碎裂QRS波對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者血管病變程度及MACE的評(píng)估

陸池，盧志豪，石玉伍，宣皓辰，王超凡，陳軍紅，徐通達(dá)，李東野

心血管疾病是一種困擾全球健康問(wèn)題的疾病，由于其不斷上升的發(fā)病率以及居高不下的死亡率，不斷的加重社會(huì)負(fù)擔(dān)[1,2]。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）被認(rèn)為是常見(jiàn)的、且最危重的心血管疾病，常引起嚴(yán)重的主要不良心血管事件（MACE），需要及時(shí)進(jìn)行再灌注治療[3]。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，未來(lái)幾十年，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊叩姆N族代表性將發(fā)生重大變化，導(dǎo)致白種人減少，亞洲人和非裔美國(guó)人等其他種族增多[4]。這使得我國(guó)將面臨更多來(lái)自冠心病，尤其是STEMI的挑戰(zhàn)。心血管事件高危人群的識(shí)別是一級(jí)預(yù)防工作的主要重點(diǎn)。這包括生活方式的改變和藥物干預(yù)，已經(jīng)證明，這些措施可以改善高危人群的預(yù)期壽命[5]。包括Gensini評(píng)分、SYNTAX評(píng)分（SS）和SYNTAX評(píng)分Ⅱ（SS Ⅱ）在內(nèi)的多個(gè)評(píng)分系統(tǒng)被設(shè)計(jì)用于量化冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）的血管狹窄程度[6]。我們基于病變的位置、復(fù)雜性、數(shù)目和功能去評(píng)估冠狀動(dòng)脈（冠脈）血管的特征和計(jì)算SS[7]。SS被用來(lái)定義冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜性，并幫助術(shù)者選擇最適宜的治療方法，但這只涉及解剖學(xué)定義上血管的復(fù)雜性，而無(wú)法評(píng)價(jià)患者的預(yù)后情況。Farooq等在SS基礎(chǔ)上衍變出SS Ⅱ以預(yù)測(cè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后復(fù)雜病變患者的死亡率[8]。SS Ⅱ包含6個(gè)臨床變量，即年齡、性別、肌酐清除率、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和2個(gè)解剖變量[解剖SS和無(wú)保護(hù)左主冠狀動(dòng)脈（LMCA）疾病]。

心電圖作為無(wú)創(chuàng)檢查方法，由于其使用方便、價(jià)格低廉、沒(méi)有痛苦等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為STEMI患者確診的最常用方法。一些眾所周知的心肌缺血標(biāo)志物諸如病理性Q波、ST-T段改變等在診斷STEMI患者中起到重要作用，卻很少有關(guān)于其預(yù)后價(jià)值的研究。Das MK于2006年提出了碎裂QRS波（fQRS）的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，即冠心病心肌梗死患者，在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（0.15～100 HZ）中新出現(xiàn)或已經(jīng)存在不同形態(tài)的QRS波三相波（RSR’型、R波/S波切跡）或多相波，并排除完全性或不完全性束支阻滯，時(shí)限＜120 ms。fQRS可出現(xiàn)在單支冠脈供血區(qū)相鄰2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)，也可見(jiàn)于多支冠脈供血區(qū)相鄰2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)。2008年Das再次對(duì)其概念進(jìn)行拓展：相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R波或S波出現(xiàn)＞2個(gè)R’，或R波/S波有≥2個(gè)切跡；或室早的R波上有2個(gè)切跡，且切跡之間距離＞40 ms[9]。FQRS被認(rèn)為是心肌梗死（MI）患者由于心肌瘢痕或纖維化引起的心室非均勻性心肌去極化。其背后的機(jī)制還不完全清楚。心肌壞死或瘢痕形成引起的傳導(dǎo)異?；蚬Ｋ乐車鷤鲗?dǎo)阻滯是公認(rèn)的假設(shè)，相關(guān)研究表明fQRS是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程[9-12]。全身炎癥在傳導(dǎo)障礙中起著重要作用[13]。心臟傳導(dǎo)障礙的原因似乎與心肌炎癥、局灶性纖維化有關(guān)，在沒(méi)有心血管疾病但患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（一種炎癥性疾?。┑幕颊咧?，fQRS甚至升高，其中推測(cè)炎癥過(guò)程可能在心電圖上產(chǎn)生碎片起著關(guān)鍵作用[13]。fQRS被認(rèn)為是包括STEMI在內(nèi)的各種心血管疾病發(fā)病率和死亡率的一個(gè)新的標(biāo)志。先前的研究表明，12導(dǎo)聯(lián)心電圖中fQRS的存在是心肌梗死和左室壁瘤的心電圖標(biāo)志[11,14]。此外，fQRS被發(fā)現(xiàn)是全因死亡率和不良心律失常事件的預(yù)測(cè)因子，心肌梗死患者在急性期（前48 h）或之后（2個(gè)月）心電圖上記錄的fQRS是長(zhǎng)期死亡率的重要預(yù)測(cè)因素[15-18]，然而這些研究未能提供一項(xiàng)針對(duì)死亡率相關(guān)混雜因素（如年齡、性別或左室射血分?jǐn)?shù)）進(jìn)行調(diào)整的分析。碎裂QRS波與STEMI患者早期心室結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)[19]，從而導(dǎo)致心室重塑的產(chǎn)生。

雖然冠脈復(fù)雜度、死亡率與fQRS之間的關(guān)系先前已被研究[5]，但SS Ⅱ以及MACE和fQRS之間的關(guān)系尚未在STEMI患者中得到研究，我們這篇文章的主要目的是評(píng)估fQRS對(duì)急性STEMI患者血管病變程度及MACE之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究人群及分組 本研究前瞻性分析2018年1月1日至2019年6月30日于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室接受CAG（冠脈造影）的STEMI患者。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的共識(shí)文件，我們將STEMI定義為包含以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的患者：①心電圖呈動(dòng)態(tài)改變，在兩個(gè)相鄰的心電圖導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高1 mm，②持續(xù)30 min及以上的且未緩解的特征性胸痛或（和）血清中心臟生物標(biāo)記物升高。我們納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，②所有患者入院后均行CAG檢查，③入院24 h內(nèi)至少1次心電圖，入院48 h至少1張心電圖。最后，我們納入了194例STEMI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非STEMI的最終診斷；②癥狀出現(xiàn)后遲發(fā)的碎裂波（＞48 h）；③入院時(shí)即出現(xiàn)心源性休克、入院24 h內(nèi)死亡患者；④既往心肌梗死病史（＜6個(gè)月）、重大原發(fā)性瓣膜病；⑤束支傳導(dǎo)阻滯（QRS＞120 ms）；⑥永久性起搏器植入患者、嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐg(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率＜30 ml/min）、慢性肝病、惡性腫瘤、近期手術(shù)或創(chuàng)傷（＜1個(gè)月）和拒絕參與研究患者。

1.2 研究指標(biāo) 在入院時(shí)記錄所有患者的18導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)心電圖，并由兩名不了解研究設(shè)計(jì)以及臨床和血管造影數(shù)據(jù)的相互獨(dú)立的心內(nèi)科或心電圖室臨床醫(yī)生分析是否診斷為STEMI以及是否存在fQRS。如有分歧，則最終診斷要通過(guò)雙方同意來(lái)完成。入院后48 h內(nèi)出現(xiàn)梗死區(qū)fQRS的患者被納入fQRS（+）組。在入院48 h后仍未出現(xiàn)fQRS的患者也被納入“無(wú)fQRS”組。除此之外，入院后在冠脈造影之前從研究中所有患者中獲取靜脈血。入院72 h內(nèi)，每天測(cè)定CK-MB并記錄最大值。使用標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行其他生物化學(xué)測(cè)量。

1.3 CAG及再灌注治療 所有患者經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路行冠脈造影。使用Seldinger法和多功能造影導(dǎo)管。患者的血管造影數(shù)據(jù)根據(jù)導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室記錄進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)心肌梗死溶栓（TIMI）分級(jí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）血流進(jìn)行分級(jí)?；颊咴诮邮茉俟嘧⒅委熐敖邮?00 mg乙酰水楊酸和300 mg負(fù)荷量的氯吡格雷或180 mg替格瑞洛及70～100 IU/kg靜脈注射普通肝素。任何一條直徑縮小50%或更大的主要冠脈都被定義為顯著狹窄。如果有≥2條主要心外膜冠脈超過(guò)50%該血管直徑狹窄，則定義為多支病變。在主要心外膜冠脈的視覺(jué)評(píng)估中，TIMI-Ⅲ血流的恢復(fù)和小于30%的殘余狹窄被定義為完全血管重建。在再灌注治療前根據(jù)冠脈造影圖像使用在線計(jì)算器（www.SYNTAX score.com）計(jì)算SS Ⅱ。由至少兩位經(jīng)驗(yàn)豐富并能熟練使用該網(wǎng)站的介入性心臟病專家進(jìn)行評(píng)估并計(jì)算SS Ⅱ。

1.4 研究終點(diǎn)及出院隨訪 主要終點(diǎn)定義為院內(nèi)心源性死亡率、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及致死性心律失常。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定被定義為即使有足夠的液體治療，仍出現(xiàn)非血管擴(kuò)張藥物引起的新發(fā)急性心力衰竭或心源性休克或低血壓（收縮壓≤95 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。致死性心律失常被認(rèn)為是室性心動(dòng)過(guò)速（VT）或室顫（VF）。通過(guò)隨訪（直接或通過(guò)電話）患者、患者家屬或他們的家庭醫(yī)生獲得出院后半年住院和隨訪數(shù)據(jù)。MACE為因任何原因?qū)е碌乃劳觯毙怨跔顒?dòng)脈綜合征（ACS）、充血性心力衰竭或室性心律失常再次發(fā)作或因其再次入院的復(fù)合事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 定性變量（二分類）用百分率表示，分類變量也通過(guò)似然比卡方（γ2）或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定量（連續(xù)性）變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較兩組間的參數(shù)值，不符合正態(tài)分布的定量變量使用非參數(shù)檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)，使用中位數(shù)表示。采用多從線性回歸分析確定SS Ⅱ評(píng)分、二分類Logistic回歸分析確定MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。當(dāng)雙側(cè)P值＜0.05時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有的統(tǒng)計(jì)分析都使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，版本22.0）。

2 結(jié)果

2.1 患者基線數(shù)據(jù) 研究人群共194例，分為fQRS（+）組和fQRS（-）組。兩組比較時(shí)，除年齡（P＜0.001）外，其他人口學(xué)特征均無(wú)差異：fQRS（+）組患者年齡明顯高于fQRS（-）組（表1）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 所有患者均接受了再灌注治療。fQRS（+）組與fQRS（-）組再灌注成功率（97.2% vs. 95%）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，選擇支架直徑與長(zhǎng)度、梗死相關(guān)動(dòng)脈也未顯示明顯差異。與非fQRS患者相比，fQRS（+）組三支血管疾病的發(fā)生率明顯增高。住院總死亡率為9.5%。兩組心肌壞死標(biāo)記物峰值差異明顯，fQRS（+）組的心肌酶標(biāo)記物峰值明顯高于fQRS（-）組。與fQRS（-）組相比，fQRS（+）組（32.6±10.4 vs. 18.94±7.33，P＜0.001）SS Ⅱ評(píng)分更高（表2）。

2.3 兩組患者院內(nèi)和隨訪不良心血管事件方面的比較 研究的主要終點(diǎn)在fQRS（+）組中被觀察到明顯更頻繁。fQRS（+）組心源性死亡高于fQRS陰性組（6.5% vs. 0，P=0.01）。fQRS（+）組仍有更多的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者（心力衰竭[35.5% vs. 7.6%，P＜0.001]，心源性休克[11.3% vs. 3%，P=0.047]，低血壓[21% vs. 8.3%，P=0.013]），住院期間fQRS（+）組患者相比于非fQRS（+）組更容易出現(xiàn)心律失常（24.2 vs. 8.4，P=0.003）。fQRS（+）組出院后半年隨訪MACE數(shù)高于fQRS（-）組（38.7% vs. 4.5%，P=0.001）（表3）。

表1 fQRS（+）和fQRS（-）組的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

2.4 針對(duì)SS Ⅱ評(píng)分進(jìn)行多重線性回歸分析結(jié)果 發(fā)現(xiàn)糖尿病史[斜率（B）：5.895，95%可信區(qū)間 （CI）：3.195～8.595，P＜0.001]、高血壓史（B：3.536，95%CI：1.215～5.858，P=0.031）、PCI史（B：-6.719，95%CI：-12.811～-0.627，P=0.003）、fQRS（B：13.660，95%CI：10.797～16.523，P＜0.001）均是SS Ⅱ評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（表4）。

2.5 對(duì)MACE進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果 發(fā)現(xiàn)年齡、性別、吸煙史、SS Ⅱ評(píng)分、fQRS、致死性心律失常、心力衰竭、休克、低血壓、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

2.6 半年隨訪MACE的可能預(yù)測(cè)因素 針對(duì)上述因素進(jìn)行二分類logistics回歸分析及ROC回歸曲線，以確定與MACE相關(guān)的因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別[比值比（OR）：0.028，95%CI：0.005～0.156，P＜0.001]、SS Ⅱ評(píng)分（OR：1.128，95%CI：1.035～1.229，P=0.006）、fQRS（OR：6.174，95%CI：1.083～35.195，P=0.040）、低血壓（OR：10.698，95%CI：1.666～68.684，P=0.012）、LVEF（OR：0.826，95%CI：0.720～1.063，P=0.032）均是MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（表6）。

3 討論

這項(xiàng)研究主要有以下幾個(gè)主要發(fā)現(xiàn)：①在STEMI患者中，SS Ⅱ評(píng)分、MACE的發(fā)生率在fQRS（+）組更高；②fQRS是SS Ⅱ評(píng)分、MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；fQRS、SS Ⅱ評(píng)分分別是MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；③住院期間STEMI患者并發(fā)癥（如心源性死亡、血流不穩(wěn)定性、室性心動(dòng)過(guò)速等）在fQRS（+）組更容易發(fā)生。據(jù)我們所知，該文獻(xiàn)首次探討了STEMI患者中fQRS與SS Ⅱ、MACE之間的相互關(guān)系。

表2 fQRS（+）和fQRS（-）組的實(shí)驗(yàn)室特征

表3 fQRS（+）和fQRS（-）組在院內(nèi)和隨訪不良心血管事件方面的比較

12導(dǎo)聯(lián)心電圖已成為鑒別診斷、確定治療方法和進(jìn)行急性冠狀動(dòng)脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn)之一[20]。 STEMI診斷中經(jīng)常使用ST抬高，Q波和各種復(fù)極異常。這些心電圖指標(biāo)在評(píng)估STEMI患者血管病變狹窄程度以及短期和長(zhǎng)期預(yù)后方面的價(jià)值是有爭(zhēng)議的。由于心臟肌膜ATP敏感性K通道和治療方法（PCI，溶栓）的差異，有時(shí)可能觀察不到ECG的某些改變（Q波，ST升高）[21,22]。在這些患者中，fQRS可能是心肌缺血或瘢痕的唯一心電圖標(biāo)記。fQRS常常由于心肌缺血或瘢痕形成而導(dǎo)致心室非均勻激活，或是存活的心肌小島散布在心肌缺血區(qū)域的纖維組織內(nèi)而導(dǎo)致的電活動(dòng)，從而在心電圖上表現(xiàn)出來(lái)[23-25]。在我們的研究中，fQRS的發(fā)生率約為31.96%，與既往的研究相符，大部分的研究表明起發(fā)生率在28%～54%之間[26,27]。既往研究表明fQRS與住院期間心臟不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。Uslu等的研究表明STEMI患者的fQRS與心室壁活動(dòng)度相關(guān)，且fQRS（+）組患者LVEF顯著下降，住院期間死亡率和長(zhǎng)期死亡率明顯高于陰性組[19]。Tanawat等[27]發(fā)現(xiàn)fQRS（+）組患者致死性心律失常的發(fā)生率更加明顯，確定了fQRS是STEMI患者威脅生命的心律失常事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。這可能是由于QRS碎片從解剖學(xué)和功能上導(dǎo)致折返回路和傳導(dǎo)障礙，改變?nèi)O化載體和QRS復(fù)雜形態(tài)，并與梗死周圍區(qū)域的心律失常有關(guān)。本篇研究發(fā)現(xiàn)心源性死亡率、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和致死性心律失常，在fQRS（+）組中被觀察到明顯更頻繁，相比于fQRS（-）組，fQRS（+）組心力衰竭（35.5% vs. 7.6%，P＜0.001），心源性休克（11.3% vs. 3%，P=0.047），低血壓（21% vs. 8.3%，P=0.013）的發(fā)生率更高。fQRS（+）組的平均EF值（46.13±5.58）也明顯低于fQRS（-）組（54.2±6.02）。fQRS的STEMI患者更易導(dǎo)致致死性心律失常（P=0.003）。

表4 SSⅡ的多重線性回歸分析

表5 半年隨訪MACE可能預(yù)測(cè)因素的單因素分析

表6 半年隨訪MACE的可能預(yù)測(cè)因素的多元分析

圖1 MACE的ROC曲線圖

STEMI的嚴(yán)重性及血管狹窄程度已通過(guò)各種評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了評(píng)估，包括Gensini評(píng)分，SS和SS Ⅱ[28]。 SS是一種解剖評(píng)分系統(tǒng)，而SS Ⅱ包括SS及其以外的臨床變量，例如GFR，年齡和COPD。在先前的研究中，高SS Ⅱ與不良心臟事件有關(guān)，與我們的研究結(jié)果相一致。Kurtul研究結(jié)果結(jié)果表明，fQRS是STEMI患者術(shù)后造影劑腎病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[29]。在另一項(xiàng)研究中，Bayramoglu等[30]報(bào)道了患有fQRS的糖尿病患者的左心功能不全。在本研究中，我們檢測(cè)到fQRS（+）患者的SS Ⅱ明顯高于fQRS（-）患者，這表明fQRS與STEMI的嚴(yán)重程度之間存在潛在的關(guān)系。此外，在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)糖尿病，高血壓，PCI史和fQRS的存在與高SS Ⅱ獨(dú)立相關(guān)。

近期研究表明，fQRS是心肌缺血患者M(jìn)ACE的預(yù)測(cè)指標(biāo)[27,31]。Stavileci等報(bào)道了在STEMI患者中fQRS與與不良預(yù)后的關(guān)系，同時(shí)有研究指出fQRS在癥狀發(fā)作后24～48 h內(nèi)形成并持續(xù)存在，并預(yù)測(cè)了心肌缺血患者的MACE[32,33]。這與我們的研究結(jié)果相符合。fQRS和MACE不僅在心肌梗死患者中表現(xiàn)出來(lái)，而且在植入了心臟復(fù)律除顫器的缺血性心肌病中也有表現(xiàn)[24]，但是他們的研究中并未證明fQRS是MACE的重要預(yù)測(cè)因子。在先前的研究中，高SS Ⅱ也被證實(shí)與MACE有關(guān)。我們的研究發(fā)現(xiàn)fQRS與MACE密切相關(guān)，高SS Ⅱ也與MACE緊密關(guān)聯(lián)，除此之外我們還發(fā)現(xiàn)這兩者均是是MACE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，fQRS是SS Ⅱ與MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，年齡、糖尿病等因素也與其息息相關(guān)。

4 局限性

我們的研究是一篇單中心設(shè)計(jì)，可能會(huì)導(dǎo)致重大偏倚。其次STEMI患者的樣本例數(shù)過(guò)少，有假陽(yáng)性或假陰性的可能。我們并未搜集出院前病人是否存在持續(xù)性的fQRS，可能增高了fQRS的預(yù)測(cè)值。我們的研究只涉及半年的隨訪MACE，對(duì)于遠(yuǎn)期的隨訪事件及全因死亡率未進(jìn)行進(jìn)一步研究。因此這篇研究結(jié)果仍需更多的實(shí)驗(yàn)去確定。