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    胸腺黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤9例臨床病理分析

    2020-07-20 08:32:06楊勢赫支春春葉勝兵夏秋媛石群立
    關(guān)鍵詞:檢測

    楊勢赫,支春春,葉勝兵,魏 雪,夏秋媛,石群立,鮑 煒,沈 勤

    黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)(extranodal marginal zone lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤是一種起源于脾臟和淋巴結(jié)以外的黏膜相關(guān)淋巴組織次級淋巴濾泡邊緣區(qū)B淋巴細(xì)胞的低級別非霍奇金淋巴瘤,占B細(xì)胞淋巴瘤的5%~8%[1-2],最常見于胃,也可累及肺、甲狀腺、唾液腺、眼部附屬器、肝臟等部位[3]。胸腺原發(fā)MALT淋巴瘤非常罕見,其臨床表現(xiàn)無特異性,病理形態(tài)多樣[4],極易發(fā)生誤診或漏診。本實(shí)驗(yàn)對9例MALT淋巴瘤的臨床特點(diǎn)、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型、分子檢測結(jié)果總結(jié)分析并結(jié)合文獻(xiàn),進(jìn)一步闡明原發(fā)性胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤的臨床病理學(xué)特征,旨在增強(qiáng)臨床和病理醫(yī)師對該病的認(rèn)識(shí),為患者的治療、預(yù)后提供準(zhǔn)確診斷。

    1 材料與方法

    1.1 材料收集2011~2019年中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院診治的胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤9例(包括6例住院患者,3例會(huì)診病例)。所有病例由兩名高年資病理醫(yī)師重新閱片,篩查確診。

    1.2 方法

    1.2.1免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋,4 μm厚切片,HE染色,光鏡觀察。采用EnVision兩步法進(jìn)行免疫組化標(biāo)記,一抗包括CKpan、CD20、Pax-5、CD79α、CD3、CD5、CD43、CD21/35、TdT、Ki-67、Igκ、Igλ等,均購自北京中杉金橋公司。

    1.2.2Ig基因重排檢測 利用BIOMED-2 PCR方案進(jìn)行免疫球蛋白重鏈和輕鏈檢測。BIOMED-2 PCR試劑盒購自上海源奇生物醫(yī)藥公司,具體操作流程按試劑盒說明書進(jìn)行。

    1.2.3FISH檢測 應(yīng)用FISH檢測MALT1基因異常情況。MALT1雙色斷裂探針購自上海源奇生物醫(yī)藥公司,具體操作流程按試劑盒說明書進(jìn)行。判讀標(biāo)準(zhǔn):一個(gè)腫瘤細(xì)胞內(nèi)至少有1個(gè)紅色和綠色信號非常接近(距離小于單個(gè)信號直徑的2倍)或重疊形成黃色信號為陰性信號。一個(gè)腫瘤細(xì)胞內(nèi)有一對融合信號,同時(shí)存在一對信號發(fā)生分離(距離大于單個(gè)信號直徑的2倍)為陽性信號。計(jì)數(shù)50個(gè)腫瘤細(xì)胞,陽性信號腫瘤細(xì)胞數(shù)>10%,即判定為MALT1斷裂基因。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床特征9例MALT淋巴瘤中7例女性,2例男性。年齡35~72歲,平均50歲。其中7例患者有詳細(xì)臨床資料,僅2例出現(xiàn)非特異性癥狀,表現(xiàn)為胸痛、胸悶、咳嗽,或四肢及面部浮腫等。余5例患者均因體檢胸部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)縱隔占位,無明顯臨床癥狀。胸部CT主要表現(xiàn)為縱隔軟組織囊實(shí)性密度影,形狀不規(guī)則,最大截面30~89 mm2,邊界清楚或欠清,提示胸腺囊腫或胸腺瘤可能(圖1)。4例患者伴有自身免疫性疾病,1例合并腮腺M(fèi)ALT淋巴瘤。其余3例為會(huì)診病例,病史不詳(表1)。

    2.2 眼觀不規(guī)則灰黃、灰紅色腫物,最大徑7~14 cm,表面光滑,部分覆有包膜。多數(shù)(6/7)腫瘤切面呈囊實(shí)性,囊壁光滑,厚薄不一,囊腔內(nèi)含血性液體或黏液樣物,質(zhì)嫩。僅1例腫物切面呈灰白、灰黃色實(shí)性,伴灶性出血,局部區(qū)域呈分葉狀,質(zhì)地中等。

    2.3 鏡檢低倍鏡下正常的胸腺結(jié)構(gòu)被破壞,或病變外可見殘留胸腺組織。胸腺小體萎縮或消失,多個(gè)囊腔形成,內(nèi)徑大小不等,囊壁厚度不一,囊內(nèi)壁襯覆單層或多層上皮,囊腔內(nèi)見均質(zhì)粉染物或多量的膽固醇結(jié)晶沉積以及異物肉芽腫性炎改變(圖2)。囊壁見少量數(shù)層單一淋巴細(xì)胞或片狀彌漫分布。富細(xì)胞實(shí)性區(qū)可見淋巴濾泡形成,不規(guī)則的胸腺上皮細(xì)胞巢,巢中央見粉染角化的胸腺小體,上皮細(xì)胞巢內(nèi)見多少不等的淋巴細(xì)胞浸潤(淋巴上皮病變)(圖3、4)。腫瘤間質(zhì)小血管內(nèi)皮增生,局灶瘤細(xì)胞呈串珠樣排列。高倍鏡下,單一淋巴細(xì)胞即為腫瘤成分,表現(xiàn)為大小形態(tài)改變較為一致,小到中等大小,核圓形/卵圓形,胞質(zhì)少,核深染,核仁不明顯,核分裂象不易見。以小淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞、中心細(xì)胞樣細(xì)胞及單核樣B細(xì)胞為主,常伴有漿細(xì)胞分化,散在少量中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞(圖5)。

    2.4 免疫表型腫瘤細(xì)胞中CD20均彌漫強(qiáng)陽性(圖6),Pax-5及CD79α陽性。CKpan在囊壁被覆上皮及胸腺小體內(nèi)呈斑駁狀陽性(圖7),顯示腫瘤細(xì)胞侵犯上皮。CD21/35顯示濾泡網(wǎng)不規(guī)整或破壞。T細(xì)胞標(biāo)志物(CD3、CD5、CD43)呈陰性,部分病例中伴有反應(yīng)性增生的T細(xì)胞(CD3、CD5、CD43少量散在陽性)。Igκ陽性(圖8),Igλ陰性。TdT均陰性,Ki-67增殖指數(shù)5%~20%不等。

    2.5 Ig基因重排9例患者行Ig基因重排的克隆性分析,均顯示單克隆性B細(xì)胞增生。

    2.6 FISH檢測本組病例均未檢測出MALT1基因斷裂信號(圖9)??截悢?shù)以二倍體為主,偶見三倍體(<5%)。

    2.7 治療及隨訪9例患者均行單純外科手術(shù)切除,術(shù)后未行其他治療。5例患者獲得隨訪資料,隨訪時(shí)間10~96個(gè)月,患者術(shù)后遵醫(yī)囑定期行胸部CT檢查均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    3 討論

    胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤具有較強(qiáng)的地域性和性別特征,以亞洲中年女性最為常見,男女比為1∶3[5-6]。本組9例患者中7例女性,2例男性,平均年齡50歲,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。研究發(fā)現(xiàn),慢性抗原刺激和自身免疫性疾病可增加MALT淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),如幽門螺旋桿菌感染與胃,空腸彎曲桿菌與小腸,伯氏疏螺旋體與皮膚,鸚鵡熱衣原體與眼部附屬器,橋本甲狀腺炎與甲狀腺等部位MALT淋巴瘤的發(fā)生存在密切聯(lián)系[7]。胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤患者常伴發(fā)干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單克隆丙種球蛋白血癥等自身免疫性疾病,其中以干燥綜合征最為常見。值得注意的是胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤伴發(fā)的單克隆丙種球蛋白血癥以IgA升高為主,而胃及肺MALT淋巴瘤則以IgM升高為主[4-6]。在胸腺中,免疫性疾病引起的慢性炎癥長期刺激胸腺上皮產(chǎn)生異常趨化因子,可能是引起淋巴組織增生和腫瘤發(fā)生的重要原因,但確切的病因機(jī)制還需進(jìn)一步研究。本組隨訪病例中,2例患有干燥綜合征,1例類風(fēng)濕因子異常升高,1例患有過敏性皮炎;與以往研究中發(fā)現(xiàn)胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤與自身免疫性疾病相契合。

    表1 胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤的臨床病理特征

    ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨

    胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤無特征性的臨床表現(xiàn),多數(shù)無癥狀為偶然發(fā)現(xiàn),少數(shù)患者可出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀,或出現(xiàn)自身免疫性疾病相關(guān)的癥狀,如口、眼干燥,四肢和面部浮腫,皮膚紅疹、瘙癢等。影像學(xué)檢查示病灶均位于前縱隔,呈囊實(shí)性密度影,邊界大多清晰,局限于胸腺組織內(nèi),浸潤侵犯周圍組織的情況較少見,術(shù)前診出率極低。大體見腫塊形態(tài)不規(guī)則,表面光滑,覆有包膜,切面多呈灰紅、灰黃色囊實(shí)性,甚至腫瘤完全呈薄壁囊性結(jié)構(gòu)。組織形態(tài)學(xué)與其他部位MALT淋巴瘤類似,包括淋巴上皮病變和單一的瘤細(xì)胞,細(xì)胞形態(tài)呈小淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞、中心細(xì)胞樣細(xì)胞及單核樣B細(xì)胞,常伴有漿細(xì)胞樣分化。與其他部位MALT淋巴瘤不同的是縱隔原發(fā)者常伴有囊性改變,這也是胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤普遍的形態(tài)結(jié)構(gòu),有文獻(xiàn)報(bào)道這可能與胸腺髓質(zhì)導(dǎo)管上皮衍化而來的結(jié)構(gòu)囊性變有關(guān)[8]。免疫組化標(biāo)記CKpan能幫助識(shí)別淋巴上皮病變。免疫表型與其他部位MALT淋巴瘤相似,彌漫表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)志物(CD20、CD79α、Pax-5),不表達(dá)生發(fā)中心細(xì)胞的標(biāo)記(CD10、BCL-6),而表達(dá)邊緣區(qū)B細(xì)胞標(biāo)志物(CD43、BCL-2、IgD),腫瘤Ki-67增殖指數(shù)常較低(≤20%)。胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤增生的淋巴細(xì)胞來源于生發(fā)中心后邊緣區(qū)B細(xì)胞還是胸腺髓質(zhì)星狀B細(xì)胞目前尚不確定。

    盡管目前MALT淋巴瘤分子遺傳學(xué)改變還未得到全基因組測序的證實(shí),但已有研究發(fā)現(xiàn),MALT淋巴瘤染色體異常主要包括以下幾種:(1)t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1,主要發(fā)生在胃和肺;(2)t(14; 18)(q32; q21)/IgH-MALT1,以眼附屬器和肺中多見;(3)t(1; 14)(p22; q32)/BCL10-IgH,多見于胃和肺;(4)TNFAIP3(A20)缺失、突變,多見于眼附屬器、甲狀腺和唾液腺;(5)MYD88突變,在眼附屬器病變中常見;(6)還有一些新的染色體易位包括t(3; 14)(p13; q32)/FOXP1-IgH、t(1; 14)(p21; q32)/CN N3-IgH、t(5; 14)(q34; q32)/ODZ2-IgH、t(9; 14)(p24; q32)/JMJD2CIGH和t(X; 14)(p11.4; q32)/GPR34-IgH。這些染色體易位、體細(xì)胞突變及基因拷貝數(shù)改變等基因異常情況通常會(huì)影響NF-κB信號傳導(dǎo)通路活性,直接或間接抑制細(xì)胞凋亡,促進(jìn)細(xì)胞持續(xù)異常增殖,在MALT淋巴瘤的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[9-11]。API2-MALT1基因融合是MALT淋巴瘤中最經(jīng)典的分子改變,但是以往研究發(fā)現(xiàn)在胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤中并不存在API2-MALT1基因融合。本實(shí)驗(yàn)通過FISH檢測MALT1基因斷裂情況,6例均未能檢測出MALT1基因斷裂,MALT1基因拷貝數(shù)多為二倍體,三倍體偶見(<5%),與文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)一致。Toyoda等[12]研究發(fā)現(xiàn),存在t(11;18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1陽性的MALT淋巴瘤患者通常伴有以IgM升高為主的單克隆丙種球蛋白癥,此類型患者疾病的復(fù)發(fā)率高于t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1陰性患者。在胃組織中,如果存在t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1的MALT淋巴瘤患者用抗生素治療幽門螺旋桿菌感染可能無效,需考慮其他治療方式。發(fā)生于胸腺的MALT淋巴瘤罕見t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1且以IgA升高為主,本組獲得隨訪病例手術(shù)切除后均無復(fù)發(fā)現(xiàn)象,與Toyoda等的研究結(jié)果相吻合。在胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤中,MALT1斷裂基因的檢測可以用于疾病的預(yù)后評估和鑒別診斷。Go等[13]通過FISH檢測發(fā)現(xiàn),在胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤中,未觀察到MALT1、BCL-10和IgH基因易位以及18號染色體三體存在,但檢測出3號染色體三體及TNFAIP3/A20缺失,推測在胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)改變中,3號染色體三體及TNFAIP3/A20缺失可能是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的原因之一。Momoi等[14]還發(fā)現(xiàn)在胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤中,8q24染色體出現(xiàn)異常,但位于此染色體上的c-Myc基因卻未發(fā)生易位,c-Myc蛋白也無過表達(dá)現(xiàn)象,8q24染色體異常引起何種基因改變還有待探究。胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤發(fā)生、發(fā)展的具體分子機(jī)制,仍需進(jìn)一步的深入研究。

    胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤大體呈囊性改變,取材局限易導(dǎo)致遺漏,形態(tài)上需與其他胸腺病變鑒別。(1)胸腺囊腫:良性囊腫內(nèi)襯上皮成分,囊壁可伴有不等程度淋巴細(xì)胞浸潤,但缺乏淋巴上皮病變和單克隆形態(tài)的淋巴細(xì)胞。(2)胸腺瘤:主要與富于淋巴細(xì)胞的B1型胸腺瘤鑒別,表現(xiàn)為纖維組織分隔成不規(guī)則的拼圖狀結(jié)構(gòu)以及大量不成熟的T淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)記(CD3、CD5)以及TDT、CD1a。(3)縱隔彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤:屬于彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤中的特殊一類變異,好發(fā)于青壯年女性,腫瘤常累及縱隔淋巴結(jié)及周圍肺、胸膜、胸壁等組織,與自身免疫性疾病無關(guān)。瘤細(xì)胞體積中等偏大,胞質(zhì)豐富、透亮,核分裂象多見;免疫組化標(biāo)記Ig和CD79α陰性。屬于高度侵襲性淋巴瘤。(4)淋巴上皮性涎腺炎樣胸腺增生:正常胸腺分葉結(jié)構(gòu)存在,淋巴濾泡增生但周圍可見正常胸腺皮質(zhì),缺乏單核樣B細(xì)胞改變,胸腺實(shí)質(zhì)萎縮,Ig基因重排顯示B細(xì)胞多克隆性增生[4,15]。

    胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤為低度惡性腫瘤,進(jìn)展較緩慢,腫瘤邊界與周圍界清,手術(shù)完整切除腫塊是首選治療方式。術(shù)后無需放、化療,長期隨訪(10~96個(gè)月)無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。若腫瘤侵襲性生長或伴有高級別淋巴瘤轉(zhuǎn)化則需考慮輔行放、化療。本病患者常伴發(fā)自身免疫性疾病,術(shù)后需積極對癥治療[4]。以往文獻(xiàn)報(bào)道除胸腺外還合并腮腺、胃、肺等部位MALT淋巴瘤的病例,個(gè)別伴有縱隔外淋巴結(jié)腫大,多發(fā)肺囊腫及心包受侵[6]。本組中1例合并腮腺M(fèi)ALT淋巴瘤。因此需定期隨訪觀察復(fù)發(fā)以及其他部位腫瘤再發(fā)。對無法接受手術(shù)切除患者可選用放、化療。本組9例患者均行手術(shù)切除,5例患者隨訪10~96個(gè)月,預(yù)后良好,均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

    綜上所述,胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤罕見,診斷時(shí)極易誤、漏診,好發(fā)于亞洲中年女性,其起病隱匿,無特異性,確診及鑒別診斷主要依賴組織形態(tài)學(xué)檢查、免疫組化標(biāo)記及分子檢測。胸腺M(fèi)ALT淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制及標(biāo)準(zhǔn)化治療方案仍需進(jìn)一步深入探討和研究。

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