64 例改良式同側(cè)胰腎聯(lián)合移植圍術(shù)期護理 臨床效果評價分析

鄧絢瑩，張偉婷，李嘉莉，金敏，張婉祎（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 510260）

糖尿病是全球性疾病，約40% ～ 50% 1 型糖尿病和20%的2 型糖尿病患者最終會發(fā)生腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。預(yù)計到 2030 年，世界范圍內(nèi)的糖尿病腎病患者將超過 1 億［2］。胰腎聯(lián)合移植（simultaneous pancreas and kidney transplantation，SPK）是治療糖尿病合并腎功能不全的首選方案，是目前多器官聯(lián)合移植中已實施數(shù)量最多，也是最為成熟的一種［3］。美國糖尿病協(xié)會發(fā)表聲明提出：對于計劃進行腎移植終末期腎病合并糖尿病的患者而言，胰腺移植是胰島素治療的理想替代療法。研究表明，接受SPK 的患者術(shù)后能有效擺脫胰島素依賴，其存活率高于僅接受了腎移植的糖尿病患者［4］。然而，由于SPK 的手術(shù)難度大、且外科并發(fā)癥發(fā)生率較高，其護理具有較大的難度。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院器官移植中心已成功完成改良式同側(cè)胰腎聯(lián)合移植64 例，經(jīng)過精心的治療與護理，大部分患者順利康復(fù)出院，現(xiàn)報告 如下。

1 臨床資料

1.1 一 般 資 料：2016 年9 月— 2018 年12 月 在我中心接受胰腎聯(lián)合移植的患者共64 例，其中， 男性52 例，女性12 例，年齡（48.8±9）歲，平均 體 重 指 數(shù)（body mass index，BMI） 值 為22.8； 1 型 糖 尿 病 腎 病9 例，2 型 糖 尿 病 腎 病55 例， 術(shù)前規(guī)律血透患者54 例，未透析10 例。術(shù)前 空腹C 肽（7.4±2.72） ng/ml，空腹胰島素（13.7± 5.58） mmol/L，糖 化 血 紅 蛋 白（6.6±1.64） mmol/L，血清肌酐（849.5±304.7） μg/L。供體平均年齡（31.2±9）歲，男性56 例，女性8 例。

1.2 手術(shù)方式：胰腎聯(lián)合移植手術(shù)方式一直在演變發(fā)展，目前，較多移植中心采用的方式是將胰腺和腎臟放置于兩側(cè)髂窩。本中心采用的是供腎供胰置于同一側(cè)髂窩的手術(shù)方式［5］，并將手術(shù)方式進行了改良，將供胰的門靜脈與受體下腔靜脈端側(cè)吻合，避免游離受體門靜脈。這種改良式同側(cè)胰腎聯(lián)合移植的新術(shù)式，為患者再次移植保留了一側(cè)髂血管；減少一次在受體動脈血管的吻合；降低傳統(tǒng)手術(shù)方式對胰腺的高灌注，且移植物均位于右下腹，減少了致命性全腹膜炎的發(fā)生率，操作相對簡單，縮短手術(shù)時間。手術(shù)方式如圖1 所示。

圖1 改良式同側(cè)胰腎聯(lián)合手術(shù)示意圖

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后胰腺開始正常分泌胰島素，血糖水平基本可以恢復(fù)到正常水平，正常情況下不需要通過外源胰島素控制血糖。預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物，3 ～5 d；血肌酐水平恢復(fù)正常和接近正常后，靜脈注射更昔洛韋250 mg/d，10 ～14 d，預(yù)防 CMV 感染。腎周引流管術(shù)后 48 ～72 h 拔除，胰周引流管術(shù)后 4 ～5 d 后，視引流量酌情拔除。術(shù)后視凝血功能監(jiān)測情況進行抗凝治療。生長抑素4 ml/h 泵入抑制胰液分泌，1 周后改皮下注射。術(shù)后第1 天開始進行全胃腸外營養(yǎng)支持，第 7 天拔除胃管，逐漸恢復(fù)經(jīng)口進食。術(shù)后 14 d 拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第3 ～ 4 天即可開始下床活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)用SPSS20.0 軟件分析，連續(xù)性資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的方式表達，人、胰、腎存活率情況采用Kaplan-Meier 生存分析法進行統(tǒng)計。所有的統(tǒng)計方法的檢驗水準(zhǔn)α ＝0.05。

1.5 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2020-hg-ks-06）。

2 結(jié) 果

隨訪至今，64 例患者取得較好的臨床療效， 術(shù) 后1、3、6、12、24 個 月 的 血 肌 酐 為（119.85±51.39） μmol/L、（114.38±43.78）μmol/L、（115.42±44.62） μmol/L、（110 .96±28.94） μmol/L、 （112.48±34.57） μmol/L， 空 腹 血 糖 為（5.63± 1.38） mmol/L、（4.80±0.45） mmol/L、（4.95±0.66） mmol/L、 （4.80±0.56） mmol/L、（4.82±0.53） mmol/L。人、胰腺、腎臟1 年及2 年累計存活率分別為94.4%、92.9%、92.9%和94.4%、92.9%、92.9%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況如表1 ，以內(nèi)科并發(fā)癥為主；術(shù)后出現(xiàn)1 例移植腎功能延遲恢復(fù)，4 周后恢復(fù)正常；1 例移植腎失功，其余受者移植腎功能恢復(fù)良好。97%患者的血糖術(shù)后2 ～ 3 d 內(nèi)可降至正常水平，擺脫胰島素依賴。移植胰腺切除2 例，其中1 例患者因胰十二指腸漏切除胰腺，嚴(yán)重腹腔感染合并膿毒癥死亡；1 例因移植胰血栓形成切除胰腺，其余患者隨訪至今移植胰功能均恢復(fù)良好。死亡3 例，其中2 例死亡原因為重癥肺炎，1 例為腸漏并發(fā)腹腔感染致膿毒癥。

表1 64 例改良式同側(cè)胰腎聯(lián)合移植并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

3.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：胰腺移植的外分泌系統(tǒng)采用腸內(nèi)引流的方式，需要將供體十二指腸與受體回腸進行吻合，因此，移植前的腸道準(zhǔn)備非常關(guān)鍵。腸道準(zhǔn)備在受體接到手術(shù)通知時開始啟動，術(shù)前1 d低纖維半流飲食，術(shù)前一晚開始行腸道準(zhǔn)備，禁食，比沙可啶腸溶片10 mg 口服，聚乙二醇電解質(zhì)兩包兌2 000 ml 溫水，每10 min 服用250 ml，2 h 內(nèi)服完，觀察患者排便情況，直至排出清水樣便。受者在腸道準(zhǔn)備前停止胰島素注射和口服降糖藥，并監(jiān)測血糖，警惕低血糖發(fā)生。對于心功能不全的患者，一次性口服大量溶液易增加心臟容量負(fù)荷，可分次口服，每次1 000 ml。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 血糖管理：血糖是胰腎聯(lián)合移植術(shù)后的重要監(jiān)測指標(biāo)，是評估胰腺功能是否恢復(fù)的重要觀察指標(biāo)之一。由于手術(shù)應(yīng)激及大劑量激素的應(yīng)用，少數(shù)患者術(shù)后血糖可能會出現(xiàn)應(yīng)激性升高，但大部分患者術(shù)后血糖均能恢復(fù)到正常水平。術(shù)后當(dāng)天至第1 天q1h 監(jiān)測血糖，穩(wěn)定情況下術(shù)后第2 天開始改為2 ～ 3 h 監(jiān)測一次，術(shù)后第4 天開始4 h 一次，至患者恢復(fù)經(jīng)口進食后改為三餐前和三餐后2 h 監(jiān)測。術(shù)后僅有2 例患者因血糖偏高再次使用胰島素，但劑量遠低于術(shù)前水平，其余患者術(shù)后1 ～ 2 d 血糖恢復(fù)正常值，擺脫胰島素依賴。另外，應(yīng)警惕血糖的異常情況，血糖異常可以作為移植胰排斥反應(yīng)或移植胰腺炎、移植胰血栓等并發(fā)癥的早期臨床 表現(xiàn)。

3.2.2 營養(yǎng)管理：盡管歐洲胃腸外營養(yǎng)協(xié)會提出，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是圍術(shù)期管理的重要組成部分，然而，關(guān)于胰腎聯(lián)合移植術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用證據(jù)有限［6］，且腸內(nèi)引流的手術(shù)方式不建議過早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，會加重腸道負(fù)擔(dān)，促使胰液過多分泌，造成胰十二指腸吻合口漏、胰十二指腸排斥反應(yīng)、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。充分的營養(yǎng)支持能促進機體恢復(fù)和傷口愈合，因此，應(yīng)與營養(yǎng)科合作共同制定胰腎聯(lián)合移植營養(yǎng)方案：術(shù)后第1 天開始用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）加脂溶性維生素進行腸外營養(yǎng)支持，術(shù)后第7 天拔除胃管后恢復(fù)經(jīng)口進食。胃管拔除后第 1 ～2 天開始進半量流質(zhì)飲食，用安 素營養(yǎng)粉劑（TP）提供高質(zhì)量的腸內(nèi)營養(yǎng)支持； 全量流質(zhì) 2 ～3 d，繼續(xù)服用安素分作為補充營養(yǎng)支持；再過渡到半量半流質(zhì)飲食 2 d，全量半流質(zhì) 2 d，最后逐漸過渡到普通飲食，避免進食過硬的食物，飲食原則為高維生素、低糖、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，禁食油膩、高脂肪、高糖食物，避免加重胰腺負(fù)擔(dān)。在患者恢復(fù)經(jīng)口進食期間，應(yīng)注意觀察腹部體征和胃腸道反應(yīng)，監(jiān)測血尿淀粉酶、血清脂肪酶和血糖指標(biāo)。

3.2.3 液體管理：液體管理是胰腎聯(lián)合移植術(shù)后護理的重點和難點，術(shù)后出入量的合理控制，保證血流動力學(xué)最佳化，可減少移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生［7］。術(shù)后準(zhǔn)確記錄每小時出入量，量出為入，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，根據(jù)患者術(shù)前透析類型、年齡、體重、心功能、全身有無水腫、尿量、血壓、中心靜脈壓、術(shù)中液體出入量制定個體化液體方案， 每個班次按要求完成目標(biāo)液體量。64 例受者僅 1 例發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)，1 例因移植胰切除術(shù)后并發(fā)移植腎急性排斥反應(yīng)致移植腎失功，恢復(fù) 透析。

3.2.4 皮膚護理：本中心采取了比膀胱引流更符合解剖結(jié)構(gòu)特點的腸道引流，降低了泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，但由于腸道引流將胰腺分泌的胰液直接引流到回腸，大部分患者早期容易發(fā)生腹瀉。加之器官移植受者的免疫抑制狀態(tài)，對環(huán)境衛(wèi)生和個體衛(wèi)生要求較高。因此，本中心全面推行氯己定無盆擦浴，一項Meta 分析表明［8］，使用氯己定擦浴可以減少皮膚表面革蘭陽性菌和陰性菌的滋生，有助于降低多重耐藥菌定植和靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。留置尿管期間會陰抹洗（2 次/d），口腔護理（2 次/d），碳酸氫鈉和生理鹽水交替漱口，鼓勵患者病情穩(wěn)定后床旁刷牙，早晚各1 次。

3.2.5 管道護理：胰腎聯(lián)合移植術(shù)后常規(guī)留置胃管胃腸減壓、中心靜脈置管、胰頭后方引流管、膀胱直腸陷凹引流管、腎周引流管及尿管。術(shù)后應(yīng)做好管道標(biāo)識，和手術(shù)醫(yī)生雙人核對，避免管道標(biāo)識錯誤；高舉平臺法妥善固定，防止脫管，管道避免扭曲受壓、堵塞，定時擠壓引流管。引流液是術(shù)后并發(fā)癥的重要觀察窗，嚴(yán)密觀察引流管的量、顏色和性狀，每班計量，班班交接，引流管突然引出大量血性液應(yīng)警惕活動性出血。保持有效引流，保持各引流管的通暢，及時傾倒引流液，避免逆行感染，必要時留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)。我們采用供受體輸尿管端端的吻合方式，術(shù)中常規(guī)留置雙“J”支架管，防止輸尿管梗阻，術(shù)后留置雙腔導(dǎo)尿管，使用精密集尿器防止逆行感染，保證每小時尿量的精確統(tǒng)計，保持尿管通暢，尿管常規(guī)術(shù)后14 d 拔除。

3.2.6 排斥反應(yīng)的觀察和護理：胰腎聯(lián)合移植術(shù)后的急性排斥反應(yīng)依然是導(dǎo)致移植物功能不全或者丟失的重要原因［9］。胰腺移植排斥反應(yīng)的臨床表型各異，缺乏特異性，且因穿刺活檢風(fēng)險較大， 而難以依靠病理活檢明確診斷。其表現(xiàn)缺乏特異性或表現(xiàn)隱匿，患者常沒有自覺癥狀，其早期診斷往往較為困難，而同一供者的胰腎移植，血肌酐可作為排斥反應(yīng)的標(biāo)記物，因為排斥反應(yīng)通常涉及兩個器官，而且通常是移植腎早于移植胰腺發(fā)生排斥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：不明原因的移植腎或（和）移植胰區(qū)脹痛、尿量減少、伴體溫上升、血壓升高、尿渾濁或呈血性，結(jié)合血肌酐、血糖和血尿淀粉酶的動態(tài)變化、影像學(xué)檢查等輔助診斷。排斥反應(yīng)可以是單一器官，也可以是兩個器官同時發(fā)生，其中有 2 例發(fā)生供胰十二指腸排斥反應(yīng)。對64 例受者的觀察護理發(fā)現(xiàn)，移植胰腺排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)各不相同，可以是幾個癥狀并存，也可以是只存在某一種癥狀。其中，有1 例患者僅表現(xiàn)為血糖升高，有1 例患者僅表現(xiàn)為血尿淀粉酶升高，一般通過小劑量甲潑尼龍沖擊治療后均可逆轉(zhuǎn)，有2 例患者接受免疫誘導(dǎo)治療后逆轉(zhuǎn)。

3.3 并發(fā)癥的觀察和護理

3.3.1 肺部感染：術(shù)后大劑量免疫抑制劑所致機體免疫機制受損，機體處于低免疫狀態(tài)，加之糖尿病本身的易感性，胰腎聯(lián)合移植術(shù)后的感染發(fā)生率更高。肺部感染19 例，發(fā)生率為29.7%，其中 2 例因重癥肺炎治療無效，死亡。預(yù)防肺部感染在護理上應(yīng)做到：早期呼吸功能鍛煉，督促患者進行呼吸功能鍛煉，術(shù)后有效咳嗽、排痰，鼓勵患者早期下床活動，預(yù)防墜積性肺炎；保持口腔清潔：術(shù)后常規(guī)用生理鹽水和碳酸氫鈉交替漱口， 早晚各刷牙一次；病房保證合適溫濕度，有效預(yù)防霉菌生長，通風(fēng)一天2 次，每次30 min，空氣凈化一天2 次，每次1 h；加強病房管理，限制人員 探視。

3.3.2 泌尿系統(tǒng)感染：尿路感染23 例，發(fā)生率高達35.9%。尿路感染的高發(fā)除了免疫抑制和糖尿病受者本身的易感性外，還跟導(dǎo)尿管留置時間有關(guān)。手術(shù)方式?jīng)Q定了尿管留置時長，過早拔除會發(fā)生尿漏、吻合口漏等嚴(yán)重外科并發(fā)癥。尿路感染不僅引起畏寒、發(fā)熱等不適癥狀，還延長了患者的平均住院天數(shù)，增加其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，護理人員應(yīng)正確掌握尿管的護理要點：保持裝置的密閉性：密閉的尿液引流系統(tǒng)能有效預(yù)防尿路感染的發(fā)生［10］，避免頻繁或常規(guī)更換尿管和引流袋，應(yīng)基于臨床指征進行更換；保持會陰部清潔衛(wèi)生，用生理鹽水清洗尿道口、會陰區(qū)、導(dǎo)管表面，不建議常規(guī)使用抗菌溶液、乳霜或軟膏清潔尿道口、會陰區(qū)、導(dǎo)管表面［11］；妥善固定導(dǎo)尿管，引流袋內(nèi)液面應(yīng)低于膀胱水平，但引流袋排尿端不應(yīng)接觸地面或尿液收集器；及時傾倒尿液防止逆流；在病情允許的情況下，鼓勵患者適當(dāng)飲水，維持尿量 50 ～ 100 ml/h。

3.3.3 腹瀉和消化道出血：腸內(nèi)引流術(shù)式將胰腺分泌的胰液直接引流至腸道，由于胰液刺激易誘發(fā)腹瀉，加之術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓形成， 消化道出血的發(fā)生率也較高，消化道出血12 例，發(fā)生率為18.6%，經(jīng)處理病情均得到有效控制和逆轉(zhuǎn)。消化道出血臨床表現(xiàn)為便血，一旦發(fā)生應(yīng)立即停用所有抗凝藥，予止血、禁食、生長抑素抑制胰腺分泌，必要時輸注血漿和紅細(xì)胞。這些患者均出現(xiàn)了不同程度的腹瀉，腹瀉是失禁性皮炎發(fā)生的危險因素，早期因前瞻性護理不到位，發(fā)生失禁性皮 炎2 例。在《國內(nèi)外失禁相關(guān)性皮炎護理實踐專家共識》的指導(dǎo)下，凡是每日大便次數(shù)超過3 次以上者，均預(yù)防性使用3M 潔膚液和3M 液體敷料，有效避免失禁性皮炎的發(fā)生［12］。

3.3.4 移植胰胰腺炎：移植胰胰腺炎是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，主要與手術(shù)損傷、缺血/再灌注損傷、腸液或尿液反流、排斥反應(yīng)、感染、進食不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。臨床表現(xiàn)為移植部位腹壁區(qū)疼痛、 腹脹、壓痛、血、尿淀粉酶顯著升高。術(shù)后合理飲食的健康教育尤為重要，通過合理飲食健康教育手冊和主題健康教育講座，提高受者術(shù)后合理飲食的依從性。1 例患者因移植胰排斥反應(yīng)誘發(fā)胰腺炎，臨床表現(xiàn)為血尿淀粉酶和血糖進行性升高，經(jīng)過抗排斥反應(yīng)、禁食、生長抑素治療后治愈。

3.3.5 胰漏和腸漏：供胰修剪時胰腺實質(zhì)的損傷、植入胰胰腺炎、排斥反應(yīng)、血供障礙導(dǎo)致的胰腺組織或十二指腸殘端壞死、移植胰周圍感染、輸出道狹窄或梗阻均可引起胰漏，主要臨床表現(xiàn)為移植部位腹壁區(qū)疼痛、腹脹、壓痛，血尿淀粉酶顯著升高。腸漏往往出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高、腹膜炎和膿毒血癥。腸漏一般需要剖腹探查，早期腸漏常見于吻合口，可以修補或者重新吻合，如果合并腹膜炎、膿毒血癥或者移植胰壞死則需要切除移植胰。1 例患者術(shù)后1 周發(fā)生腸漏并發(fā)腹腔感染和膿毒癥，死亡。

3.3.6 移植胰血栓形成 ：胰腺是低血流灌注器官，移植術(shù)后容易發(fā)生血栓，移植胰血栓形成是術(shù)后早期移植胰喪失的主要原因之一，術(shù)后需常規(guī)使用抗凝藥預(yù)防血栓形成，術(shù)后凝血功能的監(jiān)測和臨床護理的觀察尤為重要。移植胰血栓形成3 例，發(fā)生率為4.7%，2 例經(jīng)抗凝治療后逆轉(zhuǎn)，1 例并發(fā)胰門靜脈及腸系膜上動脈血栓，抗凝溶栓治療無效，切除胰腺。

研究表明，盡管SPK 是目前最為成熟的多器官聯(lián)合移植手術(shù)，但由于其手術(shù)方式較為復(fù)雜，術(shù)后 并發(fā)癥發(fā)生率較高［13］。這對護理團隊的專業(yè)技能提出了更高的要求，對術(shù)后患者病情的觀察和臨床判斷需要更加細(xì)致、全面和準(zhǔn)確，護理的重點難點主要聚焦在術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理上，特別是改良式胰腎聯(lián)合移植，由于手術(shù)方式的改變，需要 同步改進臨床護理技術(shù)，主要體現(xiàn)在3 個方面： ① 內(nèi)分泌回流采用體靜脈回流方式實現(xiàn)，術(shù)后胰腺分泌的胰島素直接釋放入血，大部分患者術(shù)后血糖水平能穩(wěn)定在正常水平，少部分患者可能會反復(fù)出現(xiàn)血糖偏低，甚至是低血糖。因此，術(shù)后血糖的監(jiān)測和管理至關(guān)重要。② 外分泌引流選擇了比膀胱引流更符合解剖結(jié)構(gòu)特點的腸道引流，大大減少膀胱并發(fā)癥，腸道引流將胰腺分泌的胰液直接引流到回腸，部分患者容易誘發(fā)腹瀉，因此，皮膚護理是術(shù)后護理中的重要部分。有效清潔和預(yù)防性使用皮膚保護劑是預(yù)防失禁性皮炎的有效干預(yù)措施。 ③ 腸道引流術(shù)式要求持續(xù)胃腸減壓7 d，減少胃液刺激和胰液分泌，預(yù)防胰漏和腸漏。長時間禁食、手術(shù)的復(fù)雜性加之胰腺器官功能的特殊性，導(dǎo)致對患者的營養(yǎng)管理尤為重要，科學(xué)的營養(yǎng)評估、個體化的營養(yǎng)方案和飲食指導(dǎo)是術(shù)后營養(yǎng)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。