血脂異常對不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死患者臨床識別的價值研究

趙瑛，徐紅新，呂永楠，周易，易欣

急性冠脈綜合征（ACS）是冠狀動脈（冠脈）內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)血栓形成為基礎(chǔ)的一系列臨床癥狀的復(fù)雜綜合征，主要包括不穩(wěn)定心絞痛（UAP）和急性心肌梗死（AMI）[1-4]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑牟±砘A(chǔ)是動脈粥樣硬化，而血脂異常與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，與其密切相關(guān)的是總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低[5,6]。大量研究認為TC、LDL-C的水平是冠心病最具有意義的預(yù)報因子，TC升高是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的主要因素，LDL-C的升高又與冠心病的發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系[7,8]。研究報道美國每年有130萬的居民發(fā)生AMI，但有一半患者TC的水平并沒有顯著升高[9]；2006年研究發(fā)現(xiàn)AMI患者血清中TG和TC水平顯著低于穩(wěn)定型心絞痛和正常體檢者[10]。那么，在臨床常見的ACS患者中，血脂指標在AMI和UAP患者中是否也存在同樣的差異表達呢？這種血脂異常的特征是否能夠作為臨床識別UAP和AMI的手段之一呢？因此，本研究擬納入UAP和AMI患者，檢測所有患者血清中TG、TC、HDL-C、LDL-C和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）等的水平，ROC曲線分析觀察血脂指標聯(lián)合或單獨檢測對UAP和AMI患者臨床識別的敏感性和特異性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院于2016年1月至2018年12月的ACS住院患者，納入標準主要包括：①年齡＞18歲；②既往吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病病史等臨床資料均可獲??；③符合《2011年美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死治療指南》和我國《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》診斷標準的ACS患者。排除標準主要包括：①穩(wěn)定型心絞痛；②肝功能、腎功能衰竭；③嚴重感染；④合并有出凝血功能障礙、血栓性疾??；⑤惡性腫瘤等疾病。

1.2 臨床資料收集 記錄所有患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓史、糖尿病史等。按WHO吸煙調(diào)查標準規(guī)定，每天至少吸煙一支，連續(xù)吸煙一年以上，長期吸煙但戒煙短于半年者為吸煙陽性者。飲酒史為每周飲酒超過150 g。高血壓判斷標準為既往有明確高血壓病史和住院后兩次測量血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。糖尿病診斷標準根據(jù)WHO 1995年診斷標準，病史記載有糖尿病史，服用降糖藥而血糖正常者仍應(yīng)診斷為糖尿病。

1.3 血脂指標 所有患者空腹12 h取靜脈血，采用全自動生化儀進行血脂指標檢驗，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4 其他指標 收集患者空腹靜脈血，檢測指標主要包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖（Glu）、D-二聚體（D-D）、肌鈣蛋白（cTnI）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和纖維蛋白原定量（FIB）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料表示方法為例數(shù)（百分數(shù)），采用χ2檢驗；利用Shapiro-Wilk檢驗對計量資料進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用unpaired student t-test，不符合正態(tài)性分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用Mann-Whitney U檢驗；進行受試者工作特征曲線分析（ROC curve），計算曲線下面積，判斷血脂指標的檢驗效能。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 本研究中307例ACS患者，包括UAP組122例（n=122）、AMI組185例（n=185）。如表1所示，UAP組的男性患者91例（74.590%），平均年齡為（64.560±11.190）歲，吸煙者48例（39.344%），飲酒者25例（20.492%），高血壓84例（68.852%），糖尿病30例（24.590%）；AMI組的男性患者147例（79.459%），平均年齡為（63.350±12.380）歲，吸煙者81例（43.784%），飲酒者40例（21.622%），高血壓115例（62.162%），糖尿病49例（26.486%），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 UAP和AMI患者血脂水平比較 本研究中，TG和HDL-C不符合正態(tài)分布，UAP組患者TG、和HDL-C的中位數(shù)分別是1.050 mmol/L和0.940 mmol/L，AMI組患者TG和HDL-C的中位數(shù)分別是1.450 mmol/L和0.850 mmol/L，兩組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。TC和LDL-C符合正態(tài)分布，UAP組患者TC和LDL-C分別是（3.890±0.960）mmol/L和（2.130±0.740）mmol/L，而AMI組患者TC和LDL-C均高于UAP組，分別是（4.270±0.940）mmol/L和（2.590±0.840）mmol/L，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表1 UAP和AMI兩組患者的一般臨床資料比較

表2 UAP和AMI組不符合正態(tài)分布的血脂和檢驗指標的比較M（Q25，Q75）

2.3 UAP和AMI患者其他檢驗指標的比較 如表2和表3所示，本研究中CRP和D-二聚體在UAP和AMI兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而AMI組的血糖值、cTnI、proBNP和FIB均明顯高于UAP組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 符合正態(tài)分布血脂指標對UAP和AMI的預(yù)測效能比較 以誤診率（1-特異度）為橫坐標，以靈敏度為縱坐標，行ROC曲線以檢驗TC、LDL-C、FIB、TC+LDL-C的預(yù)測效能，曲線下面積分別為0.623（P=0.002，95%CI：0.549-0.696）、0.654（P=0.000，95%CI：0.582-0.726）、0.548（P=0.220，95%CI：0.473-0.622）、0.664（P=0.000，95%CI：0.595-0.732），詳見表4、圖1和圖2。

3 討論

脂肪代謝紊亂和轉(zhuǎn)運異常是導(dǎo)致血脂異常的主要原因，血脂異常與冠脈粥樣硬化密切相關(guān)；脂質(zhì)代謝異常可引起一系列的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，從而進一步促進冠心病的發(fā)生發(fā)展，是影響冠心病最重要和最常見的因素[11-16]。本研究結(jié)果顯示，UAP和AMI患者的TG和HDL-C無差異；但AMI患者的TC和LDL-C高于UAP患者，初步提示血脂項目中的TC和LDL-C可能對于臨床識別UAP和AMI具有一定的參考價值；然而，ROC曲線分析進一步顯示，TC和LDL-C的曲線下面積是0.623和0.654，而二者聯(lián)合ROC曲線結(jié)果顯示曲線下面積僅占0.664，綜合分析提示，目前臨床常用的血脂指標中TC聯(lián)合LDL-C對于臨床識別UAP和AMI的預(yù)測效能和診斷價值也不大。

表3 UAP和AMI組符合正態(tài)分布的血脂和檢驗指標的比較（）

表3 UAP和AMI組符合正態(tài)分布的血脂和檢驗指標的比較（）

注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；FIB：纖維蛋白原定量

項目 UAP組（n=122）AMI組（n=185）t值 P值TC（mmol/L） 3.890±0.960 4.270±0.940 -3.169 0.002 LDL-C（mmol/L） 2.130±0.740 2.590±0.840 -4.596 0.000 FIB（g/L） 3.110±0.890 3.480±1.170 -2.969 0.003

表4 受試者工作曲線分析

圖1 TC、LDL-C、FIB的ROC曲線

圖2 TC+LDL-C的聯(lián)合ROC曲線

然而，我們的研究結(jié)果與既往部分報道不同，AMI患者的TC和LDL-C并沒有低于心絞痛患者，而是稍高于UAP患者[9,10]。究其原因可能在于收集患者血樣的時間點不同。①在AMI患者發(fā)病早期和急性期，全身交感神經(jīng)處于激活狀態(tài)，一定程度上體內(nèi)的分解代謝會被激活增加，急性期反應(yīng)升高的CRP和白細胞介素等因子也會影響肝臟的合成功能，導(dǎo)致AMI患者發(fā)病早期肝臟合成膽固醇的功能降低，表現(xiàn)出AMI患者發(fā)病早期的TC、LDL-C水平較心絞痛患者降低的臨床現(xiàn)象[17-19]。②部分AMI患者食欲降低，食物攝入量降低，也會在一定程度上影響血脂代謝。③給予靜脈輸液治療的AMI患者，在一定程度上也會出現(xiàn)稀釋性血脂降低。由此可見，采集AMI和UAP患者血標本的時間點，對于臨床真正觀察AMI和不穩(wěn)定型心絞痛患者的血脂指標水平存在一定的影響，有可能會進一步影響接診醫(yī)生對二者的臨床早期識別。因此，隨著急性冠脈綜合征患者病情的演變，血脂指標會出現(xiàn)臨床波動現(xiàn)象；血脂指標異常暫且只能用于ACS患者的輔助診斷之一，臨床早期鑒別診斷UAP和AMI尚需借助其他檢查如心肌肌鈣蛋白cTnI、心電圖的動態(tài)變化等[20,21]。

綜上可見，TC升高、LDL-C升高尚不能被簡單地利用來區(qū)別ACS中的UAP和AMI，TC聯(lián)合LDL-C對于臨床識別UAP和AMI的診斷價值并不大。