兩種不同胃造瘺管置換術(shù)式對(duì)長期腸內(nèi)營養(yǎng)患者的臨床效果

林良兜， 孫占軍， 盧杰夫， 盧志斌

（1 南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院 消化內(nèi)科， 廣東 佛山528244；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 廣西 南寧530023）

經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù) （percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG） 是在胃鏡輔助下放置胃造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的一種內(nèi)鏡介入技術(shù)， 自1980 年報(bào)道以來， 已被廣泛用于臨床并取得良好的效果［1－2］。 但由于胃造瘺管一般為聚氨酯管或硅膠材質(zhì)，有自身的使用壽命， 一般為幾個(gè)月到1 年， 一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥 （瘺口感染、 管周滲漏、 瘺管異常等）， 往往需要更換瘺管并采取相應(yīng)措施干預(yù)治療［3－4］。 因此， 對(duì)于留置胃造瘺管行長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者， 定期置換胃造瘺管是必需的， 臨床上也面臨著不同換管方法的取舍。 本研究探討胃造瘺管置換的兩種不同術(shù)式在長期腸內(nèi)營養(yǎng)患者中的應(yīng)用價(jià)值， 報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011 年1 月至2019 年1 月間行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)患者78 例， 其中男54 例， 女24 例； 年齡30 ～95歲， 平均 （62．82 ± 16．98） 歲； 46 例為腦血管疾病患者， 3 例為食管氣管瘺患者， 14 例為氣管切開患者， 6 例為鼻咽癌放療后患者， 9 例為食管癌患者。 78 例患者中有38 例術(shù)后6 ～36個(gè)月因切口感染并滲液、 管周滲漏、 管道開裂老化等原因需要進(jìn)行造瘺管置換， 共進(jìn)行了72 例次， 經(jīng)內(nèi)鏡下置換40 例次，低漏斗型更換胃造瘺術(shù)器械置換32 例次。 造瘺管換管所用器材包括PEG－24－Pull 型一次性胃造瘺、 PassportTM低漏斗型更換胃造瘺術(shù)器械， 兩種器材均由美國Wilson－Cook 醫(yī)學(xué)公司生產(chǎn)。

1.2 操作方法 ①經(jīng)內(nèi)鏡下胃造瘺管置換 （內(nèi)鏡組）： 向患者及家屬解說病情， 取得患者信任并簽署同意書， 自原瘺管送入準(zhǔn)備好的牽引導(dǎo)絲， 胃鏡尋腔進(jìn)鏡至胃內(nèi)， 于胃鏡活檢孔道送入圈套器套住牽引導(dǎo)絲隨胃鏡退出。 予碘伏消毒局部瘺口后拔除原造瘺管， 用牽引導(dǎo)絲將新的胃造瘺管套牢并牽引至胃內(nèi)后自原造瘺口拉出， 進(jìn)行常規(guī)固定， 術(shù)后根據(jù)情況酌情給予抗生素防治感染， 第二天如沒有特殊情況， 可恢復(fù)正常管飼。 ②低漏斗型更換胃造瘺術(shù)器械換管法 （低漏斗型組）： 向患者及家屬解說病情， 取得患者信任并簽署同意書， 小心拔除舊胃造瘺管， 用碘伏消毒瘺口， 檢查局部組織情況， 并確定原瘺道的條件及方向， 將原造瘺口部位、 低漏斗型造瘺管的圓錐端使用水溶性潤滑劑給予充分潤滑， 通過低漏斗型造瘺管的頂端閥口將已經(jīng)充分潤滑的導(dǎo)入器插入， 小心翼翼地沿著竇道向前推、 旋進(jìn)以便充分伸長并展平圓錐端將其完全插入胃腔內(nèi)， 最后取出導(dǎo)入器， 于竇道內(nèi)輕柔小心地旋轉(zhuǎn)造瘺管并確定管道正確位置， 如無特殊情況， 換管當(dāng)天即可管飼。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄內(nèi)鏡組、 低漏斗型組的換管操作時(shí)間以及并發(fā)癥等， 并進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)， P ＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的操作時(shí)間比較 內(nèi)鏡組換管時(shí)， 需要胃鏡輔助，換管操作時(shí)間為 （17．35 ± 1．53） min， 而低漏斗型組則不需要胃鏡輔助， 換管操作時(shí)間為 （9．44 ± 1．19） min， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0．05）。 見表1。

表1 兩組患者的換管操作時(shí)間比較

表1 兩組患者的換管操作時(shí)間比較

分組 例次 操作時(shí)間 （min） t P低漏斗型組 40 9.44±1.19 24.6835 0.0000內(nèi)鏡組 32 17.35±1.53

2.2 兩組患者的換管術(shù)后并發(fā)癥比較 規(guī)范換管后， 內(nèi)鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為12．50%， 顯著低于低漏斗型組的34．38%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0．05）。 見表2。

表2 兩組患者換管術(shù)后的并發(fā)癥比較 ［n， n （%）］

3 討論

經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)作為一種安全有效的微創(chuàng)胃腸造瘺術(shù)，首次經(jīng)Gauderer 和Ponsky 于1980 年報(bào)道， 因其操作簡單快捷、 安全有效等優(yōu)點(diǎn)， 目前已被廣泛應(yīng)用于自主進(jìn)食障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)的治療， 甚至作為首選治療方式［5－7］。 但美中不足的是， 胃造瘺術(shù)后隨著時(shí)間延長可能會(huì)有各種并發(fā)癥發(fā)生， 如瘺管滑脫、 堵塞、 開裂、 老化變形， 造瘺口局部滲血、 切口感染、 管周滲漏、 瘺口擴(kuò)大、 肉芽生長等［8－9］。 基于此， 對(duì)于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)并已行胃造瘺術(shù)的患者， 定期置換造瘺管是必需的。 一般而言， 胃造瘺管置換較為安全， 并發(fā)癥較少， 但是偶爾也會(huì)出現(xiàn)出血、 胃黏膜撕裂、 急性胰腺炎等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。 臨床上大多數(shù)患者的并發(fā)癥是比較輕微的， 不需特殊干預(yù)治療即可自愈， 然而少數(shù)情況下， 嚴(yán)重并發(fā)癥者可能需要內(nèi)鏡或者外科手術(shù)治療。 因此， 臨床上合理選擇瘺管種類、 換管方法， 對(duì)于避免醫(yī)源性操作損傷、 降低醫(yī)療費(fèi)用有重要意義［10］。目前， 胃造瘺管換管方法主要有： 放射介入引導(dǎo)下的胃造瘺管置換、 經(jīng)內(nèi)鏡下胃造瘺管置換、 外科手術(shù)置換、 經(jīng)皮球囊管置換及低漏斗型胃造瘺術(shù)器械置換等。 有研究［11］報(bào)道對(duì)于需要多次置換造瘺管者經(jīng)皮球囊置換操作簡單， 無并發(fā)癥， 是臨床比較好的選擇。 Lee 等［12］回顧性分析了330 例行胃造瘺管置換術(shù)患者， 結(jié)果表明對(duì)于老人患者， 經(jīng)皮造瘺管置換術(shù)較經(jīng)內(nèi)鏡下胃造瘺管置換術(shù)更加安全。

本研究中對(duì)需要置換胃造瘺管的患者使用低漏斗型胃造瘺器械置換及經(jīng)內(nèi)鏡下置換兩種不同術(shù)式， 結(jié)果顯示， 前者不需要借助胃鏡， 操作快捷方便， 能直接經(jīng)皮進(jìn)出， 換管操作時(shí)間較內(nèi)鏡法顯著減少 （P ＜0．05）， 具有床邊快速換管的優(yōu)點(diǎn)， 對(duì)于食管損傷不能耐受胃鏡、 需要多次換管的長期胃造瘺患者較為適合， 如頭頸病變或食管癌患者。 但此法因接頭處管徑較小而容易發(fā)生瘺管阻塞， 因此對(duì)營養(yǎng)液要求較高； 同時(shí)， 低漏斗型胃造瘺器械置換發(fā)生瘺道撕裂的幾率相對(duì)較高， 故換管時(shí)需要小心輕柔地取出原造瘺管。 內(nèi)鏡法需要胃鏡輔助， 多適用于腹部手術(shù)患者， 此法操作時(shí)間相對(duì)較長， 但近期并發(fā)癥少， 主要并發(fā)癥為胃鏡進(jìn)出的過程中可能造成的食管黏膜損傷， 帶菌人群可能造成瘺道感染。 所以一旦發(fā)現(xiàn)造瘺口感染， 應(yīng)立即通過拔除造瘺管或者選擇廣譜抗生素治療； 另一優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)鏡置換管徑較大， 可以 “進(jìn)食” 富含纖維素的膳食營養(yǎng)制劑， 不易發(fā)生瘺管阻塞， 護(hù)理更方便， 管飼效果更好， 對(duì)于能耐受胃鏡操作、 沒有專門護(hù)理人員的患者來說也是較理想的選擇。

綜上所述， 經(jīng)內(nèi)鏡胃造瘺管置換和低漏斗型器械胃造瘺管置換各有優(yōu)缺點(diǎn)， 臨床可根據(jù)患者具體情況選擇換管方法。