綜合醫(yī)院應急管理中脆弱性分析實踐與啟示

文/楊寶貴 王明 李曉娟

通過定量與定性分析相結合的方法，減少了專家打分時的主觀臆斷性，提高了分析的科學性和準確率，使應急分析更有效地為應急管理提供支撐。

近年來，應急管理越來越受到國家和各級部門的重視，組建了應急管理部，積極謀劃構建中國特色大國應急體系，著力提升事故災害綜合防范應對能力。國務院在《關于落實〈政府工作報告〉重點工作部門分工的意見》中明確指出，要健全應急管理機制，強化綜合應急保障能力，推動應急管理標準化建設，健全應急預案體系。社會對應急管理工作的認識和重視程度不斷提高，其中醫(yī)療衛(wèi)生應急是突發(fā)事件應急管理的核心問題。作為“一案三制”應急管理體系的源頭，應急脆弱性分析也備受學界矚目，逐漸成為研究熱點。

災害脆弱性是指醫(yī)院受到某種潛在災害影響的可能性以及它對災害的承受能力，通過進行災害脆弱性分析，科學地明確醫(yī)院在運行中存在的薄弱環(huán)節(jié)，以期目標明確、有針對性地識別風險、降低風險，及時干預、做好防備，保證有的放矢的有效方法。對于醫(yī)療機構而言，應急脆弱性分析多依據(jù)原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》中的災害脆弱性分析方法（HVA)，對本機構中的風險事件進行打分、排序，應急脆弱性分析是排查應急風險點、明確應對措施、確定重點事件的重要方法學工具，是制定應急預案的重要依據(jù)。

近年來，醫(yī)療機構按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》要求在本機構內(nèi)普遍開展脆弱性分析，多應用凱撒（Kaiser）模型來衡量本機構內(nèi)的風險薄弱點。該模型源于美國，是美國一些應急管理部門和研究機構開發(fā)的一種適用于醫(yī)療機構的災害脆弱性分析工具，主要從可能性和嚴重性兩個維度對四大類風險事件運用德爾菲（DELPHI）法進行量化打分，然后通過計算得出相對風險值，根據(jù)得分進行排序，從而確定本單位的風險事件排序。

表1 凱撒模型脆弱性分析量化打分

凱撒模型脆弱性分析

目前，各大醫(yī)療機構普遍應用凱撒模型通過DELPHI法來確定風險事件相對風險值，該分析方法偏重于定量分析，主要從可能性和嚴重性兩個維度、7個方面采用DELPHI法進行打分，7個方面分別是發(fā)生概率（發(fā)生的可能性）、人員傷害（死亡或受傷的可能性）、財產(chǎn)損失（物質(zhì)上損失和損壞）、運營影響（對運營、服務的干擾）、應急準備（預案制定情況）、內(nèi)部響應（時間、效率、資源）、外部響應（有關機構的支持）（表1）。根據(jù)打分結果計算出相對風險值，檢索2013-2017年近4年的文獻，一致將相對風險值（S）的計算方法公式統(tǒng)一為：可能性評估值/3×［（人員傷害評估值+財產(chǎn)損失評估值+服務影響評估值+應急準備評估值+內(nèi)部反應評估值+外部反應評估值）/18］。

對于凱撒模型脆弱性分析，存在兩方面的不足。一是計算公式缺乏統(tǒng)計學適用性。文獻中運用的傳統(tǒng)計算方法缺乏統(tǒng)計學適用性，屬于單純數(shù)學運算，如調(diào)整評估維度，該計算公式將不再適用，故此重新利用統(tǒng)計學思維調(diào)整計算公式如下：首先相對風險值（S）包含可能性（P）和嚴重性（D）兩個方面，i代表每個打分維度中參與打分的專家數(shù)，j代表打分維度數(shù)。

二是基于凱撒模型的定量分析的偏頗性。利用凱撒模型對風險事件的分析包含多方面因素，組織專家進行打分時，每個專家對每類風險事件的打分可能存在較大差距，較難判定權衡，為應急事件排序造成認知障礙。打分結果往往具有主觀性，且受專家個人理解、自身體會、專業(yè)知識等多種因素影響，專家更傾向于自己熟悉的風險事件，往往過于突出放大其未知領域事件的風險值，尤其是對不熟悉的風險事件，打分準確性不夠，從而有失公允，缺乏客觀性，偏重主觀性，導致風險事件最終排序與醫(yī)院實際不完全相符。故單純用DELPHI打分法來判斷風險度，很難真實、綜合、全面反映出風險薄弱點。因此，在傳統(tǒng)定量分析基礎上，引入適宜的定性分析來矯正定量分析的偏頗對明確風險排序更具有實踐意義。

鏈接 相對風險值公式

得出S 作為不同應急事件的脆弱性分析相對風險系數(shù)。

圖1 風險事件脆弱性分析流程

定性分析方法的引入及實踐

通過以上研究發(fā)現(xiàn)，單純基于凱撒模型的定量分析方法指導性不足，經(jīng)過研究改進，引入了定性分析方法。在應急脆弱性分析中，定性分析建立基礎在于醫(yī)院實際發(fā)生的風險事件，優(yōu)勢在于該分析方法客觀真實，減少了個人主觀印象的影響，可與定量分析相互為佐，彌補了在單純根據(jù)凱撒模型對醫(yī)院應急事件進行風險分析時，部分結果與醫(yī)院實際發(fā)生風險事件有所偏差的缺陷。

結合醫(yī)院實際發(fā)生的風險事件，對和定量分析中人員傷害、財產(chǎn)損失、運營影響的重疊部分進行剔除，主要從事件嚴重程度（包含發(fā)生次數(shù)、產(chǎn)生影響和危害、涉及范圍及衍生風險）、醫(yī)院承受與恢復能力及風險發(fā)生趨勢三個維度進行考量。如此定性分析與定量分析相輔相成，增加了評估的有效性，定性考量的考核標準按肯定性質(zhì)為“+”，否定性質(zhì)為“-”進行賦值。具體如下。

首先，對事件是否發(fā)生進行定性，確實發(fā)生為肯定性質(zhì)，未發(fā)生為否定性質(zhì)。

其次，對本年度確實發(fā)生的風險事件（即肯定性質(zhì)風險事件）進行進一步分析。其中，對事件嚴重程度（含風險事件實際發(fā)生次數(shù)、產(chǎn)生的影響和危害、涉及范圍及衍生風險）按輕度、中度、重度、極重進行賦值，分別賦值“+”“++”“+++”“++++”；承受與恢復能力評估分“相對可承受、快速恢復范圍”賦值“+”，相對不可承受、恢復慢賦值“++”，難以承受，恢復艱難，對醫(yī)院產(chǎn)生難以短期扭轉的影響賦值“+++”；風險趨勢不可預測或呈增加趨勢時賦值“+”，風險趨勢遞減時賦值“-”。

為方便統(tǒng)計，增強定性分析的準確性與統(tǒng)一性，由應急辦結合各部門的匯總數(shù)據(jù)和分析總結材料進行評價。每個“+”計0.1,“-”不計分，與定量分析加權平均后，得出加權后的風險指數(shù)，按分值進行排序。

現(xiàn)以某醫(yī)院職業(yè)暴露風險事件為例重點介紹定性分析方法，定量分析方法及流程在此不作贅述。

1.組織院內(nèi)專家對風險事件進行定量分析，記錄定量分析結果。

2.匯總2013-2017年職業(yè)暴露事件的發(fā)生情況，納入定性分析流程。

經(jīng)定性分析，某醫(yī)院職業(yè)暴露事件嚴重程度為輕度，承受力與恢復能力處于相對可承受范圍，風險趨勢遞減，得出定性得分為0.2分，即相對風險系數(shù)20%，見表2。

3.對定性分析與定量分析結果進行加權，得出最終風險指數(shù)。某醫(yī)院排名前5位的風險事件統(tǒng)計結果見表3。

經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，通過定性分析與定量分析相結合的方法，得出的結果更符合醫(yī)院實際，更能明確地找準風險脆弱點，從而有效地提出應對措施。

表2 職業(yè)暴露事件風險的定性分析（以某醫(yī)院為例）

表3 某醫(yī)院各類應急事件綜合風險評估排序

總結

定量與定性分析綜合加權的方法更具有客觀真實性。目前各醫(yī)療機構普遍采用凱撒模型定量分析法分析本單位的風險脆弱性事件，通過近4年的整理，發(fā)現(xiàn)單純定量分析得出的結果與事件發(fā)生實際略有偏差，故引入定性分析加以矯正，通過定量與定性分析加權得出的結果，基本與實際發(fā)生情況一致。另通過對加權求均值得出綜合風險系數(shù)，進行排序。同時對綜合分析指數(shù)確定風險級別，0%～30%確定為低風險，30%～60%為中風險，60%～100%確定為高風險，并明確不同的應對措施。0%～10%的風險事件科室視情況組織應急培訓，10%～30%的風險事件以科室為單位開展重點培訓和演練，30%以上的風險事件以醫(yī)院為范圍組織規(guī)模級別上的聯(lián)合演練。應急分析采用定量分析與定性分析相結合的辦法，增強預案的針對性與實際解決問題的能力。