指背動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合自體大張皮移植修復(fù)在深度熱壓傷創(chuàng)面中的應(yīng)用

曹大勇， 薛繼東， 邢培朋， 郭海娜， 夏成德， 牛希華， 狄海萍

（鄭州市第一人民醫(yī)院 燒傷科， 河南 鄭州450004）

熱壓傷是臨床常見的復(fù)合性損傷， 主要是指皮膚受到熱力與擠壓的雙重?fù)p傷， 其中手指是該類疾病的多發(fā)部位， 若未采取有效治療可能導(dǎo)致手指發(fā)生繼發(fā)性或進(jìn)行性壞死［1］。 熱壓傷所形成的創(chuàng)面需經(jīng)手術(shù)進(jìn)行修復(fù)， 皮瓣修復(fù)、 皮移植等均是修復(fù)該類損傷的有效手段［2-3］。 鑒于此， 本研究選取我院收治的指背深度熱壓傷患者56 例， 旨在探討指背動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合自體大張皮移植修復(fù)的臨床效果， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月至2019 年3 月我院收治的56例 （68 指） 指背深度熱壓傷患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 手指創(chuàng)傷僅為熱壓傷； 屬于深Ⅱ～Ⅲ度復(fù)合性損傷， 并伴有皮膚壞死， 神經(jīng)、 肌腱、 血脈、 骨關(guān)節(jié)損傷； 熱壓創(chuàng)面范圍： 1.0 cm× 1.5 cm ～2.0 cm × 5.5 cm； 受傷至手術(shù)時(shí)間＜10 d， 未接受其他手術(shù)治療； 患者及家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 出現(xiàn)不可逆損傷無法進(jìn)行修復(fù)者； 手指擠壓傷、 切割傷等其他外傷；存在認(rèn)知精神障礙， 治療依從性差， 無法配合本研究者； 隨訪失聯(lián)者。 按治療方法的不同將入選患者分為對(duì)照組28 例 （33指） 和研究組28 例 （35 指）。 對(duì)照組中男19 例， 女9 例； 年齡19 ～59 歲， 平均 （33.06 ± 3.58） 歲； 左手10 例， 右手18例； 受傷部位： 拇指4 指， 食指5 指， 中指16 指， 環(huán)指6 指，小指2 指。 研究組中男20 例， 女8 例； 年齡18 ～58 歲， 平均（32.68 ± 4.01） 歲； 左手9 例， 右手19 例； 受傷部位： 拇指5指， 食指6 指， 中指15 指， 環(huán)指8 指， 小指1 指。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后， 部分污染及創(chuàng)傷嚴(yán)重的患指先在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下清理創(chuàng)面， 切除增生性瘢痕、 部分纖維板、 壞死組織， 徹底清創(chuàng)止血， 保持基底新鮮、 無明顯水腫及分泌物。 手指閉合性損傷如張力較高給予側(cè)方切開減壓， 用油紗與敷料包扎固定， 待皮損軟組織壞死界線清晰后， 在臂叢+腰硬麻醉聯(lián)合氣囊止血帶下再行手術(shù)。 對(duì)照組患者行自體大張皮移植術(shù)。 選擇患者大腿內(nèi)側(cè)、 外側(cè)、 小腿、 腹部、 臀部或背部等皮膚， 根據(jù)創(chuàng)面面積和形狀， 切取大張皮片。 局部麻醉后選大于創(chuàng)面10% ～15%的皮膚平坦處， 涂抹液體石蠟油， 用鼓氏取皮機(jī)、 滾軸式取皮刀取中厚皮片， 冠狀位橫向移植于手部關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面， 皮片與創(chuàng)面之間不能有氣泡、 皺折、 重疊， 利用粗針頭在皮片上均勻打數(shù)個(gè)孔進(jìn)行引流， 然后間斷縫合固定皮片邊緣， 外用生理鹽水浸泡無菌紗布擰干覆蓋創(chuàng)面， 保持適當(dāng)張力緊貼創(chuàng)面， 適度加壓包扎。 供皮區(qū)采用凡士林紗布及多層紗布加壓包扎。 術(shù)后給予抗生素， 7 ～10 d 后換藥， 若有血腫形成或感染跡象時(shí)， 于術(shù)后2 ～4 d 更換一次敷料； 若發(fā)生皮下血腫， 切小口引流； 如有感染， 沖洗后利用敏感抗生素液重新包扎； 肉芽創(chuàng)面術(shù)后3 ～4 d 換藥。 視情況繼續(xù)包扎或拆線進(jìn)行功能鍛煉。 研究組患者行指背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合自體大張皮移植術(shù)。 ①皮瓣設(shè)計(jì)： 術(shù)前予超聲多普勒檢查， 明確指動(dòng)脈節(jié)段背側(cè)支傳出點(diǎn)及走向。 以指背動(dòng)脈體表投影線作為皮瓣軸線， 以指背中線、 指?jìng)?cè)方中線間的位置作為皮瓣蒂部， 選取中節(jié)指節(jié)中點(diǎn)或中節(jié)指骨頸處距離遠(yuǎn)節(jié)關(guān)節(jié)近端10 mm 處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)， 皮瓣面積較創(chuàng)面大5 mm 左右， 將皮瓣蒂部設(shè)計(jì)為小三角， 旋轉(zhuǎn)隧道設(shè)計(jì)為折線Z 形切口。 ②皮瓣切?。?根據(jù)熱壓傷創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣面積， 大于創(chuàng)面10% ～15%， 美蘭畫線標(biāo)記。 按照折線Z 形切口切開皮蒂部組織至真皮深層， 向兩側(cè)牽拉， 顯露皮下筋膜蒂， 保留1．0 cm 作皮瓣筋膜蒂， 然后切開皮瓣近端及兩側(cè)至深筋膜， 于伸肌腱淺層切取、 分離皮瓣， 并以筋膜蒂血管處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)， 觀察皮瓣血運(yùn)， 保護(hù)伸肌腱表面腱膜以便植皮成活。 筋膜蒂寬5 ～10 mm， 將皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，掀起皮瓣， 經(jīng)Z 形切開隧道或明道逆行或順行移至受區(qū)覆蓋創(chuàng)面簡(jiǎn)單縫合數(shù)針， 在顯微鏡下找到受區(qū)遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)斷端與皮瓣指背神經(jīng)吻合， 皮瓣良好通血后縫合Z 形傷口。 若供區(qū)可直接拉攏縫合則直接縫合， 不能則采用自體大張皮進(jìn)行中厚皮移植，加壓包扎。 注意筋蒂膜皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)避免受壓、 扭轉(zhuǎn)， 以免影響皮瓣血運(yùn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的指成活率， 并根據(jù)手指屈伸功能以及耐寒、 耐摩程度 （即反復(fù)摩擦后有無潰瘍發(fā)生） 判斷術(shù)后6個(gè)月的修復(fù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以率表示， 行χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以表示， 行t 檢驗(yàn)； P＜0．05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)效果 全部病例經(jīng)后期6 個(gè)月隨訪及二期植皮后傷口全部愈合， 外觀豐滿， 皮膚彈性如常， 皮下組織柔軟， 移植皮片色澤好。 研究組的手指屈曲功能受限以及耐寒、 耐摩程度等修復(fù)效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P ＜0．05）。 見表1。

表1 兩組的修復(fù)效果比較 ［n （%）］

2.2 指成活率 研究組28 例35 指中34 指成活， 成活率為97．14%， 1 指因皮瓣供血不足引起滲出性水泡， 揭除泡皮未能及時(shí)拆除蒂部部分縫線致使皮瓣壞死。 對(duì)照組28 例33 指中26指成活， 成活率為78．79%， 7 指存在少量花斑。 兩組的指成活率比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝3．886， P ＝0．049）。

3 討論

手部熱壓傷是指手受到灼傷的同時(shí)還受到外界暴力擠壓所產(chǎn)生的擠壓傷， 因此其局部損傷等同于電擊傷， 常累及肌肉、神經(jīng)、 血管、 肌腱以及骨關(guān)節(jié)［4］。 臨床對(duì)于深Ⅱ～Ⅲ度的熱壓傷需要應(yīng)用恰當(dāng)?shù)钠ぐ晷迯?fù)創(chuàng)面， 以促進(jìn)手外觀及功能的恢復(fù)。 自體大張皮移植是切取患者自身腿、 腹、 背或臀等部位皮膚的中厚層或全厚層皮片， 將其完全與供皮區(qū)分離， 移植到另一處 （受皮區(qū)）， 重新建立血液循環(huán)， 使其繼續(xù)保持活力， 達(dá)到整形修復(fù)目的的手術(shù)［5］。 但該術(shù)式存在一定的不足之處： ①移植的皮片會(huì)有一定的收縮， 且收縮程度與部位、 皮片厚度有關(guān)； ②皮片移植不含皮下組織， 對(duì)于有凹陷的創(chuàng)面無法很好地修復(fù)； ③皮片移植后的色素改變較為明顯， 對(duì)整體外觀有一定的影響； ④皮片移植不適用于供血不足的地方， 如瘢痕多、 骨與肌腱裸露等部位； ⑤全厚或中厚植皮區(qū)常留有切口或片狀瘢痕。 而指背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指深度熱壓傷既可對(duì)局部皮膚軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)， 也可對(duì)部分骨質(zhì)、 肌腱、 血管、 神經(jīng)外露的創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)［6］， 其優(yōu)勢(shì)如下： ①對(duì)深部血管、 神經(jīng)、 肌腱、骨骼的覆蓋保護(hù)； ②皮瓣中含有神經(jīng)組織， 皮瓣具有一定的感覺， 有利于手功能的恢復(fù)； ③供區(qū)皮瓣皮膚薄厚、 顏色均與受區(qū)相近， 可增強(qiáng)手外觀美觀， 耐摩、 持物穩(wěn)定［7］。 但該術(shù)式也存在一定缺點(diǎn)如靠近患肢近節(jié)的指背皮膚留有植皮瘢痕影響美觀， 故結(jié)合自體大張皮移植可有效改善供區(qū)外觀。 本研究顯示， 研究組的指成活率顯著高于對(duì)照組， 手指屈曲功能受限比例顯著低于照組， 耐寒、 耐摩程度顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P ＜0．05），表明行指背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合自體大張皮移植對(duì)改善手指外形和功能的效果更佳。

綜上所述， 指背動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合自體大張皮移植修復(fù)指背深度熱壓傷創(chuàng)面的效果顯著， 可明顯提高指成活率， 促進(jìn)指功能恢復(fù)， 值得臨床推廣應(yīng)用。