某市醫(yī)保統(tǒng)籌補(bǔ)償對(duì)癌癥患者門診保障效果的研究

李湘君 唐力 卞琦娟 王中華

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京，210023；2南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，211166

惡性腫瘤(癌癥)死亡率高、治愈難度大、治療費(fèi)用高，再加上發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，已成為我國(guó)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1-3]。癌癥是導(dǎo)致我國(guó)居民預(yù)期壽命損失的首要疾病[4]，其中肺癌、胃癌、肝癌、食道癌和乳腺癌是發(fā)病率和死亡率較高的5種[5]。癌癥患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加重，為此，大部分地區(qū)建立了不同的醫(yī)保統(tǒng)籌制度。相關(guān)研究主要分析了醫(yī)保統(tǒng)籌補(bǔ)償對(duì)癌癥患者住院費(fèi)用的影響[6-7]，而門診治療具有費(fèi)用低、占用衛(wèi)生資源少的特點(diǎn)，在癌癥的篩查、常規(guī)治療和術(shù)后治療等方面同樣起到重要作用，但針對(duì)癌癥患者門診費(fèi)用的研究相對(duì)較少。本研究以某市為例，選擇發(fā)病率較高的5種惡性腫瘤疾病，分析當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)保統(tǒng)籌支付制度對(duì)癌癥患者門診費(fèi)用的影響，對(duì)改變當(dāng)前制度重住院補(bǔ)償輕門診補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題，提高門診保障水平，完善門診保障機(jī)制提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 政策背景

某市2017年城鎮(zhèn)地區(qū)的基本醫(yī)療保障制度分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)，兩者分別實(shí)行不同的門診補(bǔ)償制度。

職工醫(yī)保門診補(bǔ)償分為門診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱“門統(tǒng)”)、門診慢性病(以下簡(jiǎn)稱“門慢”)和門診特殊病(以下簡(jiǎn)稱“門特”)3種。門統(tǒng)指患者在自己認(rèn)可的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂服務(wù)協(xié)議后就診，在個(gè)人賬戶用完后方可使用，年最高額度為在職人員5000元，退休人員6000元，制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為30%和15%。門慢是針對(duì)12種慢病(包括惡性腫瘤)，患者選擇指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不能是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)認(rèn)定并登記后，可以享受在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。70歲以下人員自付滿800元，基金支付70%，年最高支付限額為3500元；70歲以上個(gè)人自付滿600元，基金支付80%，年最高支付限額為4000元。門特補(bǔ)償是在上述門診補(bǔ)償基礎(chǔ)上，患者如果需要在門診進(jìn)行惡性腫瘤化療和放療等指定特殊治療，經(jīng)認(rèn)定地醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定并到醫(yī)保中心登記后，針對(duì)惡性腫瘤化療、放療等特殊治療費(fèi)用，個(gè)人不再支付統(tǒng)籌基金起付費(fèi)，且統(tǒng)籌段的個(gè)人自付比例統(tǒng)一按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(根據(jù)費(fèi)用區(qū)間采用不同補(bǔ)償比例，醫(yī)保范圍內(nèi)補(bǔ)償比例最低為90%)。

居民醫(yī)保門診支付方式分為門診普通(以下簡(jiǎn)稱“門普”)和門特2種。其中門診普通患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)報(bào)銷50%，限額1000元。居民醫(yī)保門特政策和職工醫(yī)保相同。

1.2 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于某市醫(yī)保中心信息系統(tǒng)，調(diào)取2017年該市主要診斷為肺癌、胃癌、肝癌、食道癌或乳腺癌患者的門診醫(yī)療費(fèi)用信息，為了避免對(duì)分析產(chǎn)生混雜影響，刪去同時(shí)患有其他疾病的惡性腫瘤患者，最后用于本研究分析的數(shù)據(jù)中肺癌20834人次、肝癌40181人次、胃癌13366人次、食道癌4350人次、乳腺癌26156人次。提取數(shù)據(jù)中包括社會(huì)人口學(xué)因素、醫(yī)保類型、醫(yī)保門診補(bǔ)償情況等信息。

1.3 研究方法

研究不同癌癥患者每次門診治療的總費(fèi)用、自付費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用，計(jì)算醫(yī)保的實(shí)際補(bǔ)償比例和年門診治療的頻率，考察癌癥患者門診治療時(shí)選擇的醫(yī)保統(tǒng)籌支付方式，并對(duì)比不同醫(yī)保統(tǒng)籌支付制度下門診補(bǔ)償情況。所有費(fèi)用指標(biāo)均使用醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)中的“個(gè)人編號(hào)”按年度計(jì)算產(chǎn)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布資料的平均水平用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用人次數(shù)或百分比表示。使用多因素的logistic回歸分析社會(huì)人口因素和醫(yī)保因素對(duì)癌癥患者門診費(fèi)用的影響。

2 結(jié)果

2.1 癌癥患者分布情況

5種癌癥患者門診治療的百分比分布情況如表1所示。職工醫(yī)保的樣本量明顯高于居民醫(yī)保，合計(jì)占94.65%；年齡分布表明，除食道癌外其他4種癌癥疾病門診患者中51-64歲年齡段的占比最高，食道癌門診患者樣本中65歲及以上年齡段占比最高(50.04%)，乳腺癌門診患者中50歲及以下年齡段占比(36.68%)明顯高于其他4種癌癥；性別因素中，乳腺癌的女性樣本占比明顯高于男性，其余4種癌癥男性占比則明顯高于女性；低收入指民政部門認(rèn)定的低收入人群，樣本中低收入樣本占比較低，合計(jì)占1.68%；職業(yè)類別根據(jù)醫(yī)保信息平臺(tái)信息進(jìn)行劃分，刪去少量無(wú)法識(shí)別職業(yè)類別的樣本(占0.57%)，最終將職業(yè)類別劃分為3種類型，其中企事業(yè)單位職工樣本最多(85.89%)。

表1 5種癌癥患者的樣本分布情況(%)

2.2 癌癥患者的門診費(fèi)用

表2為5種癌癥患者門診治療及費(fèi)用使用情況。人次數(shù)和人次占比情況表明，乳腺癌人次占比最高，其次是肺癌，食道癌和肝癌占比明顯低于其他3種癌癥患者，這與5種癌癥的患病率存在一定關(guān)系。門診費(fèi)用方面，肝癌患者的門診總費(fèi)用中位數(shù)最高，胃癌和乳腺癌患者的門診總費(fèi)用中位數(shù)最低。5種癌癥患者的門診自付費(fèi)用和總費(fèi)用在排序上具有類似特征，但門診補(bǔ)償費(fèi)用的中位數(shù)沒(méi)有明顯差異。5種癌癥患者門診補(bǔ)償比例存在一定的差異性，胃癌的補(bǔ)償比例最高，中位數(shù)達(dá)到82.12%，肝癌補(bǔ)償比例最低，為70.00%。值得注意的是5種癌癥門診補(bǔ)償比例均超過(guò)70%，補(bǔ)償后癌癥患者只需承擔(dān)較少的自付費(fèi)用。另外，5種癌癥中肝癌的總費(fèi)用最高，但補(bǔ)償比例最低，因此導(dǎo)致肝癌患者的自付費(fèi)用高于其他4種疾病。

表2 5種癌癥患者門診費(fèi)用及醫(yī)保補(bǔ)償情況

為了進(jìn)一步分析門診補(bǔ)償比例對(duì)個(gè)人帶來(lái)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，表2還列出了5種癌癥患者的每年每人門診費(fèi)用。整體來(lái)看，5種癌癥年人費(fèi)用的分布與人次費(fèi)用分布存在一定的差異。與人次費(fèi)用不同的是，乳腺癌患者年總費(fèi)用、自付費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用均處于第一位?？傎M(fèi)用來(lái)看，乳腺癌最高，后面依次是肺癌、胃癌、肝癌和食道癌。對(duì)比自付費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用可以看出，由于補(bǔ)償費(fèi)用不同導(dǎo)致自付費(fèi)用排序與總費(fèi)用存在一定的差異性，其中胃癌的自付費(fèi)用最低。5種癌癥患者年門診治療次數(shù)的中位數(shù)表明，乳腺癌患者就診次數(shù)最多，中位數(shù)達(dá)到4次/年，肺癌為3次/年，肝癌、胃癌和食道癌的年就診次數(shù)中位數(shù)相同，均為2次/年。綜合對(duì)比人次總費(fèi)用和年人總費(fèi)用可以發(fā)現(xiàn)，除了胃癌外，其他4種人次總費(fèi)用高的癌癥年門診次數(shù)相對(duì)較少，人次總費(fèi)用較低的癌癥年門診次數(shù)相對(duì)較多。

2.3 不同門診統(tǒng)籌支付制度下癌癥門診患者補(bǔ)償情況

表3和表4分別列出了不同門診統(tǒng)籌支付制度費(fèi)用使用情況的中位數(shù)和合計(jì)費(fèi)用，其中門特補(bǔ)償人次較少，因此不做按病種統(tǒng)計(jì)。

表4 不同門診統(tǒng)籌支付制度的費(fèi)用合計(jì)情況

對(duì)比表3中按病種區(qū)分的不同門診統(tǒng)籌支付制的人次費(fèi)用使用情況。癌癥患者門診統(tǒng)籌支付人次數(shù)存在較大差異，5種癌癥就診人次數(shù)均表現(xiàn)為門統(tǒng)>門普>門慢>門特。其中門統(tǒng)大于門普主要原因在于職工醫(yī)保參保人群大于居民醫(yī)保，而門慢和門特這2種門診統(tǒng)籌支付制度存在補(bǔ)償范圍的限定，以及需要患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定并登記，這兩方面的因素均對(duì)兩種補(bǔ)償手段的使用頻次存在一定程度的影響。不同癌癥患者在補(bǔ)償比例上存在不同程度的差異，除門特(樣本數(shù)較少)外，其他3種門診支付制度中胃癌患者的補(bǔ)償比例均最高，門普補(bǔ)償比例最低的是乳腺癌，門統(tǒng)和門慢補(bǔ)償比例最低的均為肝癌。

表3 不同門診統(tǒng)籌支付制度下補(bǔ)償情況

表4中合計(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，總費(fèi)用、自付費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用排序均為門診統(tǒng)籌最多、后面依次為門特>門慢>門普。門診治療人次數(shù)中選擇門統(tǒng)的人次數(shù)最多，后面依次為門普、門慢、門特。補(bǔ)償人次數(shù)占比僅為0.09%的門特補(bǔ)償，補(bǔ)償費(fèi)用占比卻占到了整個(gè)補(bǔ)償費(fèi)用的17.88%。

2.4 癌癥患者門診費(fèi)用及補(bǔ)償比例的多因素回歸分析

為分析不同因素對(duì)癌癥患者人次門診費(fèi)用和人次補(bǔ)償比例的影響，以人次門診總費(fèi)用和補(bǔ)償比例作為因變量，醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付類型、患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、患病類型作為自變量進(jìn)行多因素的回歸分析。由于門特補(bǔ)償?shù)臉颖玖肯鄬?duì)較少，數(shù)據(jù)值也較大，為了提高統(tǒng)計(jì)的有效性，在回歸前刪去門特治療的樣本。門診總費(fèi)用和補(bǔ)償比例都不具有正態(tài)分布特性，因此2個(gè)因變量均以中位數(shù)為分界點(diǎn)轉(zhuǎn)換為二值變量，大于等于中位數(shù)取值為1，小于中位數(shù)取值為0。Logistic回歸結(jié)果如表5所示。

表5 門診總費(fèi)用及補(bǔ)償比例的多因素回歸分析

總費(fèi)用的回歸結(jié)果表明，同門普相比門慢支付類型對(duì)總費(fèi)用具有很強(qiáng)的正向促進(jìn)作用，其優(yōu)勢(shì)比達(dá)到39.291。門統(tǒng)系數(shù)小于1，說(shuō)明相對(duì)于門普而言，門統(tǒng)支付方式對(duì)患者門診總費(fèi)用具有負(fù)向促進(jìn)作用。與50歲及以下年齡段患者相比，年齡大于等于65歲的癌癥患者傾向于具有更高的門診總費(fèi)用概率(OR=1.634)，51-64歲年齡段患者則傾向于更低的門診總費(fèi)用概率(OR=0.936)。與女性患者相比，男性患者傾向于更低的門診總費(fèi)用概率(OR=0.921)。相對(duì)于企事業(yè)單位人員，務(wù)農(nóng)人群傾向于更低的門診總費(fèi)用概率(OR=0.570)。是否低收入和自我經(jīng)營(yíng)職業(yè)類型對(duì)門診總費(fèi)用影響不具有顯著性。疾病類型因素中，同肺癌患者相比，胃癌、食道癌和乳腺癌患者傾向于更低的門診總費(fèi)用概率。

需要指出的是，在對(duì)補(bǔ)償比例做logistic回歸時(shí)，提示回歸非凹性(Notconcave)，通過(guò)逐一變量回歸剔除收入和職業(yè)2個(gè)變量。補(bǔ)償比例回歸結(jié)果顯示，門統(tǒng)和門慢的幾率比均大于1，說(shuō)明同門普相比，門統(tǒng)和門慢傾向于更高的補(bǔ)償比例概率。年齡因素中，隨著年齡增長(zhǎng)則傾向于更高的補(bǔ)償比例(OR=1.633,OR=1.905)，性別對(duì)補(bǔ)償比例沒(méi)有顯著影響。疾病類別因素中，胃癌和乳腺癌機(jī)率比大于1，說(shuō)明同肺癌相比，這2種癌癥傾向于更高的補(bǔ)償率；肝癌和食道癌的機(jī)率比小于1，說(shuō)明同肺癌相比，這2種癌癥傾向于更低的補(bǔ)償比例，其中肝癌的系數(shù)最小，僅為0.629。

3 討論

癌癥作為疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的一種慢性疾病，相關(guān)研究主要關(guān)注的是癌癥患者的住院費(fèi)用[8]，但是癌癥患者在不具備住院條件的情況下需要通過(guò)門診維持常規(guī)治療。因此，醫(yī)保門診補(bǔ)償制度對(duì)癌癥患者同樣具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)多種門診統(tǒng)籌支付方式相結(jié)合顯著降低了癌癥患者的門診自付費(fèi)用，但不同門診統(tǒng)籌方式的補(bǔ)償比例和使用頻率存在顯著差異。

3.1 癌癥患者門診補(bǔ)償后疾病負(fù)擔(dān)較低

已有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)保門診補(bǔ)償存在補(bǔ)償比例低，補(bǔ)償后門診自付支出較高的問(wèn)題[9]。與已有研究不同的是某市癌癥患者門診補(bǔ)償比例中位數(shù)接近該市門診政策補(bǔ)償比例，整體門診補(bǔ)償比例較高，補(bǔ)償后癌癥患者自付費(fèi)用較少。

3.2 門特基金的橫向公平性有待提高

本研究癌癥門特費(fèi)用公正指數(shù)(受益人數(shù)占比/基金支出占比)僅為0.05，遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)值1.0[10]，同樣低于已有文獻(xiàn)中指出的癌癥門診特病費(fèi)用憑證指數(shù)為0.6的數(shù)值[11]。說(shuō)明該市的門特基金橫向公平性較差。雖然癌癥放化療治療費(fèi)用較高，但醫(yī)保制度設(shè)計(jì)必須同時(shí)考慮基金公平性和可持續(xù)發(fā)展性。

3.3 不同門診統(tǒng)籌政策需要進(jìn)一步協(xié)調(diào)

Logistic回歸結(jié)果表明該市的幾種門診統(tǒng)籌政策(除門特外)對(duì)癌癥患者的門診總費(fèi)用和補(bǔ)償比例均存在顯著影響，這種情況與醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的起付線、封頂線、補(bǔ)償比例存在一定的關(guān)系[12]。社會(huì)人口學(xué)因素中，年齡結(jié)構(gòu)中65歲及以上患者的總費(fèi)用和補(bǔ)償比例均傾向于高值的概率，說(shuō)明該市醫(yī)保制度設(shè)計(jì)更好地保障了高齡段患者。性別僅對(duì)總費(fèi)用存在顯著影響，是否低收入在總費(fèi)用上沒(méi)有顯著差異，不同職業(yè)患者對(duì)總費(fèi)用的影響具有顯著性，疾病種類對(duì)總費(fèi)用和補(bǔ)償比例均有顯著影響。這一結(jié)果說(shuō)該市醫(yī)保政策一定程度上促進(jìn)了高齡患者保障的公平性。但在后續(xù)的政策調(diào)整中還應(yīng)重點(diǎn)從職業(yè)類別和疾病種類的角度優(yōu)化醫(yī)保門診補(bǔ)償制度，進(jìn)一步提高不同人群的保障公平性和衛(wèi)生服務(wù)利用公平性。

4 結(jié)論

某市醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度有效降低了不同癌癥患者的門診負(fù)擔(dān)，但在基金公平性、不同職業(yè)和疾病的保障公平性方面還有待提高。建議通過(guò)改革醫(yī)保支付方式平衡優(yōu)化醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付制度，結(jié)合人群特征和疾病特點(diǎn)對(duì)醫(yī)保門診補(bǔ)償政策進(jìn)行深度的精準(zhǔn)化改革，提高醫(yī)保門診補(bǔ)償?shù)墓叫?，促進(jìn)人群健康和衛(wèi)生服務(wù)利用公平性。

本研究的不足之處在于社會(huì)人口學(xué)特征相對(duì)較少，導(dǎo)致對(duì)相關(guān)因素的分析不夠全面。另外缺少癌癥患者病程信息，無(wú)法區(qū)分不同病程癌癥患者門診治療費(fèi)用的差異。