俯臥位通氣治療重度急性呼吸窘迫綜合征的療效分析

賴隆健， 黃楚茹， 梁秋波

（信宜市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 廣東 茂名525300）

急性呼吸窘迫綜合征是常見的急性呼吸衰竭， 發(fā)病率較高， 患者會出現(xiàn)進行性呼吸窘迫、 低氧血癥等情況， 發(fā)病原因主要是肺挫傷、 急性重癥胰腺炎、 肺部感染等［1］。 通氣治療是緩解急性呼吸窘迫綜合征患者癥狀的重要方式， 目的是改善患者的通氣功能， 從而糾正低氧血癥狀態(tài)， 降低呼吸肌的損耗，減輕肺部損傷， 避免缺氧狀態(tài)進一步加重， 預(yù)防多臟器功能障礙。 俯臥位通氣治療是指患者在接受機械通氣的過程中采用俯臥位， 從而促進肺泡擴張， 提高功能殘氣量， 改變膈肌的位置和運動方式， 減少縱膈和心臟對肺部的壓迫， 提高胸壁的順應(yīng)性［2］。 本研究探討俯臥位通氣治療重度急性呼吸窘迫綜合征的療效， 現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年1 月至2019 年6 月收治的重度急性呼吸窘迫綜合征患者90 例進行研究， 按照通氣方式的不同分成研究組45 例和對照組45 例。 研究組男性26 例， 女性19 例； 年齡40 ～80 歲， 平均 （56．25 ± 6．25） 歲； 其中吸入性肺炎患者20 例， 重癥肺炎患者25 例。 對照組男性24 例，女性21 例； 年齡40 ～79 歲， 平均 （57．22 ± 6．45） 歲； 其中吸入性肺炎患者19 例， 重癥肺炎患者26 例。 兩組患者均符合2011 年歐洲危重癥協(xié)會制定的急性呼吸窘迫綜合征柏林標準，經(jīng)氧合狀態(tài)、 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和影像學(xué)檢查確診為急性呼吸窘迫綜合征。 所有患者經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準納入研究。 兩組的一般資料比較無顯著差異 （P ＞0．05）， 具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規(guī)仰臥位通氣治療。 研究組患者采用俯臥位通氣治療： 在通氣的過程中保持絕對的鎮(zhèn)靜，可使用右美托咪定或舒芬太尼、 丙泊酚進行鎮(zhèn)靜處理， 必要時可用維庫溴銨肌松劑， 及時清理患者呼吸道分泌物， 保證呼吸順暢； 在患者的雙肩、 胸部、 骨隆突、 髂部等位置墊小軟墊，腹部不能接觸床墊， 將頭部抬高20° ～30°， 顏面部保持懸空狀態(tài)， 避免壓迫人工氣道； 將患者的雙手放在身體或頭兩側(cè)， 俯臥位持續(xù)4 ～8 h 后改為仰臥位。 在治療的過程中不能隨意更改呼吸機的參數(shù)和模式， 保證深靜脈導(dǎo)管、 呼吸機管道和人工氣道的通暢。

1.3 觀察指標 通氣結(jié)束后， 比較兩組的血流動力學(xué)指標（HR、 CI、 MAP、 CVP）、 氧合指數(shù) （PaO2／FiO2）、 ICU 住院時間、 機械通氣時間和不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22．0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料以表示， 采用t 檢驗， 計數(shù)資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗， P ＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組通氣結(jié)束后的血流動力學(xué)及氧合指數(shù)比較 通氣結(jié)束后， 兩組患者的血流動力學(xué)指標無顯著差異 （P ＞0．05）， 研究組患者的氧合指數(shù)顯著高于對照組 （P ＜0．05）。 見表1。

表1 兩組通氣結(jié)束后的血流動力學(xué)及氧合指數(shù)比較

表1 兩組通氣結(jié)束后的血流動力學(xué)及氧合指數(shù)比較

組別 n HR（次/min） CI MAP（mmHg）CVP（cmH2O） 氧合指數(shù)研究組 45 87.22±5.36 2.81±0.42 75.48±1.25 4.05±1.42 279.11±12.53對照組 45 89.58±6.47 2.96±0.46 75.43±1.32 3.93±1.71 244.23±10.46 t 1.884 1.615 0.184 0.362 4.335 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組的不良事件比較 研究組的不良事件發(fā)生率為8．89%，對照組為4．44%， 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0．05）。 見表2。

表2 兩組患者的不良事件發(fā)生情況比較 ［n， n （%）］

2.3 兩組的機械通氣和ICU 住院時間比較 研究組的機械通氣時間和ICU 住院時間均顯著短于對照組 （P ＜0．05）。 見表3。

表3 兩組患者的機械通氣時間和ICU 住院時間比較

表3 兩組患者的機械通氣時間和ICU 住院時間比較

組別 n 機械通氣時間 ICU 住院時間研究組 45 3.22±1.15 4.55±1.46對照組images/BZ_52_380_2234_380_2236.png 45 5.89±1.24 7.96±1.88 t 4.590 5.610 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征的主要病理特征是彌漫性肺泡損傷，肺泡會發(fā)生塌陷， 造成參與通氣功能的肺泡數(shù)量驟然下降， 進而出現(xiàn)不均勻肺部組織病變， 臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥［3］。正因如此， 在治療急性呼吸窘迫綜合征時需要糾正低氧血癥，改善患者的組織缺氧狀態(tài)。 機械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征的主要方法， 通過機械通氣能夠讓塌陷的肺泡再次復(fù)張， 降低肺內(nèi)分流， 緩解患者的呼吸抑制情況。

機械通氣治療效果與體位有密切關(guān)系。 俯臥位治療可以提高患者的氧合指數(shù)， 主要是由于患者取俯臥位時能夠改變重力性胸腔壓力梯度， 提高重力依賴區(qū)的跨肺壓， 進而擴張塌陷背側(cè)肺區(qū)的肺泡， 讓肺泡中的通氣重新進行排列分布［4］。 急性呼吸窘迫綜合征在重力作用下能加重背側(cè)區(qū)域水腫和肺不張情況， 所以在采用俯臥位機械通氣治療時， 水腫液會隨著重力重新分布， 保持腹側(cè)區(qū)的平衡， 改善背側(cè)的通氣狀態(tài)， 逐漸讓V／Q 值恢復(fù)正常。 此外， 俯臥位通氣治療還可以讓縱膈下降，減少心臟和縱膈對肺部的壓迫， 改善局部的跨肺壓， 讓重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)的氣流重新排列， 幫助患者排出氣道分泌物， 減少肺部感染情況的發(fā)生［5］。 俯臥位還能夠改善動脈血氧合， 減少缺氧性肺血管收縮的發(fā)生。 患者采用俯臥位時能夠引起靜脈回流進而提高中心血容量， 而中心血容量會提高肺微血管的靜水壓， 讓壓癟的血管重新充盈起來， 減少肺血管阻力［6］。當肺血管的阻力下降時， 右心室的后負荷也會減少， 右心室射血增加。 特別是對于伴有肺心病的重度急性呼吸窘迫綜合征患者， 因肺血管阻力增加， 當心室舒張時， 右心室對左心室的壓迫也會隨之增加， 造成左心室充盈受限， 而采用俯臥位可以避免這種情況。

俯臥位機械通氣治療的缺點是容易發(fā)生皮膚黏膜壓迫、 面部水腫、 引流管扭曲等不良事件， 所以在治療過程中要為患者受壓位置提供軟墊， 妥善固定各種引流導(dǎo)管， 避免上述不良事件的發(fā)生［7］。 在患者治療過程中嚴格遵守機械通氣治療的步驟和適應(yīng)證， 全程嚴密觀察患者生命體征變化及氣道通暢情況，及時吸痰， 防止氣道阻塞。 通常情況下， 俯臥位治療更適合存在氧合障礙的患者， 對于腦水腫、 顱內(nèi)高壓、 血流動力學(xué)不穩(wěn)定等較為嚴重的患者不適合使用。 通氣治療要遵循循序漸進的原則， 根據(jù)患者的耐受程度適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物， 俯臥時間應(yīng)少于8 h。 重度急性呼吸窘迫綜合征的病情比較復(fù)雜， 且治療預(yù)后相對較差， 患者發(fā)病時肺容積減少， 會有大量的肺泡塌陷，使用常規(guī)通氣或大潮氣量會造成氣道平臺壓力過高， 肺泡過度膨脹， 加重肺損傷和肺水腫， 故臨床多推薦小潮氣量治療。

綜上所述， 俯臥位通氣治療重度急性呼吸窘迫綜合征可改善患者氧合指數(shù)， 充分引流氣道分泌物， 縮短ICU 住院時間和機械通氣時間， 值得推廣應(yīng)用。