我國(guó)分級(jí)診療和分類(lèi)醫(yī)護(hù)的現(xiàn)狀、問(wèn)題與改革路徑

文_ 楊燕綏 秦 晨

需求和供給相互匹配是最佳的生產(chǎn)方式，以人的健康為中心的醫(yī)護(hù)服務(wù)更應(yīng)如此。分級(jí)診療是由疾病輕重緩急決定的全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專(zhuān)家之間的分工，分類(lèi)醫(yī)護(hù)是由患者醫(yī)療與康復(fù)情況決定的綜合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院和臨終醫(yī)院之間的分工。2009年，新醫(yī)改方案將重點(diǎn)放在加強(qiáng)基層醫(yī)療。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“70號(hào)文件”），再次強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2017年，黨的十九大報(bào)告提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，特別強(qiáng)調(diào)為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)和加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是做大做實(shí)社區(qū)醫(yī)院，即城市街道醫(yī)院和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，為專(zhuān)科醫(yī)生和全科醫(yī)生之間轉(zhuǎn)診提供合作平臺(tái)。

一、醫(yī)護(hù)需求與供給模式伴隨經(jīng)濟(jì)和人均壽命的增加而發(fā)展

（一）醫(yī)護(hù)需求變化與供給模式的發(fā)展

早期的就醫(yī)流程是疾病初起去診所看全科醫(yī)生，嚴(yán)重疾病去醫(yī)院門(mén)診看專(zhuān)科醫(yī)生，需要手術(shù)的即住院，從此有了診所、門(mén)診和住院的分工。20世紀(jì)80年代以來(lái)，醫(yī)護(hù)需求發(fā)生了如下兩大變化：一是人口老齡化引起人類(lèi)疾病譜變化，慢性病管理、康復(fù)服務(wù)和臨終安寧服務(wù)的需求不斷加大，在大型醫(yī)院的科室、重癥室和急診室形成日趨嚴(yán)重的“壓床”問(wèn)題，造成醫(yī)護(hù)資源浪費(fèi)和引起醫(yī)患糾紛；二是伴隨人均GDP的增長(zhǎng)，國(guó)民要求改善醫(yī)護(hù)資源配置和提高醫(yī)護(hù)服務(wù)的可及性、安全性和可支付性，即鐵三角型供給模式。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺性決定醫(yī)護(hù)市場(chǎng)配置資源的功能是有限的，政府介入與社會(huì)治理是必要的。評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)資源配置合理性的主要指標(biāo)如下：衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重；政府預(yù)算、社會(huì)互濟(jì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例；全科、專(zhuān)科和專(zhuān)家資源的分布；國(guó)民預(yù)期壽命和健康壽命等，由此形成醫(yī)療體制改革的命題和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）經(jīng)合組織成員國(guó)家醫(yī)護(hù)資源配置的實(shí)證分析

經(jīng)合組織成員國(guó)家大數(shù)據(jù)顯示如下規(guī)律：一是人均GDP和衛(wèi)生支出、國(guó)民預(yù)期壽命之間呈正相關(guān)的發(fā)展趨勢(shì)；二是政府預(yù)算和社會(huì)互濟(jì)分擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)被控制在25%左右；三是國(guó)民平均預(yù)期壽命每延長(zhǎng)5年，全科、專(zhuān)科和專(zhuān)家資源的分布即有質(zhì)的結(jié)構(gòu)變化。

具體分析結(jié)果如下：進(jìn)入初級(jí)老齡社會(huì)時(shí)，人均GDP達(dá)到1萬(wàn)美元、國(guó)民平均壽命達(dá)到70歲，衛(wèi)生支出占GDP的比例為6%左右，公共衛(wèi)生和全科醫(yī)生保健占比為3.5%、專(zhuān)科醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)護(hù)占比為2%、康復(fù)護(hù)理和臨終服務(wù)占0.5%。進(jìn)入深度老齡社會(huì)時(shí)，人均GDP達(dá)到2萬(wàn)美元、國(guó)民平均壽命達(dá)到75歲，衛(wèi)生支出占GDP的比例為8%左右，公共衛(wèi)生和全科醫(yī)生保健占比為4%、專(zhuān)科醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)護(hù)占比為3%、康復(fù)護(hù)理和臨終服務(wù)占1%。進(jìn)入超級(jí)老齡社會(huì)時(shí)，人均GDP達(dá)到4萬(wàn)美元、國(guó)民平均壽命達(dá)到80歲，衛(wèi)生支出占GDP的比例為10%左右，公共衛(wèi)生和全科醫(yī)生保健占比為4.5%、專(zhuān)科醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)護(hù)占比為4%、康復(fù)護(hù)理和臨終服務(wù)占1.5%。

綜上所述，經(jīng)合組織成員國(guó)家的大數(shù)據(jù)顯示，公共衛(wèi)生和全科醫(yī)生服務(wù)占比為60%—45%，專(zhuān)科醫(yī)生和醫(yī)院服務(wù)占比為37%—40%，康復(fù)護(hù)理和臨終安寧服務(wù)占比為9%—15%。

二、我國(guó)分級(jí)診療和分類(lèi)醫(yī)護(hù)的現(xiàn)狀和主要問(wèn)題

1949年新中國(guó)成立初期，我國(guó)人口有5.4億，人均GDP只有23美元，衛(wèi)生支出占GDP比例不足1%，國(guó)民平均預(yù)期壽命不足40歲。國(guó)家堅(jiān)持人民健康和公共衛(wèi)生為主原則，職工有勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療、農(nóng)民有合作醫(yī)療。到1978年實(shí)行改革開(kāi)放政策時(shí)，我國(guó)人均GDP為381美元，衛(wèi)生支出占GDP的3%，人均醫(yī)療費(fèi)用為11.5元人民幣，個(gè)人支出占比為衛(wèi)生總費(fèi)用的20%，國(guó)民平均預(yù)期壽命從新中國(guó)成立初期的35歲上升到68歲，30年增長(zhǎng)33歲。中國(guó)公共衛(wèi)生和初級(jí)保健制度模式和運(yùn)行績(jī)效被國(guó)際社會(huì)譽(yù)為楷模。

1978年以后，如何滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的個(gè)人醫(yī)療需求成為挑戰(zhàn)。一輪又一輪的醫(yī)療體制改革，基本上沿襲國(guó)有企業(yè)適應(yīng)市場(chǎng)機(jī)制改革的做法，在投入有限的情況下，逐漸放權(quán)公立醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)，公立醫(yī)院不得不趨利，醫(yī)患關(guān)系逐漸緊張起來(lái)。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出四梁八柱的頂層設(shè)計(jì)，這被稱(chēng)為新醫(yī)改方案，強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療公益性和公立醫(yī)院改革，重點(diǎn)發(fā)展基層醫(yī)療和醫(yī)療保障。2020年，我國(guó)開(kāi)始對(duì)新醫(yī)改情況進(jìn)行總結(jié)與評(píng)估。

2019年，國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生健康事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，衛(wèi)生總費(fèi)用的GDP占比伴隨人口老齡化的提升而增加、個(gè)人衛(wèi)生支出占比略有下降、國(guó)民平均預(yù)期壽命持續(xù)增加；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占比達(dá)到94.7%、床位數(shù)占比達(dá)到18.5%、醫(yī)護(hù)人員數(shù)占比達(dá)到32.3%、就診人次占比達(dá)到52%?？梢?jiàn)，基本實(shí)現(xiàn)了新醫(yī)改的目標(biāo)。大型醫(yī)院（以公立醫(yī)院為主）的床位占比和醫(yī)護(hù)人員占比仍然很高，診療人次占比略高；康復(fù)護(hù)理相關(guān)數(shù)據(jù)不詳、財(cái)政預(yù)算和醫(yī)?；鸱植紨?shù)據(jù)不詳。說(shuō)明我國(guó)分級(jí)診療和分類(lèi)醫(yī)護(hù)的改革尚未達(dá)標(biāo)。主要問(wèn)題如下：一是衛(wèi)生醫(yī)療法治保障不足；二是衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)劃的權(quán)威性和嚴(yán)肅性不足，科學(xué)性有待提高；三是財(cái)政預(yù)算和醫(yī)保支付的引導(dǎo)性和激勵(lì)性不足；四是公立醫(yī)院改革尚待深入；五是醫(yī)學(xué)教育和職稱(chēng)評(píng)定存在功利傾向，注重培養(yǎng)專(zhuān)家、忽略全科醫(yī)生、醫(yī)療社工的培養(yǎng)。

三、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和分類(lèi)醫(yī)護(hù)的改革路徑

優(yōu)化醫(yī)護(hù)資源配置的主要路徑如下：一是找準(zhǔn)切入點(diǎn)；二是確保提高服務(wù)能力；三是必要的制度保障和資源投入。

以激勵(lì)全科醫(yī)生組團(tuán)簽約服務(wù)為切入點(diǎn)。獎(jiǎng)勵(lì)續(xù)約率高且覆蓋代際家庭的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，只要居民和患者信得過(guò)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)資源即可以下沉。

首先，全科醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)療的領(lǐng)班人。以深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)為例，家庭醫(yī)生實(shí)行“1+X=3”簽約服務(wù)模式?！?”即一個(gè)全科醫(yī)生做領(lǐng)班；“X”即指公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)理師、藥劑師、醫(yī)療社工等人員的組合，發(fā)達(dá)地區(qū)多組合、欠發(fā)達(dá)地區(qū)少組合，但都應(yīng)當(dāng)從這里做起；“3”即指基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和健康促進(jìn)服務(wù)。截至2019年，已有14萬(wàn)居民連續(xù)參保和簽約的居民和家庭，起初簽約以?xún)和癁橹?，第二年即進(jìn)入大量中年和老年居民。集團(tuán)內(nèi)社區(qū)門(mén)診就診人次占比達(dá)到80%，糖尿病患者規(guī)范化率65%—86%，血糖控制率55%—85%，年住院率0%—20%；高血壓患者規(guī)范化率68%—82%，部分社區(qū)達(dá)到100%；血壓控制率66%—89%，最高95%，年住院率0%—10%。在這次抗擊新冠肺炎疫情時(shí)，是剛剛經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了武漢之外第一例人傳人的病例。

其次，全科醫(yī)生工作地點(diǎn)是診所、聯(lián)合診所和社區(qū)醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院包括一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，是全科醫(yī)生和普通專(zhuān)科醫(yī)生甚至專(zhuān)家共同工作的場(chǎng)所，他們根據(jù)患者的情況而組合。如果沒(méi)有這類(lèi)社區(qū)醫(yī)院，一是綜合醫(yī)院無(wú)法取消普通門(mén)診，二是全科醫(yī)生難以保障簽約居民和患者的醫(yī)護(hù)質(zhì)量，社區(qū)醫(yī)院是全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)接為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)的工作平臺(tái)。此外，社區(qū)還有公共衛(wèi)生和疾控工作站、體檢中心、中醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、臨終醫(yī)院等。目前，有些城市以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)健康服務(wù)中心等取代社區(qū)醫(yī)院，但實(shí)際發(fā)展參差不齊。以廣州市黃埔區(qū)紅山街醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心為例，以原國(guó)有造船廠醫(yī)院為基礎(chǔ)，實(shí)行醫(yī)務(wù)人員共同治理的民營(yíng)非營(yíng)利模式，延續(xù)了原有的社區(qū)醫(yī)療模式，其服務(wù)范圍包括普通門(mén)診、老年病區(qū)和臨終安寧服務(wù)區(qū)、家庭醫(yī)生服務(wù)包等，聯(lián)營(yíng)公衛(wèi)疾控工作、中醫(yī)院、體檢中心，還有院辦院管的社區(qū)健康服務(wù)中心，較好地滿(mǎn)足了社區(qū)居民的基本醫(yī)療需求，可謂國(guó)企醫(yī)院改革方向正確和路徑成功的一個(gè)案例。但是，很多這類(lèi)中心的工作以公共衛(wèi)生為主，全科醫(yī)生也被拉去做公共衛(wèi)生，甚至聽(tīng)從街道或者社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的指揮去做健康促進(jìn)工作，貽誤了全科醫(yī)生的工作和成長(zhǎng)。在有條件的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院和普通門(mén)診及其常見(jiàn)病手術(shù)，同時(shí)在社區(qū)醫(yī)院中設(shè)立公衛(wèi)疾控管理部，加強(qiáng)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。支持全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)師組成團(tuán)隊(duì)提供整合服務(wù)，但要明確各自的資源配置、工作分工和績(jī)效考核，要促進(jìn)合作、防止替代。

激勵(lì)發(fā)展緊密型基層醫(yī)療集團(tuán)以提高服務(wù)能力。在存在大型綜合醫(yī)院虹吸效應(yīng)的情況下，前述的社區(qū)醫(yī)院和全科醫(yī)生均很難成長(zhǎng)，一個(gè)有效的辦法即通過(guò)整合消除他們之間的利益沖突。整合工作包括四個(gè)方面：一是院辦院管社區(qū)醫(yī)院，將普通門(mén)診和專(zhuān)科醫(yī)生工作室設(shè)在社區(qū)；二是設(shè)立社區(qū)診所和全科醫(yī)生工作部，統(tǒng)一社區(qū)診所和全科醫(yī)生的人財(cái)物管理；三是設(shè)立公共衛(wèi)生服務(wù)，代管基本公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)疾控工作；四是建立資源共享合作制，與其他專(zhuān)科醫(yī)院和影像等資源中心共享居民健康檔案信息和相關(guān)資源，控制成本和提高質(zhì)量，更重要的是改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，禁止重復(fù)掛號(hào)、檢查和開(kāi)藥等。

但是，這類(lèi)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體是以社區(qū)居民健康為中心進(jìn)行資源配置、補(bǔ)償和評(píng)估的，具有嚴(yán)格的屬地性和基層性特征，不適合跨層級(jí)和跨地區(qū)的專(zhuān)科醫(yī)療聯(lián)盟，如婦兒聯(lián)盟、呼吸病聯(lián)盟等，特別是亟待發(fā)展的阿爾茨海默癥康復(fù)聯(lián)盟，這類(lèi)聯(lián)盟應(yīng)當(dāng)是松散的或者半緊密型的。半緊密即指部分人財(cái)物統(tǒng)一管理，如就遠(yuǎn)程醫(yī)療和會(huì)診醫(yī)療的疾病組統(tǒng)一實(shí)行大型DRG付費(fèi)；對(duì)部分專(zhuān)科醫(yī)生和全科醫(yī)生的培訓(xùn)和資質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)一管理等；禁止將基層普通專(zhuān)科、慢性病初診、康復(fù)等患者引到綜合醫(yī)院門(mén)診來(lái)，這嚴(yán)重違背了基本醫(yī)護(hù)可及性原則。

法律、規(guī)劃、補(bǔ)償和評(píng)估合成制度保障。我國(guó)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第34條規(guī)定：“國(guó)家建立健全由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的城鄉(xiāng)全覆蓋、功能互補(bǔ)、連續(xù)協(xié)同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，執(zhí)行本法律的具體工作如下。一是國(guó)家和地方的衛(wèi)生醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃具有了法律依據(jù)，亟待提高其科學(xué)性和權(quán)威性，落實(shí)國(guó)務(wù)院70號(hào)文件提出的“明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位”，禁止任何醫(yī)院“野蠻生長(zhǎng)”、縱向發(fā)展。三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)、二級(jí)醫(yī)院主要接收常見(jiàn)病、多發(fā)癥的普通門(mén)診和手術(shù)，以及三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等（以下統(tǒng)稱(chēng)慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

二是改革醫(yī)保補(bǔ)償政策，明確引導(dǎo)方向和激勵(lì)原則。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（2020年2月25日）提出，“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”，“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接”“發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”的總體要求，在合理定價(jià)、確定支付政策和強(qiáng)化醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)督的條件下，醫(yī)?；鹬С鰧⒃黾由鐓^(qū)醫(yī)療和家庭醫(yī)生部分，全科和專(zhuān)科之間形成合理分布。同時(shí)，財(cái)政也會(huì)增加引導(dǎo)性預(yù)算和績(jī)效補(bǔ)償。

三是建立社會(huì)監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。2015年，國(guó)務(wù)院70號(hào)文件發(fā)布時(shí)即帶評(píng)估指標(biāo)，這是一個(gè)很好的做法，可以引導(dǎo)社會(huì)公眾監(jiān)督和第三方機(jī)構(gòu)評(píng)估工作的開(kāi)展。開(kāi)放的、公平的、有質(zhì)量的評(píng)估是優(yōu)化公共選擇的重要組成部分，未來(lái)將會(huì)快速發(fā)展。