大流行病全史

著名科學(xué)家和暢銷書作家瓦茨拉夫·斯米爾對(duì)肆虐全球的大流行病進(jìn)行了詳盡全面的介紹。本文摘自《全球?yàn)?zāi)難與趨勢(shì)：未來(lái)50年》一書。

1918年大流感期間，美國(guó)堪薩斯州福斯頓營(yíng)的急救醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)

就這一波傳開的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的影響范圍而言，要想做出可靠的判斷，還為時(shí)尚早。根據(jù)官方數(shù)據(jù)，中國(guó)的疫情可能正在逐漸消弭；韓國(guó)的形勢(shì)則似乎是可控的；但在意大利、西班牙和法國(guó)，病毒勢(shì)頭正盛；而美國(guó)的疫情尚處于指數(shù)期的早期階段。

我們無(wú)法確定，第二波甚至第三波疫情是否會(huì)到來(lái)，同樣也不清楚它們的嚴(yán)重程度會(huì)如何。十多年前，我出版了《全球?yàn)?zāi)難與趨勢(shì)：未來(lái)五十年》（Global Catastrophes and Trends:The Next Fifty Years）一書。在書中，我追求的不是做出預(yù)測(cè)，而是提供一個(gè)近距離的、批判性的、跨學(xué)科的視角，來(lái)看待能（在瞬間）“改變一切”的事件，并從歷史角度提出一些觀點(diǎn)。

我們要吸取教訓(xùn)嗎？曾有諸多機(jī)會(huì)擺在面前，但無(wú)一例外，在1958—1959年、1968年和2009年的大流行病過(guò)后，我們毫無(wú)長(zhǎng)進(jìn)。這一次會(huì)有所不同嗎？我們不可能消除大流行病的風(fēng)險(xiǎn)，但可以為下一次大流行病的來(lái)襲做好充足準(zhǔn)備。況且，與危機(jī)到來(lái)時(shí)倉(cāng)促應(yīng)對(duì)相比，這是一種代價(jià)低得多的選擇。指望公司能將供應(yīng)保證置于利潤(rùn)之上，指望人們不再執(zhí)著于無(wú)休止的飛行和航游，指望慣于食用各種野生動(dòng)物的人們就此打住，從而降低新的動(dòng)物病毒傳播到人類的概率——這樣算是癡人說(shuō)夢(mèng)嗎？用不了幾年或是幾個(gè)月，我們就會(huì)明白。

現(xiàn)代衛(wèi)生學(xué)、覆蓋全國(guó)和全世界的預(yù)防接種、對(duì)傳染病暴發(fā)的持續(xù)監(jiān)測(cè)和緊急疫苗接種已經(jīng)完全消除或大大減少了一些曾經(jīng)致命的、傷害極大的或令廣大民眾不安的流行病，包括霍亂、白喉、百日咳、脊髓灰質(zhì)炎、天花、結(jié)核病和傷寒等。我必須補(bǔ)充的是，這些還都是曠日持久、終期不定的戰(zhàn)斗。百日咳在未到接種疫苗年齡的兒童中卷土重來(lái)；全世界每年感染結(jié)核病的人數(shù)仍超過(guò)1 000萬(wàn)，耐多種藥物的病例數(shù)量正在增加，而最新的幾種有效抗結(jié)核藥物（1965年的利福平和1968年的乙胺丁醇）的問(wèn)世，還是40年前的事。

對(duì)脊髓灰質(zhì)炎來(lái)說(shuō)，想要達(dá)成根除的目標(biāo)尤難實(shí)現(xiàn)。全世界的病例數(shù)從1988年的35萬(wàn)例一度下降到2001年僅約500例。但由于尼日利亞北部暫停了疫苗接種，印度貧民窟中病毒持續(xù)存留，而也門、索馬里和印度尼西亞的感染病例驟增，次年的病例數(shù)反彈到了2 000例左右，其后幾年再度下跌，2005年又回升至近2 000例。2005年，脊髓灰質(zhì)炎病毒在16個(gè)國(guó)家發(fā)生了快速傳播，阿富汗、巴基斯坦、印度和尼日利亞暴發(fā)了流行病，許多脊髓灰質(zhì)炎專家得出結(jié)論，這種疾病不同于天花，無(wú)法根除，只能控制。

美國(guó)疾控中心（CDC）出版了一本名為《新發(fā)傳染病》（Emerging Infectious Diseases）的新期刊，專門探討這一全球性挑戰(zhàn)。自1975年以來(lái)，已有超過(guò)40種新病原體（大部分是病毒）被添加到了不斷增加的傳染病名單中，包括非洲的埃博拉病毒，馬來(lái)西亞、新加坡和孟加拉的尼帕病毒，美國(guó)西南部的漢坦病毒，這些病毒暴發(fā)雖可怕但尚具局限性，還有一些范圍更廣也更令人擔(dān)憂的疾病，如變異型克雅氏?。ǒ偱２。㈦[孢子蟲病、環(huán)孢子蟲病、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）和艾滋病。

除艾滋病之外，這些新興疾病似乎都不具備改變世界歷史進(jìn)程的能力。而對(duì)于艾滋病而言，只有當(dāng)其毒性更強(qiáng)的新毒株在撒哈拉以南非洲以外的大部分人群中肆虐時(shí)，才有可能做到這點(diǎn)。在撒哈拉以南非洲，目前的感染率最高已超過(guò)20%，艾滋病對(duì)該地區(qū)造成的影響最廣，也嚴(yán)重削弱了當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)發(fā)展、心理健康和經(jīng)濟(jì)水平。而在21世紀(jì)初，全球每年死于艾滋病的人數(shù)約為280萬(wàn)人，低于痢疾和肺結(jié)核的死亡數(shù)（這是兩種我們輕車熟路就能消滅的疾病，而且所需代價(jià)也相對(duì)較低，它們現(xiàn)在每年要奪去約340萬(wàn)人的生命）。此外，許多國(guó)家的艾滋病病毒感染率穩(wěn)定在較低水平，一些以前受到嚴(yán)重影響的國(guó)家（特別是烏干達(dá)和泰國(guó)）的感染率也正在下降，而且人們還開發(fā)出了能延長(zhǎng)壽命的新的雞尾酒療法（并有望最終通過(guò)疫苗實(shí)現(xiàn)免疫），這些都表明，艾滋病是可控的。

流行病間或來(lái)襲，捉摸不定，而在諸般不確定中唯一明朗的是對(duì)我們健康的威脅：我們?nèi)詷O易受到又一波病毒大流行的侵襲。反復(fù)出現(xiàn)的流感就像是在機(jī)體中頻頻發(fā)生的自然災(zāi)害。流感疫情每年都要蔓延全球，大多發(fā)生在冬季，但強(qiáng)度各不相同。在美國(guó)，每年有25萬(wàn)～50萬(wàn)新發(fā)病例，約10萬(wàn)人住院，并有2萬(wàn)人死亡（低于美國(guó)人口的0.01%）。

到目前為止，幼童和65歲以上人群的感染率最高。甲型流感病毒有16個(gè)亞型（H1～H16；根據(jù)最新研究，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)甲型病毒血凝素有18種亞型，即H1～H18），當(dāng)其中突然出現(xiàn)了一種不同于人類中已經(jīng)存在的病毒株，并迅速在全世界傳播開來(lái)（通常在半年之內(nèi)），令30%～50%的人受到感染，此時(shí)，大流感就暴發(fā)了。

第一次資料翔實(shí)的大流感發(fā)生于1580年，在過(guò)去的兩個(gè)世紀(jì)里，已知發(fā)生了6次大流感：1830—1833年，起源于俄羅斯的一個(gè)未知亞型；1836—1837年，可能起源于俄羅斯的另一個(gè)未知亞型；1889—1890年，可能起源于俄羅斯的H2和H3亞型；1918—1919年，最有可能起源于美國(guó)的H1亞型（盡管它常被稱作“西班牙流感”）；1957—1958年，起源于中國(guó)華南地區(qū)的H2N2亞型，全球總超額死亡數(shù)200多萬(wàn)人；1968—1969年，起源于中國(guó)香港的H3N2亞型，全球超額死亡數(shù)約100萬(wàn)人。這死亡率沒有太高可歸因于1957年的那次感染令許多人有了免疫保護(hù)。1969年后的所有流行病都沒有達(dá)到致命的大流行病的程度。

所有19世紀(jì)的大流行病以及1957年和1968年的流行病疫情都較為溫和，因此在死亡率下降的長(zhǎng)期趨勢(shì)中并未造成任何明顯的上揚(yáng)。相比之下，1918—1919年的大流感則是現(xiàn)代社會(huì)迄今為止最大的突發(fā)傳染病。常見的假設(shè)是，毒性中等的第一波流感肇始于1918年3月初，當(dāng)時(shí)在堪薩斯州的美國(guó)陸軍福斯頓營(yíng)出現(xiàn)了第一批感染病例。到5月，病毒已蔓延到了美國(guó)大部分地區(qū)、西歐、北非、日本和中國(guó)東海岸；8月時(shí)，它已經(jīng)影響到了澳大利亞、拉丁美洲和印度。第二波流感出現(xiàn)在1918年9月至12月之間，它是這次大流感期間大部分死亡的罪魁禍?zhǔn)祝劳雎矢哌_(dá)2.5%。而第三波流感（1919年2月至4月）的毒性則弱了不少。

20世紀(jì)80年代的科學(xué)進(jìn)步（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，即PCR，使遺傳物質(zhì)得以大量復(fù)制）令鑒定大流感病毒成為可能。這種病原體表征出了非比尋常的毒性。而對(duì)現(xiàn)有最佳數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析更是證實(shí)了一種獨(dú)特的死亡率模式：每年都發(fā)生的流感流行的死亡率模式是典型的U形圖，而與之相反，1918—1919年的大流感期間，15～35歲年齡段死亡率很高，99%的死亡發(fā)生在65歲以下的人群中。這些死亡中有許多是由病毒性肺炎引起的。

1918—1919年大流感的全球總死亡人數(shù)尚不確定。在全世界范圍內(nèi)大概最常被引用的總數(shù)是2 000萬(wàn)至4 000萬(wàn)，但世界衛(wèi)生組織的一份重要文件提到“超過(guò)4 000萬(wàn)人”，而最新統(tǒng)計(jì)則將該數(shù)字計(jì)為5 000萬(wàn)。即使是最低的估計(jì)也高于第一次世界大戰(zhàn)中所有的軍隊(duì)和平民的傷亡人數(shù)（約1 500萬(wàn)）。而大流感造成的共5 000萬(wàn)人的死亡也遠(yuǎn)高于1347—1351年黑死病期間全球的死亡總數(shù)。無(wú)論以什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，1918—1919年的大流感都是史上最致命的流行病。美國(guó)有據(jù)可查的死亡人數(shù)為67.5萬(wàn)，光這就已經(jīng)高于美國(guó)軍人在20世紀(jì)所有戰(zhàn)爭(zhēng)中的死亡人數(shù)了。

20世紀(jì)90年代末，在上一次相對(duì)較溫和的大流行病過(guò)去二十年后，由于新禽流感病毒的出現(xiàn)，人們又產(chǎn)生了新的擔(dān)憂。這些病毒除了感染禽類和豬之外，還能傳播給人。1995年12月，在馬里蘭州貝塞斯達(dá)舉行的一次關(guān)于大流感的會(huì)議上，有位世界頂尖的專家說(shuō)：“目前，尚無(wú)證據(jù)表明禽流感病毒是否能直接傳給人類?！倍谒@番講話整理發(fā)表出來(lái)之前，H5N1亞型已在香港的家禽市場(chǎng)中變異成了高致病的形態(tài)，幾乎所有受其感染的雞在兩天內(nèi)都會(huì)死亡，1997年4月首次確定了這一病毒。1997年5月，出現(xiàn)了首例人類死亡病例——一名3歲的男童。

病毒最終感染了至少18人，導(dǎo)致6人死亡，160萬(wàn)只雞被撲殺。這一事件第一次表明了禽流感病毒可以直接感染人類，而不需要通過(guò)豬或其他中間宿主。兩年后，香港發(fā)生了兩次H9N2亞型病毒從家禽到人的傳播事件。2003年，從香港的兩名SARS患者身上分離出了H5N1病毒株。2003年底，一種高致病性的H5N1亞型開始在東亞和東南亞國(guó)家的家禽中再次出現(xiàn)。在接下來(lái)的三年中，該病毒在日本、韓國(guó)、中國(guó)、越南、老撾、柬埔寨、菲律賓、印度尼西亞、馬來(lái)西亞及泰國(guó)的家禽和野禽中反復(fù)現(xiàn)身，并向西傳播到蒙古、哈薩克斯坦、土耳其和一些歐洲國(guó)家。

我們不可能根除天然病毒庫(kù)。比如中國(guó)華南地區(qū)人口密度高，人、禽、豬之間的接觸無(wú)處不在，使得該地區(qū)成了新病毒的持續(xù)來(lái)源。研究表明，中國(guó)南方省份的家鴨是H5N1病毒的關(guān)鍵宿主。該型現(xiàn)在也廣泛存在于野生候鳥中；鴨子、鵝和天鵝被認(rèn)為是將其傳播到歐亞大陸大部分地區(qū)的原因。然而，這一假設(shè)可能并不正確，因?yàn)樵?997年香港鑒定出該禽流感病毒后的8年里，并沒有發(fā)生過(guò)這樣的傳播，當(dāng)時(shí)有數(shù)十億的鳥類也沿著同樣的飛行路線。家禽運(yùn)輸和污染物及垃圾的轉(zhuǎn)運(yùn)可能才是主要途徑。

由于H5N1型病毒具有高致病性，且在縱貫亞洲的大部分地區(qū)已積重難返，顯然是一個(gè)暴發(fā)大流行病的隱患。而在深刻認(rèn)識(shí)到H5N1所造成的風(fēng)險(xiǎn)后，流行病學(xué)家做出了預(yù)測(cè)：大流感極有可能即將暴發(fā)。下述事實(shí)也昭示著這一危機(jī)迫在眉睫。1700年至1889年之間，大流感一般的出現(xiàn)頻率是每50余年一次（已知最長(zhǎng)的間隔是52年，即1729—1733年和1781—1782年之間）；而自1889年以來(lái)，每10～40年就會(huì)出現(xiàn)一次。重現(xiàn)間隔（簡(jiǎn)單計(jì)算為最近6次已知大流行之間的平均間隔時(shí)間）約為28年，其中最短和最長(zhǎng)間隔為6年和53年。以1968年作為開始，將平均間隔和最長(zhǎng)間隔分別加上后，得出的時(shí)間跨度為1996年到2021年。從概率上講，我們正處在一個(gè)高度危險(xiǎn)的時(shí)間段里。

因此，50年之內(nèi)再度暴發(fā)大流感的可能性幾乎是100%。但要究其會(huì)是溫和、中度還是嚴(yán)重疫情的可能性，很大程度上仍然靠猜測(cè)，因?yàn)槲覀兏静恢佬虏《局虏⌒缘膹?qiáng)弱，也不清楚它會(huì)偏好于侵襲哪個(gè)年齡段。評(píng)估發(fā)病率和死亡率的范圍更是高難度的挑戰(zhàn)。盡管我們?cè)诓《緦W(xué)和流行病學(xué)方面已取得了巨大進(jìn)展，但眾多關(guān)于流感的起源、毒性和傳播等基本科學(xué)問(wèn)題仍沒有答案。1918—1919年大流感的起源仍未查明，自那時(shí)起人們檢測(cè)了各種病毒，但沒有一種已知病毒同這一劇毒病毒株具有相同的遺傳結(jié)構(gòu)。因而，當(dāng)下我們需要擔(dān)憂的可能根本不是禽流感H5N1，而是一種新的毒株，它可能才是未來(lái)大流行病的元兇。再者，我們也不知道甲型流感病毒是如何轉(zhuǎn)換到新的禽類宿主的，而至關(guān)重要的是，究竟是什么引發(fā)了它們的變化，使之能在人類中傳播開來(lái)?，F(xiàn)有的H5N1人傳人的個(gè)別病例沒能回答這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。當(dāng)然，最鼓舞人心的是，人類同病禽的廣泛接觸只造成了幾百人感染。這意味著H5N1擴(kuò)散的物種屏障相當(dāng)大。

對(duì)下一次大流感的樂(lè)觀估計(jì)認(rèn)為，感染率為全球人口的20%，每100名患病者中就有1人需要住院治療（假設(shè)還有床位），而在短短數(shù)月內(nèi)就會(huì)有700萬(wàn)人死亡。但實(shí)際的發(fā)病率卻可能有25%～30%，WHO認(rèn)為，一場(chǎng)新的大流行病可能會(huì)影響全球20%～50%的人口。然而，鑒于我們無(wú)從得知新感染株的最終毒性，我們也就不能確切地預(yù)測(cè)死亡人數(shù)?？梢钥隙ǖ氖?，H5N1亞型的出現(xiàn)使我們離下一次大流行病更近了一步，而且我們都沒有為它及其后果做好充分的準(zhǔn)備。

假如最終的死亡人數(shù)與前兩次大流行病相近，并且超額死亡僅有幾百萬(wàn)，那就不會(huì)帶來(lái)全球性的影響。假如這僅僅是1918—1919年疫情的重演——死亡人數(shù)不低于2 000萬(wàn)～2 500萬(wàn)人，但不超過(guò)5 000萬(wàn)人——那么全球相對(duì)死亡人數(shù)顯然要比四代人之前那次少得多（大約只有四分之一）。但整體死亡率同樣可能是1918—1919年的成倍增強(qiáng)版。21世紀(jì)初全球人口增加到了原先的3.4倍，全球范圍內(nèi)的家禽（它們是致死病毒的主要儲(chǔ)存庫(kù)）數(shù)量至少達(dá)到了原先的8倍（原先是30億，而21世紀(jì)初有近200億），它們中大部分都生活在飼養(yǎng)著幾萬(wàn)只禽類的大型養(yǎng)殖場(chǎng)內(nèi)。

即便病原體的毒性和相對(duì)死亡率未必比1918—1919年大流感那次要高，但還有其他一些顯見的原因會(huì)讓我們?yōu)橄乱淮未罅餍胁「冻龈甙旱拇鷥r(jià)。城市是能令傳染病更快散播的環(huán)境，到2007年，全球城市容納了50%的人口（富裕國(guó)家達(dá)到了76%），而1918年的這一比例只有30%。此外，全球經(jīng)濟(jì)一體化程度與日俱增，無(wú)可比擬，較之90年前，現(xiàn)代旅行和貨物運(yùn)輸（包括活動(dòng)物和其他農(nóng)產(chǎn)品）的速度和運(yùn)量都增加了好幾個(gè)數(shù)量級(jí)，這幾乎可以說(shuō)是能讓傳染病遍及世界各地的理想狀態(tài)了。

全球聯(lián)結(jié)的范圍和強(qiáng)度也使得采取迅速和有效的檢疫措施變得不切實(shí)際。促進(jìn)傳染病傳播的其他人為因素還包括對(duì)野味需求的增加、吸毒成癮（包括靜脈注射）和大量的城市賣淫行為。

即使假設(shè)1918—1919年“僅”有2 500萬(wàn)人死亡，按比例，我們也可以看到全球死亡數(shù)超過(guò)8 000萬(wàn)～1億；而如果1918—1919年的死亡人數(shù)以5 000萬(wàn)計(jì)，死亡總?cè)藬?shù)按比例將升至1.5億至2億人。如果死亡率略高于5%（這是有文獻(xiàn)記載的美國(guó)在1918—1919年的平均死亡率），那么至少會(huì)有15億至20億人感染該病毒，這顯然超出了衛(wèi)生服務(wù)部門有效應(yīng)對(duì)此類大規(guī)模突發(fā)疾病的能力。另一方面，也有一些積極因素，如普遍良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，更好的醫(yī)院護(hù)理，以及前所未有的更完備的病毒學(xué)知識(shí)。但即便如此，普遍發(fā)病的情況和成倍增加的死亡率仍將是大多數(shù)國(guó)家?guī)状硕嘉丛靡姷奶魬?zhàn)。

資料來(lái)源 THE MIT PRESS READER