ERAS 理念在腹腔鏡全子宮切除術圍手術期中的應用研究

瞿凡

（中山市人民醫(yī)院 婦科， 廣東 中山528400）

腹腔鏡全子宮切除術是治療子宮肌瘤或者子宮腺肌癥常見的術式， 但圍手術期管理仍采取傳統(tǒng)模式， 效果較差［1］。 加速康復外科 （enhanced recovery after surgery， ERAS） 是近年來發(fā)展起來的外科圍手術期處理創(chuàng)新理念和治療康復模式， 能夠通過優(yōu)化圍手術期路徑， 減輕創(chuàng)傷應激， 減少并發(fā)癥， 縮短住院時間， 降低再入院風險及死亡風險， 同時降低醫(yī)療費用［2］。 鑒于此， 本研究探討加速康復外科 （ERAS） 理念在腹腔鏡全子宮切除術圍手術期中的應用， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年11 月至2020 年2 月于我院行腹腔鏡全子宮切除術治療的68 例子宮良性病變患者作為研究對象。納入標準： ①30 ～65 歲， 術前診斷為子宮良性病變， 有行全子宮切除術的手術指征； ②凝血功能無異常， 無嚴重器官功能障礙， 無手術及麻醉禁忌證； ③知情本研究， 簽署知情同意書。排除標準： ①合并嚴重的心肺疾病、 高血壓、 糖尿?。?②合并婦科惡性腫瘤； ③嚴重肝腎功能損害； ④中轉開腹手術。 本研究符合 《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》 的要求。 應用隨機數字表法將入選患者分為對照組和試驗組各34 例。 對照組年齡41～60 歲， 平均 （46．65 ± 3．08） 歲； 病灶類型： 子宮肌瘤19 例，子宮腺肌癥10 例， 宮頸病變3 例， 子宮內膜病變2 例。 試驗組年齡37 ～57 歲， 平均 （47．56 ± 4．16） 歲； 病灶類型： 子宮肌瘤21 例， 子宮腺肌癥9 例， 宮頸病變2 例， 子宮內膜病變2例。 兩組的一般資料無統(tǒng)計學差異 （P ＞0．05）， 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)治療手段。 常規(guī)入院告知及術前宣教， 不特殊強調術前預防血栓。 術前腸道準備： 術前1 天口服瀉藥， 術前晚及術晨各灌腸1 次。 切開皮膚前30 分， 按照抗生素使用原則給予抗生素治療。 給予鎮(zhèn)靜藥、 抗膽堿藥等常規(guī)麻醉， 不避免使用阿片類藥物； 術后疼痛難忍時給予鎮(zhèn)痛藥， 不避免使用阿片類藥物 （如哌替啶等）。 術中常規(guī)補液，不特殊保溫。 圍術期補液： 按照術日補液， 術后補液2 ～3 d，視情況放置腹腔引流管。 術后促進胃腸蠕動， 減少惡心、 嘔吐等并發(fā)癥， 出現惡心、 嘔吐等癥狀后再使用止吐藥。 術后24 h全流食， 排氣后半流食逐步至軟食。 不強調患者離床時間， 術后48 ～72 h 拔除尿管。

1.2.2 試驗組 試驗組采用ERAS 理念治療。 ①術前宣教： 加強健康宣教， 重點介紹治療過程及手術方案， 包括術前飲食要求、 微創(chuàng)手術方案、 全程多模式鎮(zhèn)痛麻醉方案、 術后早期進食方案、 術后及早下床活動要求、 預期出院時間、 如何進行疼痛評估、 控制疼痛方案等。 ②仿生物電刺激聯合氣壓療法進行術前血栓的預防。 ③術前腸道準備： 術前1 天口服瀉藥， 不常規(guī)進行機械性腸道準備， 長期便秘者提前口服乳果糖類藥物通便， 必要時術晨灌腸一次。 ④術前禁食： 術前晚正常飲食， 術前6 h 禁食固體食物， 術前2 h 禁水。 ⑤術前30 min 預防性鎮(zhèn)痛： 全身靜吸復合麻醉聯合切口局部浸潤麻醉或腹橫肌阻滯（備注： 術前麻醉不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥、 抗膽堿藥等， 避免使用阿片類藥物）； 多模式鎮(zhèn)痛 （非甾體抗炎藥）： 術畢局麻藥切口浸潤 （腹橫肌平面阻滯）； 術后1 ～2 h： 凱紛50 mg iv q12h；術后2 ～7 d： 口服止痛藥 （塞來昔布、 消炎痛、 曲馬多、 撲熱息痛、 芬必得等非阿片類藥物）。 ⑥術中常規(guī)監(jiān)測體溫， 采取保溫毯、 暖風機、 給予溫液體等保暖措施。 ⑦術日補液， 術后第1 d 不補液， 必要時視情況少量補液； 放置腹腔引流管。 ⑧術后促進胃腸蠕動， 減少惡心、 嘔吐等并發(fā)癥， 通過咀嚼口香糖、 仿生物電刺激促腸蠕動， 可預防性使用昂丹司瓊、 地塞米松等止吐藥。 ⑨術后4 h 全流食， 根據胃腸耐受量逐漸增加；術日下床活動1 ～2 h； 術后第1 d 至出院每日下床活動4 ～6 h； 術后24 ～48 h 拔除尿管。 ⑩抗生素使用同對照組。

1.3 觀察指標 ①臨床指標： 統(tǒng)計兩組患者的術后首次排氣時間、 首次下床活動時間、 拔除尿管時間、 住院時間和住院費用。 ②疼痛情況： 應用視覺模擬評分法 （VAS 評分）［3］評價兩組患者的疼痛程度， 由患者本人判斷， 0 分為無痛、 1 ～3 分輕度疼痛、 4 ～6 分中度疼痛、 7 ～9 分重度疼痛、 10 分為劇烈疼痛， 分別于術后2 h、 術后24 h、 出院時、 出院1 周后評分。統(tǒng)計兩組患者的術后疼痛持續(xù)天數。

1.4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 13．0 統(tǒng)計軟件處理數據。 計量資料以表示， 采用t 檢驗； 計數資料以n ［（%）］ 表示， 采用χ2檢驗。 P ＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術后臨床指標比較 試驗組的術后首次排氣時間、 首次下床活動時間、 拔除尿管時間、 住院時間均顯著短于對照組， 住院費用顯著低于對照組 （P ＜0．05）。 見表1。

表1 兩組患者的術后臨床指標比較

表1 兩組患者的術后臨床指標比較

住院費用（萬元）試驗組 34 12.42±3.15 9.27±1.56 9.16±1.47 56.39±5.64 1.57±0.34對照組 34 24.36±6.27 16.38±2.29 16.28±2.21 82.38±8.24 2.39±0.51 t 值 9.922 14.962 15.642 15.177 7.801 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n首次排氣時間（h）首次下床活動時間（h）拔除尿管時間（h）住院時間（h）

2.2 兩組患者的術后疼痛情況比較 試驗組術后2 h、 術后24 h、 出院時、 出院1 周后的VAS 評分均顯著低于對照組， 術后疼痛持續(xù)天數顯著短于對照組 （P ＜0．05）。 見表2。

表2 兩組患者的術后疼痛情況比較

表2 兩組患者的術后疼痛情況比較

組別 n VAS 評分 （分） 術后疼痛持續(xù)天數術后2h 術后24h 出院時 出院1 周后試驗組 34 2.16±0.42 1.32±0.23 0.44±0.13 0.12±0.04 2.11±0.41對照組 34 3.29±0.53 1.93±0.31 0.92±0.17 0.54±0.15 4.24±0.55 t 值 9.744 9.215 13.078 15.775 18.105 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

ERAS 是近年來發(fā)展起來的外科圍手術期處理的創(chuàng)新理念和治療康復模式， 是臨床醫(yī)學領域的技術革命， 被廣泛應用于結直腸手術管理中， 取得了較佳的效果［4－5］。 婦科腹腔鏡全子宮切除術是常見的手術， 但相關研究［6－8］表明， 目前腹腔鏡全子宮切除術臨床應用的干預理念較傳統(tǒng)且落后。

本研究探討在婦科行腹腔鏡全子宮切除術的子宮良性病變患者中應用ERAS 理念干預的效果， 結果顯示， 應用ERAS 理念干預的患者術后首次排氣時間、 首次下床活動時間、 拔除尿管時間、 住院時間、 疼痛持續(xù)天數顯著短于應用傳統(tǒng)模式干預的患者， 住院費用和術后2 h、 術后24 h、 出院時、 出院1 周后的VAS 評分均顯著低于應用傳統(tǒng)模式干預的患者。 這是由于在應用ERAS 理念干預時充分貫徹ERAS 核心理念， 強調以服務患者為中心， 減少手術創(chuàng)傷及應激反應， 實現快速康復目標， 并且圍繞核心目標， 從術前、 術中、 術后、 出院以及隨訪5 個環(huán)節(jié)對所涉及的一系列臨床技術和措施進行了優(yōu)化改造，從而顯著改善患者的術后指標， 降低疼痛程度。

綜上所述， 在腹腔鏡全子宮切除術圍手術期中應用ERAS理念干預， 可顯著改善患者的術后臨床指標， 降低疼痛程度，值得推廣。