公立醫(yī)院主要流動資產的財務核算與管理探討

豆健勵

摘要：公立醫(yī)院擁有的資產形態(tài)多樣，在醫(yī)療活動中的特點也各不相同，財務核算中根據(jù)其變現(xiàn)能力分為流動資產和非流動資產兩部分。日常管理中，因流動資產循環(huán)周轉速度快、變現(xiàn)能力強，較固定資產等非流動資產而言，其管理不夠規(guī)范和精細，容易造成醫(yī)療衛(wèi)生的資源的浪費，影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，其財務核算和精細管理亟待加強。

關鍵詞：公立醫(yī)院;流動資產;財務核算;管理

引言

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要供給者，其資產管理水平的高低直接影響自身經營活動及發(fā)展能力。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進和深入，我國公立醫(yī)院的管理體制和運行機制都發(fā)生了巨大變化，既給醫(yī)院帶來了發(fā)展機遇，又帶來了新的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)醫(yī)院管理理念下更注重醫(yī)療技術水平的提高，固定資產規(guī)模的擴張，對流動資產管理意識薄弱，重視不夠。加強流動資產的精細化核算與管理，有助于醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置使用更合理、高效，提高醫(yī)療質量與服務水平，現(xiàn)就流動資產中占比最高的應收賬款、庫存物品的財務核算和管理加以探討。

一、應收賬款的財務核算重點及管理監(jiān)控的必要性

公立醫(yī)院的應收賬款主要包括應收在院病人醫(yī)療款、應收醫(yī)療款、其他應收款，2019年執(zhí)行的《政府會計制度》較以往做出了重大調整，將舊會計制度中的原一級科目合并新增至新的一級科目“應收賬款”下，其中應收醫(yī)療款下設“應收醫(yī)?？睢薄伴T急診病人欠費”“出院病人欠費”明細科目。實務中門急診病人、住院病人欠費金額占應收賬款比例極小，不可回收風險低，故應收賬款的核算內容主要為“應收醫(yī)保款”。

公立醫(yī)院應收醫(yī)?？钍侵羔t(yī)院因提供醫(yī)療服務而向醫(yī)療保險機構收取的醫(yī)療款，隨著覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的形成，全民醫(yī)保的逐步實現(xiàn)，醫(yī)?；颊弑壤鹉暝龃?，公立醫(yī)院墊支的醫(yī)保資金量越來越大，加強應收醫(yī)?？顗|付和回收情況的核算和管理，對醫(yī)院資金的良性循環(huán)至關重要。

（一）應收醫(yī)保款形成原因以及對公立醫(yī)院的影響

1.在醫(yī)保政策框架下，各地報銷具體實施方案不盡相同，以筆者所在的西北地區(qū)地級市三甲醫(yī)院為例，按照地方醫(yī)改政策的要求，滿足先診療后付費條件的城鎮(zhèn)職工、居民、精準扶貧戶等患者入院時無須繳納費用，出院結算時只需繳清自負部分醫(yī)療費;其他城鎮(zhèn)職工及居民患者在出院時，醫(yī)院結算窗口通過和醫(yī)保機構聯(lián)網直接報銷，現(xiàn)場將報銷費用退還患者;普通農合患者出院后一定時間內，醫(yī)院先行墊付，將報銷費用轉至患者提供的銀行賬戶中;通過審核的慢性病患者，在門診診療中購買符合規(guī)定的藥品時僅需支付藥品自費部分藥品費。這四種情況下，醫(yī)院都墊付了醫(yī)保報銷費用，隨后向醫(yī)療保險管理機構結算。醫(yī)院醫(yī)保部門每月將匯總報表和相關原始資料上報醫(yī)療保險機構，待醫(yī)療保險機構審核通過后向醫(yī)院回撥款項，墊付和回撥的時間差一般在三個月左右，這是應收醫(yī)保款產生的必然原因。

2.因公立醫(yī)院財務結算與醫(yī)保機構扎賬時間差異，導致二者在部分往來賬項上需要修正時間差產生的金額差。隨著醫(yī)改政策的逐步變化，支付與墊付方式越來越多樣化，一站式醫(yī)療救助、先診療后付費、分級診療等產生的墊付金額都反映在財務往來賬項中，輔助核算科目繁多，對賬較復雜，財務部門和醫(yī)保部門聯(lián)動性差，對賬機制不健全。

3.公立醫(yī)院和醫(yī)療保險機構在基本醫(yī)療保險藥品診療項目等目錄的理解和運用上有差異，加之醫(yī)院在部分項目上因種種主客觀原因未嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，導致部分墊付款項被醫(yī)保機構拒付，此部分扣款如不及時做賬務處理，會造成長期掛賬，財務報表無法真實反映醫(yī)院收支結余情況。

（二）墊付醫(yī)保資金對公立醫(yī)院產生的不利影響

1.墊付款項逐年增加，給公立醫(yī)院的資金周轉帶來巨大壓力。醫(yī)院的業(yè)務收入越高，為醫(yī)保資金墊付的金額也越大。隨著醫(yī)改政策的逐步完善，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)政策的落地，公立醫(yī)院的發(fā)展全憑自身收入運轉，大額資金的墊付影響了資金周轉速度，降低了資金使用效率，制約了醫(yī)院的發(fā)展。

2.醫(yī)保審核不合規(guī)醫(yī)療行為扣除部分回款，往來賬項未及時清理，長此以往形成壞賬，造成了醫(yī)院墊付資金的損失和經營成果的弱化，同時映射出醫(yī)院內控制度不完善，內部審計、財務監(jiān)管欠缺，對醫(yī)院完善其管理制度提出了更高的要求。

（三）提高公立醫(yī)院應收醫(yī)保款的財務核算和管理效率

1.加強墊付醫(yī)?？畹幕厥罩芷诠芾?，提升資金周轉效率，完善的內外部信息溝通協(xié)調機制，對內加強財務部門、醫(yī)保部門、收費管理部門、醫(yī)務部門、信息部門之間的協(xié)作與聯(lián)動，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財務部門、醫(yī)保部門等與醫(yī)療保險機構報表報送、審核過程中產生的問題并加以解決，縮短回撥款項的非必要滯留期，爭取盡早收到回款，減輕資金墊付壓力。

2.重視醫(yī)保墊付資金的財務核算，完善對賬制度，根據(jù)財政部下發(fā)的關于醫(yī)院執(zhí)行政府會計制度的補充規(guī)定和銜接規(guī)定要求，按明細科目正確、清晰的記錄各類醫(yī)保資金墊付情況，醫(yī)院財務部門與醫(yī)保部門定期對賬，及時發(fā)現(xiàn)賬簿記錄中的潛在差錯，分析對比回款金額與掛賬金額的差異，及時調整往來賬項變動金額，確保應收醫(yī)?？畹恼鎸嵭浴蚀_性、完整性。

3.完善公立醫(yī)院內控制度，健全醫(yī)療保險考核機制，規(guī)范醫(yī)療行為和價格管理，降低因人為的不合理診療行為導致的醫(yī)保機構拒付概率，對于部分客觀因素造成的拒付損失，醫(yī)院財務部門要及時根據(jù)相關文件處理賬務，沖減醫(yī)療收入中的結算差額金額，避免此部分長期掛賬，虛增醫(yī)療收入，不能正確的反映醫(yī)院當期經營成果。

二、庫存物品的財務精細化管理和核算要點

醫(yī)院的庫存物品是指開展醫(yī)療服務及其他活動中為耗用或出售而儲存的衛(wèi)生材料、藥品、其他材料、低值易耗品等。其中藥品、衛(wèi)生材料為主要內容，是醫(yī)院開展醫(yī)療服務活動的物資保障和重要手段，其采購、銷售、使用全過程的管理是醫(yī)院經濟管理的重點。

（一）藥品的管理與核算

藥品作為公立醫(yī)院用于診斷、治療疾病而儲存的特殊商品，對病人的健康具有重要作用。同時，藥品也是醫(yī)院成本的重要組成部分，占醫(yī)院業(yè)務活動費用的三分之一左右。我國公立醫(yī)院已全面執(zhí)行“藥品零差率”政策，取消了藥品加成，減輕了患者就醫(yī)負擔，但相應的導致公立醫(yī)院收入減少，給醫(yī)院運營帶來了巨大的挑戰(zhàn)，故加強對醫(yī)院藥品的核算和管理對醫(yī)院的發(fā)展具有重要作用。除了地方財政針對“藥品零差率”的專項補貼外，醫(yī)院管理層更應該改變固有思維，從自身管理角度入手開源節(jié)流，對藥品成本進行合理控制，將成本費用合理的分配和歸集，通過質控分析控制不合理用藥，降低藥品成本，提高利用效率。

1.目前公立醫(yī)院藥品管理中存在的問題

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，公立醫(yī)院藥品數(shù)量越來越多，從采購、入庫、領用、銷售等環(huán)節(jié)都會暴露出一些管理不善的問題。醫(yī)院信息系統(tǒng)已經普及，理論上醫(yī)院藥庫、藥房的庫存都可以通過HIS系統(tǒng)即時查詢及盤點，但實務中因入庫未及時辦理、發(fā)票未達或藥品會計報送資料不及時等問題，導致財務部門與藥劑部門賬表不一致。另一方面，根據(jù)藥品管理要求，藥劑部門從部分臨床科室回收的結余藥品，沒有明確的管理細則，導致藥房賬實不一致。因藥品管理不規(guī)范，財務監(jiān)督職責履行不到位，造成財務部門、藥劑部門、醫(yī)院信息系統(tǒng)三方差異，如不及時處理，會留下資產流失的隱患。

2.公立醫(yī)院藥品財務核算重點及措施

（1）加強財務監(jiān)管與對賬，統(tǒng)一扎賬時間，確保財務部門與藥劑部門賬表、賬實一致。財務部門會計根據(jù)藥品會計或藥劑部門經辦人員報送的發(fā)票、相關人員審核簽字后的入庫單據(jù)、反映當月銷售成本、領用調撥藥品金額的報表記賬，正確記錄出入庫金額，審核兩票制是否合規(guī)，月末按掛賬和貨幣資金直接支付兩部分核對入庫明細，保證財務部門藥庫、藥房明細賬與藥劑部門報送的報表、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致。實務處理中，協(xié)調相關部門區(qū)分財政補助經費、科教經費購置藥品成本金額，財務核算結轉成本時將其反映在相應費用明細賬下，在財務報表中真實反映藥品成本。

（2）加強庫存管理，加快藥品流通速度，既要滿足臨床科室需求，又不能過多積壓，造成人力、物力、財力的浪費。完善和規(guī)范退庫、破損藥品的管理流程和細則，定期盤點，藥庫藥品應做到賬實一致。藥房因為窗口發(fā)藥不中斷以及數(shù)量、種類、批號繁多等客觀問題，應根據(jù)醫(yī)院的實際情況制定出適合的盤點方法，由醫(yī)院財務部門、審計部門等監(jiān)督，采取全面盤點和重點抽查結合的方式，通過盤點數(shù)據(jù)和賬表、醫(yī)院信息系統(tǒng)比對，計算盤盈或盤虧數(shù)據(jù)，分析盈虧形成原因，及時向管理者匯報并將處理意見提交財務部門處理賬務，保證年終決算時賬表、賬賬、賬證、賬實相符。

（二）衛(wèi)生材料的管理與核算

公立醫(yī)院衛(wèi)生材料種類較多，按照會計制度核算要求分為高值耗材、普通耗材、影像材料、化驗材料、醫(yī)用氣體等。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學科學技術的進步，臨床使用的衛(wèi)生材料逐漸增多，衛(wèi)材占比逐年增大，傳統(tǒng)的粗放式管理方式已經無法滿足要求。加強衛(wèi)生材料的成本管理，不僅可以降低醫(yī)院的運行成本，而且在一定程度上能降低患者的醫(yī)療費用。

1.公立醫(yī)院衛(wèi)生材料成本管理難點

公立醫(yī)院的衛(wèi)生材料分為可收費和不可收費材料兩大類，實際操作中，不可收費材料的領用監(jiān)管不到位，存在積壓浪費、脫離監(jiān)管的情況，可收費的高值耗材因為其需要備貨的特殊性，實行零庫存管理，確認臨床使用后才能辦理入庫、記賬等手續(xù)，財務監(jiān)管滯后。日常管理中不可收費衛(wèi)生材料以領代支，其成本與收入不匹配，加之膠片、試劑等材料成本無法直接與收入掛鉤，財務核算無法真實反映衛(wèi)生材料成本。

2.規(guī)范公立醫(yī)院衛(wèi)生材料財務核算與管理策略

（1）建立完善統(tǒng)一的管理制度和嚴格的領用流程，對公立醫(yī)院衛(wèi)生材料實行歸口管理，由設備科統(tǒng)一采購入庫，完善二級庫房審批制度，實行分級管理，通過HIS系統(tǒng)對二級庫房衛(wèi)生材料的調撥、耗用、外售進行統(tǒng)一規(guī)范的管理。根據(jù)衛(wèi)生材料的性能區(qū)分其入庫明細，正確界定衛(wèi)生材料與低值易耗品，避免混淆入庫，賬目不清。對收費的高值耗材實行條碼管理，做好條碼全程追蹤工作。

（2）設備科相關人員按財務核算要求及時整理、匯總一級庫房及各個二級庫房的報表、出入庫單據(jù)，核對其數(shù)據(jù)準確性后上報至財務部門做賬，定期對賬和盤點，保證賬實相符。根據(jù)二級庫房實際消耗核算成本，一方面，成本核算人員應監(jiān)督可收費高值耗材的收支匹配程度，在零差價的前提下，避免人為疏忽或系統(tǒng)漏洞，造成重復收費或遺漏收費，增加病人負擔，給醫(yī)院帶來不必要的損失。另一方面，應通過相關數(shù)據(jù)分析不可收費的普通材料、膠片、試劑等衛(wèi)材的投入產出比，避免非正常損耗和浪費。

結語

公立醫(yī)院資產管理煩瑣、復雜，只有對醫(yī)療資源合理配置，以較低廉的費用向社會提供較優(yōu)質的醫(yī)療服務，才能滿足人民群眾對醫(yī)療服務的需求。無論是直接帶來經濟效益的資產，還是通過消耗于醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學等活動中，帶來社會效益增加的資產，都需要完善各項制度，嚴格管理，才能推動醫(yī)院的整體發(fā)展。公立醫(yī)院應該從加強應收賬款、庫存物品等重要的流動資產管理入手，延伸到所有資產管理，夯實醫(yī)院資產，提高醫(yī)療資源使用效率，通過全面預算、全成本核算等手段科學、合理、精確的反映醫(yī)院的經營狀況，提升自身軟實力，為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展作出貢獻。

參考文獻：

[1]李幸如.醫(yī)療機構應收賬款管理辦法探討[J].中國總會計師，2019（8）：118-119.

[2]張科.淺談應收醫(yī)?？顚︶t(yī)院的影響及管理對策[J].財會學習，2019（30）：194-198.

[3]連小蕓.深圳公立醫(yī)院藥品內控管理與成本管理探析[J].時代金融，2019（24）：122-123.

[4]韋月線.探討新醫(yī)改形勢下醫(yī)院實施衛(wèi)生材料精細化管理的措施[J].納稅，2019（7）：245-246.

[5]蘆琦.大型公立醫(yī)院衛(wèi)生材料二級庫房管理模式的應用研究[J].中國總會計師，2019（4）：70-72.