高密度多孔聚乙烯材料在鼻延長(zhǎng)術(shù)中的應(yīng)用

王祝威 閔沛如 李潔 章一新 濮哲銘

鼻位于面部正中，在面部審美中具有重要的地位。東亞人群中，鼻尖上翹的短鼻較多，因而鼻延長(zhǎng)術(shù)較為常見。我們利用高密度多孔聚乙烯材料作為鼻中隔移植物，構(gòu)建鼻尖支架，使鼻中隔向尾端延伸行鼻延長(zhǎng)術(shù)，取得了滿意效果，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年10月至2018年1月，共47例患者采用高密度多孔聚乙烯材料行鼻延長(zhǎng)術(shù)，均為女性，年齡21～34歲，平均(27.9±2.6)歲，全部患者均初次接受鼻整形手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1麻醉選擇

43例患者在門診局部麻醉下完成手術(shù)，4例患者要求住院全身麻醉下手術(shù)。

1.2.2切口設(shè)計(jì)及組織分離

作鼻小柱M形切口及鼻翼軟骨前緣切口，自軟骨-骨支架表面廣泛游離皮膚軟組織，充分松解鼻翼軟骨至外側(cè)腳基底部，離斷與側(cè)鼻軟骨間的纖維連接，使鼻翼軟骨可自由向尾端旋轉(zhuǎn)下移。在兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間分離至顯露鼻中隔，切開剝離中隔軟骨膜，離斷兩側(cè)側(cè)鼻軟骨與中隔軟骨的連接。

1.2.3移植物制備與植入

將整片高密度多孔聚乙烯材料(MEDPOR NO.7210)對(duì)折，并修剪成形。將折疊后的高密度多孔聚乙烯材料頭端夾持住中隔軟骨的尾部并縫合固定，然后將其尾端的底部縫合固定于鼻棘。最后將充分松解的鼻翼軟骨向尾端旋轉(zhuǎn)，使其兩側(cè)穹窿部完全覆蓋材料的尾端上部，形成新的鼻尖位置，在中線位置將兩側(cè)鼻翼軟骨穹窿部對(duì)接縫合，并與其下方的材料固定。將雕刻好的硅膠假體置入已剝離好的鼻背腔(圖1)。

圖1 移植物制備及構(gòu)建鼻尖支架的模擬示意圖 (白色薄片為高密度多孔聚乙烯材料，藍(lán)色薄片為虛擬鼻中隔軟骨)Fig. 1 Simulation of graft preparation and construction of nasal tip (white sheet: porous high-density polyethylene; blue sheet: virtual nasal septum cartilage)

1.2.4確定新的鼻尖位置

在鼻尖上切跡位置真皮內(nèi)埋線，將1號(hào)絲線導(dǎo)入已掀起并充分松解了的整個(gè)鼻部皮膚軟組織罩，并將其向尾端充分拉伸，使埋線點(diǎn)到達(dá)新的鼻尖位置。將埋線點(diǎn)縫合固定于已下旋到達(dá)此位置的鼻翼軟骨穹窿部。最后關(guān)閉縫合手術(shù)切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過手術(shù)前后的照片測(cè)量鼻唇角，鼻梁長(zhǎng)度指數(shù)作為客觀指標(biāo)[1]；主觀指標(biāo)采用鼻部外形自主評(píng)分和患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度。鼻部外形自主評(píng)分依據(jù)視覺仿真評(píng)分法[2]，采用10分制，10分為患者非常滿意，1分為患者對(duì)效果極其不滿。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪12～37個(gè)月，平均(25.0±6.7)個(gè)月。

客觀指標(biāo)：術(shù)前鼻唇角為106.0°±4.1°，術(shù)后為95.5°±2.5°，降低10.6°±2.5°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；鼻梁長(zhǎng)度指數(shù)術(shù)前為(31.9%±1.6%)，術(shù)后為(36.2%±1.1%)，增加(4.3%±1.3%)，差異明顯(P<0.01)。

主觀評(píng)價(jià)：鼻部外形自主評(píng)分術(shù)前為(5.2±0.73)，術(shù)后為(8.0±0.6)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；患者對(duì)手術(shù)效果整體滿意度為97.8%。

并發(fā)癥：1例患者術(shù)后10 d鼻部出現(xiàn)感染癥狀，取出假體后恢復(fù)良好，其他患者無并發(fā)癥發(fā)生。

3 典型病例

患者，女性，30歲。短鼻，鼻背低平，鼻梁短，鼻孔外露，應(yīng)用高密度多孔聚乙烯材料行鼻延長(zhǎng)術(shù)。術(shù)后隨訪28個(gè)月，鼻部形態(tài)改善明顯。鼻唇角從102°減小至90.1°，鼻梁長(zhǎng)度指數(shù)由30.8%增加至35.9%，鼻部外形自主評(píng)分由5.0增加至9.0，隨訪期內(nèi)鼻部形態(tài)穩(wěn)定(圖2)。

上：術(shù)前；下：術(shù)后28個(gè)月 Upper: Before operation; Lower: 28 months after operation圖2 典型病例Fig. 2 Typical case

4 討論

鼻延長(zhǎng)術(shù)的核心是構(gòu)建一個(gè)支架結(jié)構(gòu)，使原有鼻中隔向尾端延長(zhǎng)，而構(gòu)建支架所用的材料的選擇，則是目前探討爭(zhēng)論最多的熱點(diǎn)問題。

鼻整形材料主要包括自體移植物和異體材料兩大類，常見自體移植物包括肋軟骨、鼻中隔軟骨和耳軟骨；常見異體材料包括硅膠、膨體以及高密度多孔聚乙烯材料。自體移植物由于生物相容性較好，術(shù)后感染、排異、外露等并發(fā)癥發(fā)生率低，在鼻整形材料的選擇中有一定的優(yōu)勢(shì)[3]。由于東亞人群鼻部皮膚軟組織厚且纖維致密，異體材料移植的并發(fā)癥發(fā)生率較少，可以取得良好的長(zhǎng)期效果[1，4]，因而異體材料在東亞人群的鼻整形中也被廣泛應(yīng)用，高密度多孔聚乙烯材料便是常見的選擇之一[5]。

高密度多孔聚乙烯材料質(zhì)地較硬，能夠穩(wěn)定提供足夠的支撐力，同時(shí)具有一定的韌性和彈性，可以根據(jù)患者具體情況進(jìn)行切割塑形[6]。此外，高密度多孔聚乙烯材料具有特殊孔型結(jié)構(gòu)，術(shù)后早期血管和纖維組織即長(zhǎng)入孔隙內(nèi)完成血管化[7]，從而使得植入物具有良好的組織相容性和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，植入復(fù)合體的形成也降低了感染率[8]。

高密度多孔聚乙烯材料在東亞人群的鼻延長(zhǎng)術(shù)中具有以下優(yōu)勢(shì)：①與自體移植物相比，手術(shù)簡(jiǎn)單快捷，避免了供區(qū)瘢痕和并發(fā)癥[9]；另外，相較于自體耳軟骨和中隔軟骨，具有數(shù)量充足、易塑形，且不存在支撐力不足的優(yōu)勢(shì)；而相較于自體肋軟骨，在提供同等支撐力的情況下，高密度多孔聚乙烯材料的厚度遠(yuǎn)小于肋軟骨，僅為0.85 mm，折疊夾持后也只有1.7 mm，避免了增加鼻部體積，影響通氣功能，且更利于塑造小巧精致的鼻尖。高密度多孔聚乙烯材料植入后理化性質(zhì)穩(wěn)定，不存在肋軟骨的吸收變形的問題[10]。②與另兩種異體材料相比，高密度聚乙烯材料比硅膠假體的術(shù)后感染率低[11]；硬度比膨體更大，受力后結(jié)構(gòu)形狀更為穩(wěn)定。

鼻延長(zhǎng)術(shù)為獲得良好的效果，術(shù)中需要松解、下旋鼻翼軟骨，并向下牽拉皮膚軟組織罩，但鼻翼軟骨和皮膚軟組織都有保持其原有解剖位置而向頭端退縮的傾向，為此需術(shù)中構(gòu)建支架結(jié)構(gòu)與之對(duì)抗。在這種張力對(duì)抗過程中，可產(chǎn)生兩種結(jié)果：①支架結(jié)構(gòu)固定不佳，在鼻翼軟骨及皮膚軟組織回縮張力長(zhǎng)期作用下，支架向頭端移動(dòng)，使得鼻延長(zhǎng)效果不佳，甚至造成鼻根部異常膨隆以及假體扭曲。本方法通過將支架材料與鼻中隔軟骨和鼻棘牢固縫合固定，使支架位置得以穩(wěn)固。②支架結(jié)構(gòu)固定良好，但鼻翼軟骨及皮膚軟組織回縮張力過大，仍向頭端移動(dòng)，導(dǎo)致植入物穿透鼻尖皮膚。本方法徹底松解鼻翼軟骨基底部及其與側(cè)鼻軟骨之間的纖維連接，大范圍分離皮膚軟組織，盡可能減小回縮張力，另外在鼻尖上切跡位置埋線，將其牽拉下移縫合固定于新的鼻尖位置，進(jìn)而避免假體頂出的情況發(fā)生。

此外，本方法也省去了常用的取耳軟骨保護(hù)鼻尖皮膚的步驟，因?yàn)楸且碥浌潜凰山?、下旋后，其穹窿部在中線位置拉攏縫合并完全覆蓋支架尾端突出處，避免了鼻尖皮膚與假體的直接接觸。

本組患者僅有1例出現(xiàn)術(shù)后感染而取出材料，無排異、頂出及變形等其他并發(fā)癥發(fā)生。文獻(xiàn)回顧鼻整形術(shù)后并發(fā)癥總的發(fā)生率，肋軟骨受區(qū)并發(fā)癥為6%[10]，而異體材料中硅膠為13%，膨體為4%，高密度多孔聚乙烯材料為6%，本組為2%。由此可見，高密度多孔聚乙烯材料在鼻延長(zhǎng)術(shù)中的應(yīng)用具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較高的安全性。

綜上所述，高密度多孔聚乙烯材料應(yīng)用于鼻延長(zhǎng)術(shù)構(gòu)建穩(wěn)定的鼻尖支架，手術(shù)效果良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為鼻延長(zhǎng)手術(shù)材料的一線選擇。