老年非瓣膜性心房顫動的危險因素研究

孫堯，谷玉，韓劉君，孫紅，張鈺英

心房顫動（房顫，AF）是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性心律失常，具有很高的發(fā)病率和復發(fā)率，是臨床上老年人最為常見的心律失常之一。房顫有多種分類方法，根據(jù)房顫病因，心房顫動可分為瓣膜性房顫、非瓣膜性房顫和孤立性房顫。從流行病學角度看，有器質性心臟病的老年人更易發(fā)生房顫。近年來，隨著人們生活水平不斷提高以及科技進步，醫(yī)療水平的不斷提升，心血管疾病的發(fā)病率越來越高，但心血管疾病患者的生存率也逐漸提高，從而導致非瓣膜性房顫的發(fā)病率上升。目前，關于房顫的研究主要集中在治療方面，尤其是抗凝治療，得到眾多專家學者的關注。關于房顫的危險因素方面的研究資料較少，老年人非瓣膜性房顫的危險因素研究更是少見。中國已進入老齡化社會，非瓣膜性房顫的病因較為復雜，本研究旨在探討老年人非瓣膜性心房顫動的危險因素，以期能夠為以后臨床上采取有針對性的老年人房顫管理策略提供理論參考依據(jù)，從而降低老年人房顫的發(fā)病率和復發(fā)率，對提高老年房顫患者的生活質量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年10月至2019年4月于華北理工大學附屬醫(yī)院老年病科和心內科住院的非瓣膜性房顫患者173例為房顫組，將房顫組按房顫類型分為陣發(fā)性房顫亞組、非陣發(fā)性房顫亞組（持續(xù)性/永久性房顫）。同期入院的竇性心律者174例為對照組。納入標準：①年齡≥60歲；②確診為非瓣膜性房顫的患者，房顫的診斷符合2010年歐洲心臟病學會（ESC）房顫指南，非瓣膜性房顫的診斷符合2014 AHA/ACC /HRS房顫患者管理指南標準。排除標準：①1個月內有感染，嚴重肝腎功能不全者；②3個月內發(fā)生急性心肌梗死、急性腦卒中，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病，風濕免疫結締組織疾病，甲狀腺功能亢進癥者；③3個月內有嚴重外傷、手術、輸血史，先天性心臟病，風濕性心臟瓣膜病、人工瓣膜置換或修補術的患者；④病例資料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標 收集所有患者臨床資料，包括患者性別、年齡、身高、體重、體質指數(shù)（BMI）、吸煙及飲酒史，高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全病史，房顫的持續(xù)時間、房顫類型等。

1.2.2 實驗室指標 所有患者入院第2 d清晨空腹抽取肘靜脈血，由本院檢驗科?？漆t(yī)生對送檢的全血標本進行分類，采用全自動血細胞分析儀對標本進行檢測。檢測項目包括血常規(guī)，血脂水平如總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（apoA）、載脂蛋白B（apoB），腎功能如血肌酐（Cre）、血尿酸（UA），凝血系列（D-二聚體），血同型半胱氨酸（HCY）等。

1.2.3 臨床檢查指標 入院后，分別由專科醫(yī)生對患者測量心電圖，24 h動態(tài)心電圖，心臟彩色多普勒超聲，頸部血管及雙下肢血管超聲，胸片/胸部CT，顱腦CT/核磁等。

心電圖：為患者住院后1 h內由一名以上中級職稱醫(yī)師操作完成。24 h動態(tài)心電圖：采用美國 Mamarquette MARS 3000 動態(tài)心電圖檢查儀。心臟彩超：應用美國惠普HpSONOS 5500型號彩色超聲多普勒心動圖儀?；颊呷∽髠扰P位，測量左心房內徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度等，以上測量值都是連續(xù)3個心動周期的測量均值。頸動脈、雙下肢動脈超聲（血管斑塊及狹窄情況）：采用美國惠普 HpSONOS 512彩色超聲多普勒心動圖檢查儀。頭顱、胸部CT：采用美國256層CT。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0軟件建立臨床數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸法分析判斷老年人非瓣膜性房顫的危險因素，同時計算比值比（OR值）和95%可信區(qū)間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 房顫組與對照組臨床資料比較 房顫組與對照組在性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病方面相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；房顫組與對照組在飲酒史、心功能不全、BMI、LAD、室間隔厚度、LVEF、TG、TC、LDL-C、HDL-C、apoB、UA、Cre、HCY、D-二聚體、白細胞、紅細胞方面相比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表1。Logisitic回歸分析顯示：心功能不全、LAD增加、高TC、高HCY是老年人非瓣膜性房顫發(fā)生的獨立危險因素（OR＞1），高TG、高apoB是老年人非瓣膜性房顫發(fā)生的保護因素（OR＜1）（表2）。

2.2 陣發(fā)性房顫亞組與非陣發(fā)性房顫亞組臨床資料比較 陣發(fā)性房顫亞組與非陣發(fā)性房顫亞組在LAD、IVSD、LVEF、TC、apoA、尿酸、心功能不全方面相比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表3。Logisitic回歸分析顯示：心功能不全、LAD增加是老年人非瓣膜性房顫呈持續(xù)性發(fā)展的危險因素（OR＞1）（表4）。

表1 房顫組與對照組臨床資料比較

表2 房顫組與對照組多因素Logisitic回歸分析結果

表3 兩房顫亞組臨床資料比較

表4 房顫亞組多因素Logisitic回歸分析結果

3 討論

隨著中國進入老齡化社會，老年人群健康問題也逐漸突出。房顫是老年人常見的心律失常之一，非瓣膜性房顫占房顫發(fā)病率的絕大部分。房顫的發(fā)生與發(fā)展是多種復雜機制參與的結果，大量研究證實，高血壓、糖尿病、代謝綜合征、超重或肥胖、心血管疾病等是房顫發(fā)生的危險因素[1-4]。近年來隨著疾病檢測方法增多，其它常見危險因素也被發(fā)現(xiàn)在房顫的發(fā)生中起重要作用，并受到越來越多的學者關注，如：酗酒、基因變異、炎癥[5]、肥胖[5-7]、睡眠呼吸暫停綜合癥[8]、劇烈運動[9]、高尿酸血癥[10,11]、高同型半胱氨酸血癥[12]、氧化應激[13]等。

眾多研究資料顯示，年齡是房顫發(fā)生的獨立危險因素，隨著年齡的增加，房顫的發(fā)病率呈上升趨勢。Framingham研究顯示，50～59歲人群中房顫發(fā)病率為0.5%，60～69歲為1.8%，70～79歲為4.8%，80～89歲為 8.8%，60歲以后心房顫動的發(fā)生率顯著增加，平均每10年發(fā)病率增加1倍[14]。根據(jù)EHRA（歐洲心律協(xié)會）發(fā)表的一項研究，60歲以下人群的心房顫動患病率約為1%，75至84歲人群的患病率已上升至12%，80歲后可超過1/3[15]。與上述研究結果不同，本研究數(shù)據(jù)顯示，心房顫動組與對照組在年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。可能原因為，與本研究所收集的患者均為老年人，整體年齡平均值處于較高水平，未與年輕房顫患者進行比較，且排除了瓣膜病性房顫這一房顫常見病因有關，而且均為來自同一醫(yī)院的住院患者，具有一定的選擇偏倚。目前大量非瓣膜性心房顫動的流行病學資料在中國仍缺少，其可比性較低。

有關房顫的發(fā)生與血脂水平的關系，F(xiàn)aye等的研究顯示[16]，LDL-C、TC水平較高與房顫發(fā)生率較低相關，而HDL-C、TG水平則與房顫發(fā)生率無獨立關系。國內的研究資料表明，HDL-C、LDL-C水平與陣發(fā)性房顫負相關，LDL-C水平與慢性房顫呈負相關，HDL-C及LDL-C水平降低可能是心房顫動的誘發(fā)因素之一，并參與房顫發(fā)生、發(fā)展過程[17,18]。還有研究[19]顯示，TG、LDL水平升高是房顫的保護因素。本研究結果顯示，老年人非瓣膜性房顫患者的TC水平高于竇性心律者，與Faye等的結果不一致，可能與本研究選擇的均為老年非瓣膜性房顫患者有關。老年人代謝緩慢，整體血脂水平可能會高于年輕人。apoB存在于LDL的表面，細胞主要通過識別apoB來識別及攝取LDL，apoB長期處于低水平可導致LDL減低。本研究中房顫組患者TG、apoB水平低于竇性心律者，TG與apoB水平升高可能會降低老年人非瓣膜性房顫的發(fā)生率，與上述研究結果一致。

弗萊明漢研究顯示，心衰患者心房顫動的年發(fā)生率為54%，房顫患者中心功能不全的年發(fā)生率為33%， 心衰與房顫二者可能存在相互作用[20]。左房內徑（LAD）增加通過心臟重構影響房顫的發(fā)生及發(fā)展，它已被學術界公認為房顫的獨立危險因素。本研究顯示心功能不全、LAD增加是老年人非瓣膜性房顫發(fā)生及發(fā)展的獨立危險因素，可導致老年人非瓣膜性房顫持續(xù)時間延長，與上述研究結果一致。

HCY水平升高是心血管死亡率和全因死亡率的獨立危險因素，這種作用在老年人中更為突出[21]，它主要通過介導炎癥和氧化應激等機制來促進心房顫動的發(fā)生和發(fā)展[22]，本研究結果與此一致。

綜上所述，本研究顯示心功能不全、左房內徑增加、血脂代謝紊亂、同型半胱氨酸水平升高在一定程度上影響了老年人非瓣膜性房顫發(fā)生及發(fā)展，控制危險因素是降低房顫發(fā)生率及復發(fā)率的有效手段，我們可以通過改善心功能、早期抑制心臟重構、適度控制血脂及同型半胱氨酸水平，降低老年人非瓣膜性房顫的發(fā)生率和復發(fā)率，延緩疾病的進展，改善患者的預后。