新型冠狀病毒肺炎疫情下敘事護(hù)理在腫瘤患者中的應(yīng)用

王 斐，劉英新

腫瘤患者免疫力低下，合并感染后癥狀重，是新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP，簡稱“新冠肺炎”）疫情期間的一類特殊人群［1-4］。新型冠狀病毒肺炎不僅影響腫瘤患者的常規(guī)治療，更使腫瘤患者心理狀況受到嚴(yán)重影響。在新冠肺炎疫情期間，對于腫瘤患者這一特殊群體，不僅需要精細(xì)化、個體化管理，還要做好患者的心理護(hù)理，促進(jìn)患者的身心健康，幫助其安全度過這一特殊階段。敘事護(hù)理指護(hù)士通過對患者的故事傾聽、吸收，讓患者更為清晰地表達(dá)自己、更加理智地處理感情，同時深度挖掘患者潛臺詞中隱藏的信息，做到設(shè)身處地為其考慮，從而將心理護(hù)理效果發(fā)揮到極致［5］。現(xiàn)就在新冠肺炎疫情期間運用敘事護(hù)理來改善腫瘤患者的心理狀況的護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料腫瘤科入院患者的篩選：（1）主治醫(yī)師綜合評估，確定可住院患者。以下情況的患者酌情推遲入院：①發(fā)熱患者：72 h內(nèi)有發(fā)熱的腫瘤患者建議前往就近的發(fā)熱門診進(jìn)行排查，確診為疑似病例后，應(yīng)立即在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點醫(yī)院進(jìn)行隔離治療，腫瘤疾病相關(guān)問題可經(jīng)腫瘤?？漆t(yī)師網(wǎng)絡(luò)會診后綜合診治；對于明確排除新冠肺炎的普通發(fā)熱患者，建議綜合醫(yī)院感染科系統(tǒng)診治，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入腫瘤科行抗腫瘤治療；②擬行手術(shù)者：對于近期內(nèi)不影響身體健康的良性腫瘤患者和經(jīng)綜合治療處于惡性腫瘤緩解期的患者視情暫緩手術(shù)治療；③擬行化療者：對于年老體弱、多次化療免疫狀態(tài)欠佳的患者，在不影響療效的情況下，適度延長化療周期，重點提升免疫力；對于術(shù)后輔助化療或腫瘤緩解期化療患者，在確保不影響腫瘤預(yù)后的前提下適度延緩化療；④復(fù)查患者：對于常規(guī)復(fù)查患者，在不影響疾病預(yù)后的前提下延緩復(fù)查；復(fù)查建議在門診，盡量避免住院復(fù)查，減少在院時間。（2）病區(qū)護(hù)士嚴(yán)格疫情排查。①責(zé)任護(hù)士提前1 d通過電話，聯(lián)系經(jīng)主治醫(yī)師確認(rèn)的可住院患者，排除有疫區(qū)居住史、新冠肺炎患者接觸史、疑似患者接觸史，或存在發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀的患者，告知其居家隔離14 d后再聯(lián)系就診。強調(diào)患者切勿隱瞞病史及接觸史，避免給患者本人和家屬及他人帶來巨大健康威脅。根據(jù)排查情況通知患者入院；②入院時必須再次核實、排查，詢問患者有無發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀以及有無其他非呼吸系統(tǒng)癥狀，包括精神差、乏力、腹瀉等，并由患者簽署承諾書，主要內(nèi)容為［無“疫區(qū)史（2020-01-01后湖北方向旅游史）”、無“密切接觸史（近14 d內(nèi)與確診病患有密切接觸）”、無 “疑似接觸史（近14 d內(nèi)與疑似患者接觸史，或與湖北方向或途經(jīng)湖北人員密切接觸史等情形）”、無“身體不適史（近14 d 內(nèi)無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，體溫≤37．3 ℃）”］。

向患者說明研究的目的和意義，篩選自愿合作并參加心理評估的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：2020-01-28通過排查入院且住院時間2～5 d的腫瘤患者；語言表達(dá)、溝通無障礙且能使用微信等網(wǎng)絡(luò)工具完成問卷調(diào)查。最終確定研究對象共62例，均為入院行周期化療的患者，其中男42例，女20例，平均年齡（53．4±3．5）歲，消化系統(tǒng)腫瘤 25 例，呼吸系統(tǒng)腫瘤18例，泌尿系腫瘤9例，乳腺癌6例，腦細(xì)胞膠質(zhì)瘤2例，淋巴瘤2例。文化程度均為高中以上學(xué)歷。

1.2敘事護(hù)理干預(yù)疫情期間盡量縮短患者住院時間，出院后護(hù)士通過電話或微信繼續(xù)與患者聯(lián)系，視情安排敘事護(hù)理的時間、頻次并記錄于敘事案例記錄表中（圖1）。邀請兩名心理咨詢專家全程參與指導(dǎo)。此次研究中，平均針對每位研究對象進(jìn)行了4次敘事護(hù)理干預(yù)。

圖1 腫瘤科敘事案例記錄表

1.2.1 掌握談話過程中的注意事項 （1）選擇安靜舒適的空間進(jìn)行交談，注意尊重患者隱私。（2）開放式提問：讓患者說出自己所關(guān)心的問題，溝通時護(hù)士要耐心傾聽，讓患者盡情傾訴想法。（3）關(guān)注患者應(yīng)對和處理問題的方式和態(tài)度。（4）注意患者使用的語種、詞匯并適時運用肢體語言，在患者講述時保持眼神交流，通過細(xì)小動作穩(wěn)定患者情緒。（5）總結(jié)反思貫穿敘事護(hù)理的始終。一是總結(jié)患者的觀點立場，以期在溝通交流中及時把握正確的引導(dǎo)方向。二是反觀護(hù)士存在的不足，借助多學(xué)科專家的幫助完成與患者的深入交流并建立信任感。

1.2.2 通過交談達(dá)到預(yù)期目的 （1）了解患者當(dāng)前的心理狀態(tài)及社會因素對患者的影響。（2）使患者正確認(rèn)識當(dāng)前疫情和自身疾病狀況。（3）幫助患者端正心態(tài)，使患者能夠積極進(jìn)行自我管理、防護(hù)。

1.2.3 與患者共同探討，通過預(yù)期目的來引導(dǎo)談話內(nèi)容 （1）探討目前存在的問題，在交談中引導(dǎo)談?wù)撍麄兺纯嗟氖乱约罢嬲龘?dān)憂和關(guān)心的事情，引導(dǎo)其找出解決問題的方法［6］。（2）護(hù)士以新冠肺炎疫情的積極正面報道，以身邊正能量面對疫情的腫瘤患者的故事進(jìn)行敘述，消除患者面對疫情的恐懼焦慮心理。

1.3評估使用心理痛苦溫度計［7，8］（圖 2），從身體問題、情緒問題、交往問題、實際問題、信仰/宗教問題五個維度以問卷調(diào)查的方式對研究對象進(jìn)行心理測評，作為輔助敘事護(hù)理開展的手段?；颊呷朐寒?dāng)日即完成一次評估，出院2周后通過微信聯(lián)絡(luò)完成復(fù)評。分別在行敘事護(hù)理前（入院時）及行敘事護(hù)理干預(yù)后（出院后2周）發(fā)放問卷并向被調(diào)查者說明本研究的目的和意義。干預(yù)前、后各發(fā)出及回收心理測評問卷62份，回收率100%，問卷均一次性完成。

圖2 心理痛苦溫度計測評問卷

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1敘事護(hù)理干預(yù)前后患者心理痛苦指數(shù)比較干預(yù)前后患者心理痛苦指數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表 1。

2.2敘事護(hù)理干預(yù)前后患者心理問題列表比較心理問題列表前10項回答“是”的患者數(shù)如下：干預(yù)前，擔(dān)憂 46 例（74．2%），周圍環(huán)境 42 例（67．7%），緊張 38 例（61．3%），孤獨 36 例（58．1%），發(fā)熱 34 例（54．8%）， 活動受限 26 例 （41．9%）， 疼痛 22 例（35．5%），便秘 18 例（29．0%），恐懼 14 例（22．6%），睡眠 10 例（16．1%）。 干預(yù)后擔(dān)憂 31 例（50．0%），經(jīng)濟問題 27 例（43．5%），活動受限 20 例（32．3%），睡眠 17 例（27．4%），疲乏 17 例（27．4%），疼痛 15 例（24．2%），發(fā)熱 13 例（21．0%），呼吸 11 例（17．7%），便秘 10 例（16．1%），恐懼 6 例（9．7%）。 干預(yù)前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 干預(yù)前后患者心理痛苦指數(shù)比較（分）

3 討論

3.1敘事護(hù)理降低了疫情期間腫瘤患者的心理痛苦程度，降低了存在心理問題的患者比例心理痛苦溫度計由痛苦溫度計和問題列表兩部分組成，作為快速識別患者心理痛苦的篩查工具，廣泛應(yīng)用于世界各國的腫瘤患者［9］，患者大約需要3 min完成。痛苦溫度計可以評價患者的心理痛苦程度，而問題列表則可以明確患者心理問題產(chǎn)生的原因及具體表現(xiàn)，有助于適時針對患者的心理狀況進(jìn)行針對性的敘事護(hù)理干預(yù)。敘事護(hù)理干預(yù)后腫瘤患者的心理痛苦程度明顯降低；患者心理問題列表排在前十位且屬于情緒維度的由干預(yù)前的“擔(dān)憂、緊張、孤獨、恐懼”六項減少為干預(yù)后的“擔(dān)憂、恐懼”兩項，且存在問題的患者比例均有所下降。心理痛苦溫度計以使用方便靈敏、操作性強等優(yōu)點在臨床廣泛應(yīng)用，發(fā)揮了很大的應(yīng)用價值，該研究使用這一工具達(dá)到了預(yù)期研究效果，但仍可能受到樣本篩查、時間限制、患者的病恥感、護(hù)士心理知識掌握程度等因素影響［9］，今后在腫瘤患者干預(yù)性研究中的應(yīng)用仍待加強。因疫情影響，多次敘事護(hù)理通過電話或微信通話的形式進(jìn)行，非語言交流的部分受到限制，對心理護(hù)理效果會產(chǎn)生一定影響。

3.2疫情下腫瘤患者采取敘事護(hù)理干預(yù)的重要性童輝杰等［10］研究顯示，在疫情高發(fā)期的急性應(yīng)激反應(yīng)中，恐慌是最重要的內(nèi)容，其次是防御反應(yīng)，對疫情的認(rèn)知起重要的調(diào)節(jié)、抑制作用。羅琳等［11］研究表明，人們通過健康教育獲得的知識和技能并不能總是轉(zhuǎn)化為健康的行為，需要提高個體健康信念才能提高應(yīng)對方式的積極性。腫瘤患者免疫力降低，合并感染后癥狀重，疫情之下其心理壓力增加，此時常規(guī)的心理護(hù)理并不能有效幫助患者改善心理狀態(tài)，而敘事護(hù)理作為一份“醫(yī)者仁心”情懷的產(chǎn)物，可以通過臨床干預(yù)來改善患者情感體驗、改善其心理狀態(tài)，提高健康信念從而積極應(yīng)對疾病，促進(jìn)其病情轉(zhuǎn)歸［12］。該項研究結(jié)果也表明，在新冠肺炎疫情影響下，敘事護(hù)理在腫瘤患者心理層面起到積極有效的作用。