腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

郭敏

（臺(tái)山市人民醫(yī)院 麻醉科， 廣東 臺(tái)山529200）

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種在中老年人群中常見(jiàn)的關(guān)節(jié)退行性疾病， 發(fā)病時(shí)， 患者膝關(guān)節(jié)疼痛較嚴(yán)重， 易出現(xiàn)活動(dòng)障礙， 甚至可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形［1－2］。 臨床針對(duì)該疾病的治療常采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)， 但骨科手術(shù)創(chuàng)傷大， 因老年患者機(jī)體功能下降， 對(duì)手術(shù)、 麻醉的耐受能力較差， 極易增加圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥［3－4］。認(rèn)知功能障礙屬于老年患者術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，影響其術(shù)后康復(fù)。 因此， 采取合適的麻醉藥物及手術(shù)方案對(duì)減少老年膝骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后并發(fā)癥及保障圍手術(shù)期安全顯得尤為重要。 相關(guān)研究［5］表明， 腰硬聯(lián)合麻醉將硬膜外麻醉及腰麻的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合， 具有起效快、 鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)勢(shì)， 且對(duì)患者的認(rèn)知功能影響程度較低。 因此， 本研究選取在我院接受手術(shù)治療的老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者120 例， 旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響， 以期為臨床提供更多參考， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月至2019 年6 月期間在我院接受手術(shù)治療的120 例老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合 《骨關(guān)節(jié)炎診治指南 （2007 版）》 中膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］； ②美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì) （ASA） 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)； ③患者及家屬均對(duì)本研究知情且同意參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)前已存在認(rèn)知功能障礙或精神異常者； ②嚴(yán)重溝通障礙者； ③存在嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組與對(duì)照組， 各60 例。 對(duì)照組男38 例， 女22 例； 年齡63 ～82歲， 平均年齡 （72．04 ± 2．51） 歲； BMI 16 ～28 kg／m2， 平均BMI （21．65 ± 1．30） kg／m2。 觀察組男35 例， 女25 例； 年齡60 ～85 歲， 平均年齡 （71．98 ± 2．52） 歲； BMI 16 ～27 kg／m2，平均BMI （21．62 ± 1．28） kg／m2。 兩組的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0．05）。

1.2 麻醉方案

對(duì)照組行全身麻醉： 采用0．05 mg／kg 咪達(dá)唑侖注射液 （規(guī)格： 3 mL ∶15 mg， 江 蘇 九 旭 藥 業(yè) 有 限 公 司， 國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H20153019） 進(jìn)行全麻誘導(dǎo)， 使用1 mg／kg 維庫(kù)溴銨， 1 ～2 mg／kg 丙泊酚注射液， 1 ～2 μg／kg 芬太尼注射液進(jìn)行靜脈推注； 予以氧氣、 1% ～3%七氟烷維持定量麻醉， 輔助麻醉采用維庫(kù)溴銨與芬太尼。 觀察組實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉： 穿刺點(diǎn)取于L3～L4椎間隙， 將0．5%、 1．5 mL 羅哌卡因注射液 （瑞陽(yáng)制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20183151） 于30 s 內(nèi)注入蛛網(wǎng)膜下腔， 保證麻醉平面于T8～T10間， 硬膜外麻醉維持給予15 mg 羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)

①認(rèn)知功能： 分別于術(shù)前、 術(shù)后24 h、 術(shù)后48 h 通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表 （MMSE）［7］評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，量表包含注意力、 定向力、 記憶、 語(yǔ)言復(fù)述等內(nèi)容， 共30 項(xiàng)，每項(xiàng)回答正確計(jì)1 分， 回答錯(cuò)誤不計(jì)分， MMSE 評(píng)分范圍0 ～30 分， 得分越高則認(rèn)知功能越好。 ②統(tǒng)計(jì)兩組患者的深靜脈血栓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能

術(shù)前， 兩組的MMSE 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0．05）； 術(shù)后24 h、 48 h， 兩組的MMSE 評(píng)分均有所降低， 但觀察組的MMSE 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組 （P ＜0．05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、 術(shù)后24h、 術(shù)后48h 的MMSE 評(píng)分比較

表1 兩組術(shù)前、 術(shù)后24h、 術(shù)后48h 的MMSE 評(píng)分比較

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后48h F P觀察組 60 27.69±1.30 24.09±1.67 25.71±1.83 74.752 0.000對(duì)照組 60 27.98±1.21 22.18±1.58 23.69±1.77 222.963 0.000 t 1.265 6.435 6.146 P 0.208 0.000 0.000

2.2 深靜脈血栓發(fā)生情況

觀察組的深靜脈血栓發(fā)生率為6．67% （4 例）， 低于對(duì)照組的20．00% （12 例）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．615， P ＝0．032）。

3 討論

腰－硬聯(lián)合麻醉具有起效快速、 鎮(zhèn)痛效果理想等優(yōu)點(diǎn)， 已成為骨科手術(shù)中常用的麻醉方案。 但由于老年骨科手術(shù)患者多伴有循環(huán)、 呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥， 加之骨科手術(shù)刺激大、 出血多， 極易導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)， 增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （POCD） 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8－9］。 POCD 屬于神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 多為藥物作用及創(chuàng)傷等所致的急性精神異常狀態(tài)， 表現(xiàn)為社會(huì)適應(yīng)能力下降、 語(yǔ)言理解能力遲鈍、 記憶力衰退， 極易延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間， 降低其生活質(zhì)量。 相關(guān)研究［10－11］表明， 不同的麻醉方式均可對(duì)老年患者的認(rèn)知功能造成影響， 主要由于患者腦組織重要遞質(zhì)乙酰膽堿可與麻醉藥物發(fā)生反應(yīng)， 造成中樞膽堿系統(tǒng)紊亂， 從而對(duì)患者的記憶能力與信息傳遞功能造成影響； 且麻醉可導(dǎo)致機(jī)體的Tau 蛋白出現(xiàn)異常， 磷酸化性能因此提升， 影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞， 進(jìn)而誘發(fā)認(rèn)知功能障礙。 本研究顯示， 術(shù)后24 h、 48 h， 兩組的MMSE 評(píng)分均有所降低， 但觀察組的MMSE 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組 （P ＜0．05）， 表明腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者的認(rèn)知功能損傷較輕， 分析原因在于： 腰硬聯(lián)合麻醉向椎管內(nèi)注入麻醉藥物， 可較好地進(jìn)行控制與管理， 利于維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)， 患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)功能在此狀態(tài)下較穩(wěn)定， 不會(huì)對(duì)記憶蛋白的表達(dá)造成較大影響， 中樞神經(jīng)及生命體征波動(dòng)較小， 進(jìn)而達(dá)到減少認(rèn)知功能障礙發(fā)生的目的。 另外，因手術(shù)期間大量出血并補(bǔ)血， 對(duì)血管固有的血液平衡造成破壞， 損傷血管內(nèi)皮及凝血機(jī)制， 故老年患者術(shù)后常發(fā)生深靜脈血栓， 這也是引起猝死的主要原因［7］。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的深靜脈血栓發(fā)生率為6．67%， 顯著低于對(duì)照組的20．00% （P ＜0．05）， 表明腰硬聯(lián)合麻醉的安全性更高。

綜上所述， 腰硬聯(lián)合麻醉用于老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中，對(duì)患者的術(shù)后認(rèn)知功能影響較小， 可減少深靜脈血栓的發(fā)生。