妊娠期急性胰腺炎的早期診斷

張婷婷，劉瑞霞，陰赪宏

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 內(nèi)科，北京 100026

妊娠期急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy, APIP)是妊娠期及產(chǎn)褥期的嚴重并發(fā)癥之一[1-2]。APIP發(fā)病率為1/12 000～1/1000，且呈上升趨勢[3-4]。APIP是導致妊娠期急腹癥的常見原因[5]，具有發(fā)病急、病情進展迅速、診斷困難的特性，孕產(chǎn)婦及胎兒病死率可達37%和60%，嚴重威脅母嬰健康。近年因早期診斷技術(shù)和母嬰重癥護理水平提高，母嬰病死率下降至0～3%[6-7]。但仍有文獻[8]表明，因未進行早期診斷而導致的母嬰病死率高達40%。目前國內(nèi)外缺少專業(yè)的APIP指南[3]，因此APIP早期診斷是一個亟待解決且十分重要的問題。現(xiàn)對APIP的病因?qū)W、診斷和鑒別診斷綜述如下。

1 APIP的病因

APIP的病因眾多，與生活水平、國家地域和生活習慣等有關(guān)。

1.1 高脂血癥 高脂血癥是我國APIP的首要病因，超過50%的APIP由高脂血癥引起[6,8]。歐美國家高脂血癥性APIP的發(fā)病率在1%～7%[9]，高脂血癥是繼膽結(jié)石和酒精后的第三大病因[10]。妊娠期受雌、孕等多種內(nèi)分泌激素的影響，腸道吸收脂肪能力增強。妊娠晚期，血漿甘油三酯(TG)濃度增至平時的2～4倍且脂肪酶活性下降，對于TG基線水平正常且代謝途徑?jīng)]有損害的婦女來說，這種增加不會對孕婦及胎兒造成影響。但編輯脂蛋白的基因突變時，少數(shù)孕婦可發(fā)展成嚴重的妊娠期高脂血癥，血漿TG大于11.4 mmol/L(1000 mg/dl)[11]，TG的異常增高可能引發(fā)APIP等并發(fā)癥[10]。相較于其他病因，高脂血癥引起的APIP孕婦和胎兒更易發(fā)生全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等嚴重并發(fā)癥，進而發(fā)展為重癥急性胰腺炎[3,8,10]。故密切關(guān)注孕期TG水平及其變化對預防APIP的發(fā)生至關(guān)重要。

1.2 膽結(jié)石 國內(nèi)報道APIP病因中，2009年前膽源性占首位[12]，2009年后高脂血癥為首位[13]。歐美國家超70%的APIP由膽結(jié)石引起[14]。妊娠期因膽道系統(tǒng)受增大子宮的壓迫，膽胰管阻力增加，膽汁分泌不暢，使膽道張力減低、膽囊較非孕期明顯擴張、排空延遲，利于膽石的形成；孕期激素水平持續(xù)較高，抑制平滑肌，引起膽道平滑肌松弛，膽囊排空時間延長，膽汁淤積黏稠，易形成膽石或誘發(fā)膽石癥。因Vater壺腹部有膽管與胰管的共同通道，膽道結(jié)石可引起Oddi括約肌乳頭的痙攣梗阻，使膽汁逆流至胰管，激活胰蛋白酶原，使胰腺自身消化，導致APIP的發(fā)生。由于膽汁的反流，致使胰液引流不暢，增加了胰管壓力，可加重APIP[15]。

1.3 酒精 酒精是導致歐美國家APIP的第二大病因，發(fā)病率為7%～12%[4,16]。而我國未見酒精導致APIP的報道。酒精性APIP的病理生理學機制尚不完全清楚，酒精不僅可促進胰液分泌導致胰腺小管內(nèi)壓升高損傷胰腺細胞，還可直接損傷胰腺細胞或造成胰腺微循環(huán)障礙[17]。與其他病因所引起的APIP相比，酒精性APIP發(fā)生復發(fā)、早產(chǎn)的概率顯著提高。

1.4 其他病因 自身免疫、膽道蛔蟲、手術(shù)創(chuàng)傷、藥物等。

1.5 特發(fā)性因素 排除了膽結(jié)石、酒精、高甘油三酯、藥物、腫瘤、自身免疫和手術(shù)因素等病因，并存在影像學證據(jù)，可診斷為特發(fā)性因素所引起APIP[3]。

2 APIP的早期診斷

APIP的早期診斷對孕婦及胎兒的治療和預后具有極其重要的價值，研究[1,18]發(fā)現(xiàn)30%的APIP患者因未早期確診而死亡。由于APIP的低發(fā)生率和臨床資料匱乏，目前APIP的診斷標準與急性胰腺炎(AP)相同[3]，根據(jù)2012年亞特蘭大國際共識[19]，滿足下列3項條件中的2項或以上即可診斷為APIP：(1)腹痛符合AP特征(急性持續(xù)、嚴重的上腹部疼痛常向背部放射)；(2)血清脂肪酶活性(或淀粉酶活性)至少大于正常上限3倍；(3)增強CT(CECT)、MRI或腹部超聲發(fā)現(xiàn)有AP的特征性改變。

APIP相對于AP來說早期診斷更加困難，易誤診和漏診。APIP是少見病，病情變化快且腹痛位置不典型[20]，妊娠期患者子宮擴張，其他腹腔內(nèi)器官移位，體格檢查非常困難；孕婦惡心、嘔吐和腹痛的患病率很高，掩蓋了AP的典型癥狀；一般不愿對妊娠患者進行不必要的檢查[21]；妊娠影響檢測的準確性[14,22]，如高脂血癥導致APIP患者的淀粉酶升高緩慢[21]。

2.1 臨床表現(xiàn) APIP的典型臨床表現(xiàn)是腹痛，有時會向后放射，向前傾可緩解，并伴有惡心和嘔吐[22]。其他癥狀和體征包括厭食、腹瀉、黃疸、壓痛和反跳痛。但是APIP患者的臨床表現(xiàn)常不典型，這與妊娠改變了許多疾病過程的癥狀和體征有關(guān)[14,22]。位于深位的胰腺因子宮的增大位置更加靠后[8]，較少出現(xiàn)板樣強直的腹直肌緊張；APIP患者腹痛部位多位于中上腹[3]，也可無明顯的上腹部疼痛；孕產(chǎn)婦惡心、嘔吐和腹痛的比率很高[20,23]；因此APIP在疾病早期極易誤診，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及影像學檢查等綜合分析。

2.2 實驗室檢查

實驗室檢查簡單、方便、價格低廉，是篩查APIP的首選手段。

2.2.1 血清淀粉酶 血清淀粉酶是AP診斷的首選實驗室檢查，3倍正常值上限為診斷界值。AP時，血清淀粉酶于起病2～12 h開始升高，48 h開始下降，持續(xù)3～5 d。但以AP入院的患者中1/5的人血清淀粉酶并不升高，且血清淀粉酶升高需與腸道梗阻、消化潰瘍穿孔、急性膽囊炎、腮腺炎、乙醇中毒、腸系膜血管病變、腎功能不良等疾病進行鑒別；另外由于血清淀粉酶的半衰期約24 h，可能已經(jīng)在循環(huán)系統(tǒng)中被清理，單獨利用血清淀粉酶升高來診斷AP可能會錯過50%的患者[24]，需與尿淀粉酶、血清脂肪酶、C-反應蛋白、降鈣素等生化指標或超聲、CT、MRI等影像學檢查聯(lián)合提高診斷特異性[25]；血清淀粉酶無法評估APIP的嚴重程度[26-27]。

2.2.2 血清脂肪酶 血清脂肪酶于起病24～72 h開始升高，持續(xù)7～10 d。人體內(nèi)脂肪酶主要是由胰腺腺泡合成分泌，正常情況下，絕大部分脂肪酶進入十二指腸，僅有少量進入血液，正常人的血清脂肪酶只有23～300 U/L，APIP時大量的胰腺腺泡被破壞，阻塞胰管，血清脂肪酶反流入血，血清脂肪酶濃度升高[28]。血清脂肪酶也可在腎臟疾病、膽囊炎等非AP疾病中升高[24,29]。多數(shù)研究[4,8]認為APIP中脂肪酶的準確性和特異性比血清淀粉酶高，但也有研究[30]認為二者在診斷APIP上并無明顯差異。淀粉酶聯(lián)合脂肪酶可以增加AP早期診斷的準確性及特異性[31]，但也有學者持相反觀點[32]。

2.2.3 C-反應蛋白 國內(nèi)外研究均顯示AP與急腹癥C-反應蛋白升高程度并無明顯差異，但在確診AP后，其升高可以提示病情的進展[33]。

2.2.4 血鈣 是目前國際上唯一公認的判斷APIP病情程度的指標[3]。重癥急性胰腺炎時，脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸，脂肪酸與鈣離子結(jié)合形成脂肪酸鈣(皂化斑)，因此血鈣降低是病情嚴重的表現(xiàn)，提示患者預后不良。

2.2.5 其他 有研究[26]表明中性粒細胞-淋巴細胞比率、GGT、脂肪酶、高密度脂蛋白可作為早期診斷APIP的一組因素；Lhan等[34]研究證明嗜中性粒細胞與淋巴細胞之比可作為APIP的早期標志物且可能在疾病嚴重程度的預測中發(fā)揮作用。

2.3 影像學檢查

2.3.1 超聲 APIP首選檢查，超聲下可見胰腺腫大、胰腺回聲減低，胰周腹腔液性暗區(qū)等征象，還可了解膽囊、膽道情況，較好地診斷膽石癥，且可觀察胎兒以及胎盤情況，為鑒別診斷提供幫助。但腹部超聲受胃腸積氣和孕婦體態(tài)的影響較大，僅憑此檢查并不能對APIP做出準確的判斷[15]，需結(jié)合APIP的臨床表現(xiàn)、病史、實驗室和影像學檢查，進行診斷。

2.3.2 CT 增強CT(尤其是增強薄層多排CT)是排除AP、判斷AP嚴重程度以及確認AP并發(fā)癥的最佳影像學檢查，但因其潛在的射線可能會對胎兒造成危害[4]，很難在妊娠期開展。當APIP患者生產(chǎn)后，應用增強CT有利于早期診斷APIP[3]。

2.3.3 MRI MRI可用于妊娠各個階段[35]，可見胰腺腫大和水腫，胰周脂肪滯留和積水以及膽管和胰管擴張，有或沒有反映膽石癥的信號空洞。美國放射學會目前建議使用超聲檢查評估膽石癥，用MRI評估胰腺實質(zhì)，胰腺周圍組織和胰管。與增強CT相比，MRI除不具有電離輻射外，在胰腺實質(zhì)、胰腺輪廓、胰周輪廓以及胰腺比鄰結(jié)構(gòu)的顯像等方面更具優(yōu)勢；與超聲相比對水腫、滲出液的敏感性更高，這使其在APIP的早期診斷中具有較高的應用價值[36-37]。但MRI對小膽管結(jié)石，尤其是膽總管末端的結(jié)石不易發(fā)現(xiàn)且費用昂貴，臨床上難以推廣。

2.3.4 磁共振胰膽管成像(MRCP) MRCP是在MRI基礎(chǔ)上進行的胰膽管成像，是一種非侵入性胰膽管造影新技術(shù)，用于觀察胰膽管匯合處的解剖，了解胰膽管匯合類型。MRI結(jié)合MRCP可以評估膽道以識別膽石癥和膽總管結(jié)石癥，敏感性超過90%[36-37]。

2.3.5 內(nèi)鏡超聲(EUS) 如果臨床癥狀、實驗室檢查、超聲、MRI無法做出適當?shù)臎Q策，則選擇EUS進行下一步的診斷。EUS最好在同一臨床療程中的經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)之前進行，這對孕婦和胎兒的安全性可起到重要作用。因為APIP患者在行ERCP過程中胎兒存在與輻射暴露相關(guān)的潛在危險，故一般情況下，ERCP僅用于治療[38]。

3 APIP的常見鑒別診斷

妊娠合并腹痛的鑒別診斷是APIP患者早期診斷的難點[21]。妊娠期間急腹癥的發(fā)病率在1/635～1/500，致病因素包括產(chǎn)科因素和非產(chǎn)科因素[39]。APIP與普通AP診斷的區(qū)別見圖1，APIP的常見鑒別診斷簡要概述如下。

3.1 非產(chǎn)科疾病

3.1.1 妊娠期急性闌尾炎 是妊娠期最常見的腹痛原因，在孕產(chǎn)婦中的發(fā)病率為1/2000～1/500[21]。妊娠期急性闌尾炎多發(fā)生在妊娠期第二階段，而APIP易發(fā)生在妊娠期第三階段[8]；典型指征是右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛，超聲檢查在診斷妊娠期急性闌尾炎上具有極高的敏感性和特異性[21]，可與APIP進行鑒別診斷。

3.1.2 妊娠期急性膽囊炎 是妊娠期第二常見的腹痛原因，孕產(chǎn)婦發(fā)病率為1/10 000～1/1600，超90%由膽囊結(jié)石引起，典型癥狀是右上腹部疼痛和墨菲征陽性。與膽源性APIP進行鑒別診斷主要依靠實驗室檢查和影像學檢查，1/3的妊娠期膽囊炎患者血清淀粉酶短暫性升高，與多數(shù)APIP患者血清淀粉酶持續(xù)升高到三倍以上明顯不同；95%～98%的膽囊結(jié)石可以通過超聲診斷[21]。

3.1.3 妊娠期腸梗阻 是妊娠期第三常見的腹痛原因，孕產(chǎn)婦發(fā)病率為1/16 000～1/1500，多由術(shù)后黏連或腸扭轉(zhuǎn)引起。可根據(jù)手術(shù)病史、嘔血或排血便等癥狀與APIP進行鑒別。結(jié)腸鏡檢查對腸扭轉(zhuǎn)的診斷率很高(60%～90%)[21]。

3.2 產(chǎn)科疾病

3.2.1 異位妊娠破裂 發(fā)生在妊娠第一、二階段的APIP需與異位妊娠破裂相鑒別[14]，根據(jù)突發(fā)下腹撕裂樣疼痛的臨床表現(xiàn)、宮頸舉痛的體征以及陰道后穹窿穿刺出不凝血與APIP進行鑒別診斷。超聲可協(xié)助診斷并且大致估計出血量。

3.2.2 妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，容易發(fā)生的原因是子宮增大使卵巢的解剖位置超出盆腔。與APIP不同的是妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)以妊娠早中期多見，妊娠晚期少見?？筛鶕?jù)突發(fā)下腹疼痛的臨床表現(xiàn)和婦科檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有張力較大的包塊與APIP進行鑒別診斷。超聲檢查有助于診斷。

3.2.3 胎盤早剝 胎盤早剝是指在第二產(chǎn)程完成之前將胎盤與子宮內(nèi)膜早分離。這是懷孕后半段出血的原因之一[40]?？膳cAPIP進行鑒別診斷的臨床表現(xiàn)包括陰道出血，體征包括貧血、子宮硬如板狀且有壓痛，胎兒會出現(xiàn)嚴重的缺氧[41]。還可應用超聲檢查來對胎盤早剝進行鑒別診斷。

4 小結(jié)

綜上，APIP起病急、并發(fā)癥多、病死率高，嚴重威脅母嬰健康，對APIP進行早期診斷及病情評估是臨床處理的重點及難點。要求臨床醫(yī)生高度重視、及早診斷、準確評估，降低母嬰病死率。