。將其隨機分為研究組和對比組，每組30例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術時間、丙泊酚用量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(，n)

表1 兩組患者一般資料比較(，n)

注：與對比組比較，aP＞0.05

1.2 方法

1.2.1 阻滯方法 鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯：使用高頻線陣探頭橫向放置于鎖骨上窩，定位鎖骨下動脈旁的臂叢神經(jīng)，用平面內(nèi)技術由外向內(nèi)進針至臂叢旁，采用多點法注射0.4%羅哌卡因20 ml；Pecs Ⅱ阻滯：參照改良Blanco［1］方法使用高頻線陣探頭橫向置于鎖骨下外1/3處，向足側移動探頭定位第三肋上方的前鋸肌與胸小肌之間的平面，用平面內(nèi)技術由內(nèi)向外進針至靶點，注射0.3%羅哌卡因15 ml。

1.2.2 麻醉方法 兩組患者均禁食8 h、禁飲2 h，常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度、心電圖、血壓，開放外周靜脈，經(jīng)鼻導管吸氧3 L/min，行神經(jīng)阻滯前靜脈注射舒芬太尼5 μg+咪達唑侖1 mg。研究組患者先行超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，觀察5 min無異常后再行PecsⅡ阻滯；對比組單純行超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。分別于麻醉10、20 min后以針刺法判斷阻滯效果，術中靜脈泵注丙泊酚2 mg/(kg·h)鎮(zhèn)靜，術中患者有疼痛反應即予以2%利多卡因局部麻醉補救，必要時改成全身麻醉。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組麻醉后10、20 min的阻滯效果及術中麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生情況。①阻滯效果：根據(jù)切口針刺痛覺按0～2分級，0分表示痛覺消失，1分表示輕微痛覺，2分表示痛覺明顯；②術中麻醉效果:分為滿意(無痛，無需行局部麻醉補救)、基本滿意(輕微疼痛，需行局部麻醉補救)、不滿意(明顯疼痛，行局部麻醉補救后改善不明顯，改為全身麻醉)，滿意率=滿意/總例數(shù)×100%；③并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄有無氣胸、穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷、局部麻醉藥物中毒等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPPS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者阻滯效果比較 研究組麻醉10、20 min后0分占比分別為73.3%(22/30)、90.0%(27/30)，明顯高于對比組的40.0%(12/30)、53.3%(16/30)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術中麻醉效果比較 研究組滿意27例，滿意率為90.0%，對比組滿意16例，滿意率為53.3%。研究組術中麻醉滿意率高于對比組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者阻滯效果比較［n(%)］

表3 兩組患者術中麻醉效果比較 (n，%)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生氣胸、穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥。

3 討論

行肱骨外科頸骨折切開復位鋼板內(nèi)固定手術時常采用標準的胸大肌三角肌間隙入路［2］，在喙突及肱骨近端骨干間做一個12～14 cm長的皮膚切口。由切口及切口周圍的解剖顯示上臂近端內(nèi)側皮膚感覺除由臂叢分支支配外還有肋間臂神經(jīng)(inter-costobrachial nerve，ICBN)的參與，標準解剖學教科書將ICBN描述為起源于第二肋間神經(jīng)外側皮支(T2)，ICBN在腋中線穿過肋間肌和前鋸肌，經(jīng)過腋窩發(fā)出腋窩分支支配腋窩感覺，最后沿腋窩后內(nèi)側邊界進入上臂并支配上臂內(nèi)側感覺，所以單純行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯無法為肱骨外科頸骨折切開復位鋼板內(nèi)固定手術提供完善的麻醉效果［3］。本研究結果顯示對比組有13例感覺評分為1分，1例2分，手術過程需進行局部麻醉補救或改全身麻醉，而剩余的16例感覺評分均為0分，作者分析可能原因有兩個：①解剖變異，可能存在部分患者ICBN缺如，印國兵等［4］研究中發(fā)現(xiàn)50側腋窩解剖中有兩側ICBN缺如；②神經(jīng)末梢分支的分布差異，切口處皮膚主要分布的是ICBN以外的其他臂叢分支。

經(jīng)典的ICBN阻滯方法是在三角肌和肱三頭肌長頭之間的腋窩折痕處用5～10 ml的局部麻醉藥物行線性局部浸潤［5］，然而肱骨外科頸骨折患者合并的腋窩部水腫和(或)血腫及麻醉體位擺放可能引起二次損傷等因素限制了經(jīng)典阻滯法的實施。研究組使用Pecs Ⅱ阻滯技術，以補充肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，Pecs Ⅱ阻滯的技術要領是在超聲引導下將局部麻醉藥物注射至前鋸肌與胸小肌之間的平面，從而阻滯胸壁肋間神經(jīng)外側皮支、胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)，可以阻斷腋窩、上臂內(nèi)側及上胸壁皮膚的感覺。Purcell等［6］的研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯和Pecs Ⅱ阻滯可以為上臂瘺管手術提供完善的上臂麻醉。研究組麻醉10、20 min后0分患者阻滯率高于對比組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。所以作者認為Pecs Ⅱ阻滯可作為經(jīng)典ICBN阻滯方法的替代。Pecs Ⅱ阻滯的靶點位置表淺，周圍無重要臟器及組織，結合超聲技術的輔助在臨床上鮮有嚴重并發(fā)癥的報導［7，8］，本研究結果也顯示兩組均未觀察到明顯并發(fā)癥。但本研究設計有兩項不足：①手術過程中兩組均輔助鎮(zhèn)靜，部分患者可能存在鎮(zhèn)靜過深對麻醉效果觀察及評估有一定影響;②未進行盲法操作，存在研究者偏倚可能。

綜上所述，超聲引導下肌鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合Pecs Ⅱ阻滯應用于肱骨近端骨折切開復位鋼板內(nèi)固定手術中安全、可靠，麻醉效果更為顯著，可應用于臨床。