大劑量羅庫(kù)溴銨對(duì)腹腔鏡手術(shù)神經(jīng)肌肉阻滯深度和手術(shù)條件的影響

董 途

羅庫(kù)溴銨（rocuronium，ROC）是一種常用肌松藥，是目前甾類(lèi)去極化肌松藥物中起效速度最快的一種［1］。與常用的小劑量使用方案相比，大劑量的劑羅庫(kù)溴銨能夠提供更好的神經(jīng)肌肉阻滯（neuromuscular block，NMB）效果和理想的手術(shù)條件，避免手術(shù)視野變窄和患者突然活動(dòng)［2］。為了獲得腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)適宜的外科手術(shù)條件，該研究以到筆者所在醫(yī)院就診的112例腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，觀察了大劑量羅庫(kù)溴銨對(duì)腹腔鏡手術(shù)神經(jīng)肌肉阻滯深度和手術(shù)條件的影響，為大劑量羅庫(kù)溴銨在臨床上的推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年6月—2018年6月到筆者所在醫(yī)院就診的112例需要進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)患者，其中男63例，女49例。隨機(jī)等分為研究組和對(duì)照組，每組56例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、BMI、手術(shù)類(lèi)型、ASA評(píng)分等一般資料上無(wú)顯著差異（P＞0．05），見(jiàn)表 1。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，所有患者了解試驗(yàn)內(nèi)容并已簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：后腹腔鏡手術(shù)患者；年齡 18～75 歲；BMI 18．5～35．0。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＜18歲或＞75歲；對(duì)舒更葡糖鈉和ROC過(guò)敏者；ASA 分級(jí)≥3；BMI＜18．5 或≥35．0 kg/m2；神經(jīng)肌肉疾病史；有腹部手術(shù)史者；合并其他重大疾病者。

1.3試驗(yàn)方法監(jiān)測(cè)兩組患者各項(xiàng)生命體征，維持麻醉采用 0．6～0．8MAC 七氟醚 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172），根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）和ROC維持合適肌松程度（肌松監(jiān)測(cè)儀為T(mén)OF-Watch SX監(jiān)測(cè)系統(tǒng)安）。泵注ROC起始劑量為20 mg/h，對(duì)照組組采用TOF（train-of-four response）監(jiān)測(cè)，將TOF值保持在1～2。研究組采用PTC（post-tetaniccoun，PTC）監(jiān)測(cè)，PTC 值保持在 1～2。兩組患者均于手術(shù)完成前30 min靜脈注射2～4 mg/kg舒更葡糖鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20170239），手術(shù)結(jié)束時(shí)給予6 mg鹽酸格雷司瓊 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20030161），50 mg 凱紛（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20041508）。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng) （patientcontrolled analgesia，PCA）。 PCA 鎖定時(shí)間為 6 min，背景劑量3．5 ml/h，PCA劑量4 ml。其中含凱紛1 mg/ml，舒芬太尼 0．5 μg/ml。

1.4觀察指標(biāo)由外科醫(yī)師行整體手術(shù)條件評(píng)分，包括手術(shù)視野和肌肉松弛程度，分為極差=1分、差=2分、可接受=3分、好=4分和理想=5分，共5個(gè)等級(jí)［1，2］； 記 錄 圍 手 術(shù) 期 氣 腹 壓 力 （intra-abdominal pressure，IAP）、呼吸和心血管參數(shù)等；記錄手術(shù)時(shí)和手術(shù)后患者疼痛情況，如腹部疼痛程度（使用疼痛數(shù)字化評(píng)價(jià)量表，numerical rating scale，NRS）［2，3］、肩部疼痛的發(fā)生率、24h PCA劑量等；記錄腸功能恢復(fù)參數(shù)，如胃腸道排氣時(shí)間。另外還觀察了術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，30 d內(nèi)再住院率等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用軟件SPSS 22．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1深度NMB組和中度NMB組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較與中度NMB組患者相比，深度NMB組患者的手術(shù)時(shí)間、IAP平均值、術(shù)中并發(fā)癥、PCA凱紛用量等均顯著降低；深度NMB組的整體手術(shù)條件評(píng)分顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見(jiàn)表 2。

2.2深度NMB組和中度NMB組患者手術(shù)后恢復(fù)情況比較與中度NMB組患者相比，深度NMB組患者在胃腸道通氣時(shí)間、腹部疼痛評(píng)分、30 d內(nèi)再住院率方面等均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見(jiàn)表 3。

3 討論

深度肌松對(duì)于肌松等手術(shù)條件的影響是一個(gè)較新的領(lǐng)域，其適用手術(shù)類(lèi)型和臨床意義正在有序的研究中［3］，評(píng)價(jià)時(shí)需要考慮以下因素：手術(shù)的部位和類(lèi)型；評(píng)估手術(shù)條件的時(shí)間點(diǎn)；全身麻醉的選擇；評(píng)分系統(tǒng)的選擇。首先，不同的手術(shù)部位和類(lèi)型所需要的視野不同，對(duì)肌松水平的要求差別也很大。由于受到膈肌的擠壓，膈肌麻醉的深淺對(duì)上腹部手術(shù)視野的影響極其重要。膈肌的突然收縮可能會(huì)引起腹腔壓力變大和臟器位置的突然改變從而會(huì)影響外科操作，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鹌餍荡唐蒲芑蚺K器造成嚴(yán)重的后果。其次，整個(gè)手術(shù)過(guò)程對(duì)患者組織肌松程度的要求并非一直不變，在接受的不同階段也會(huì)有區(qū)別，因此評(píng)估手術(shù)條件的時(shí)間點(diǎn)的選擇非常重要［4］。此外，患者的體質(zhì)、全身麻醉藥物的選擇和給藥方式都會(huì)產(chǎn)生不同的肌松效果，與神經(jīng)肌肉阻滯劑一起使用還會(huì)有不同程度的協(xié)同或者拮抗作用。一套客觀、詳細(xì)、可操作性強(qiáng)的評(píng)分系統(tǒng)和對(duì)于這一全新領(lǐng)域的全方位評(píng)價(jià)具有重要的意義［5］，可以考慮強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)（post-tetaniccoun，PTC）值繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的肌松狀態(tài)。PTC＜3為深度肌松，TOF 1～2為中度肌松。

表2 深度NMB組和中度NMB組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較

表3 深度NMB組和中度NMB組患者手術(shù)后恢復(fù)情況比較

腹腔鏡手術(shù)具有減輕手術(shù)后疼痛和盆腔粘連、縮短住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間、改善創(chuàng)口外觀和提高患者滿意度等多種優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為重要的腹部微創(chuàng)手術(shù)。國(guó)際指導(dǎo)原則建議將手術(shù)氣腹壓應(yīng)限制在一定的范圍內(nèi)，最好為滿足手術(shù)視野要求的最小氣壓，因?yàn)檩^大的氣腹壓會(huì)引起多種病理生理學(xué)問(wèn)題［6］。由于深度肌肉松弛可以擴(kuò)大手術(shù)視野、減少氣腹CO2壓力、不良反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)后疼痛，通過(guò)改變肌肉松弛深度來(lái)實(shí)現(xiàn)手術(shù)視野和手術(shù)條件的改善。舒更葡糖鈉是一種ROC逆轉(zhuǎn)劑，能夠避免肌肉過(guò)度松弛帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［7］。

在該研究中，與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)整體評(píng)分結(jié)果顯著增加（P＜0．01），表明大劑量 ROC 具有改善肌松和手術(shù)視野的能力。大部分?jǐn)?shù)字化評(píng)分系統(tǒng)均需要考慮手術(shù)空間和視野、患者動(dòng)作、肌松程度和處理策略等多種因素。大劑量ROC引起深度NMB能夠使手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)輕微上調(diào)20%左右。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，研究組IAP顯著降低（P＜0．05），并顯著降低腹部疼痛評(píng)分（P＜0．05）和PCA 鎮(zhèn)痛藥的用量（P＜0．05），但不影響肩部疼痛（P＞0．05）。其研究結(jié)果認(rèn)為深度NMB與中度NMB相比IAP顯著降低，并減輕患者的術(shù)后疼痛。深度NMB 縮短了手術(shù)時(shí)間（P＜0．05），并降低了手術(shù)并發(fā)癥（P＜0．05），提高了手術(shù)效率，與參考文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］。該研究中與對(duì)照組相比，研究組縮短了胃腸道通氣時(shí)間（P＜0．05），并降低患者 30 d 內(nèi)再住院率（P＜0．05），與文獻(xiàn)的研究結(jié)果相似（3．8%vs 12．7%），并且其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，深度NMB組患者平均花費(fèi)較低。此外，該研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組還能夠一定程度上縮短引起術(shù)后住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

該研究發(fā)現(xiàn)大劑量羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)的深度NMB具有改善手術(shù)條件，降低IAP、手術(shù)后腹部疼痛和術(shù)中并發(fā)癥，促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)的作用，為臨床進(jìn)一步推廣使用大劑量羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)深度NMB改善腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)條件提供了理論依據(jù)。此外，深度神經(jīng)肌肉阻滯還需要外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師之間建立良好的溝通、協(xié)作和調(diào)整，并進(jìn)一步尋找適合使用深度神經(jīng)肌肉阻滯的手術(shù)方案，并調(diào)整給藥方式、劑量等尋找最佳的手術(shù)條件。