乳房下垂矯正的手術方法探討

鄒佳 王晶晶 唐梟偉 宋輝 蔡薇 李磊 戈成旺 沈干

乳房下垂通常可由體重下降、懷孕、哺乳時間過長、衰老皮膚松弛或乳腺組織過多引起，表現為乳房松弛下垂，同時可能出現乳房疼痛、下皺襞皮膚糜爛、瘙癢等不適，嚴重影響患者的正常生活，加重心理負擔[1-2]。根據乳頭與乳房下皺襞、乳房下極的關系，乳房下垂可分為4類：①輕度，乳頭在乳房下皺襞水平；②中度，乳頭位于乳房下皺襞和乳房下極之間；③重度，乳頭乳暈位置低于乳房下極；④假性乳房下垂，乳頭乳暈位于乳房下皺襞上方，但整個乳房組織堆積在乳房下極(圖1)。糾正乳房下垂的手術有多種，常用的包括雙平面假體植入法、雙環(huán)法和Lejour法等。本文回顧性分析采用改良雙環(huán)法和Lejour法矯正乳房中、重度下垂的患者46例，比較兩種手術方法的效果及優(yōu)缺點。

圖1 乳房下垂分度Fig. 1 Classification of breast ptosis

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2005年至2019年在我院進行乳房下垂矯正手術的患者46例(共92側乳房)。患者均未女性，年齡19～43歲(平均32歲)；其中，采用改良雙環(huán)法(A組)20例，Lejour法(B組)26例。所有患者均為中、重度乳房下垂患者。

1.2 手術方法

A組(改良雙環(huán)法)：患者取立位，標記鎖骨中點和乳頭連線，新乳頭定點在此軸線上，距離鎖骨中點19～22 cm，并且通常是乳房中軸線與乳房下皺襞線交點的體表投影。內環(huán)為原乳頭乳暈外緣，外環(huán)上極點設計在新乳頭上方4～5 cm，即新乳暈上極點，鎖骨中線與原乳房下皺襞的交點向上6～6.5 cm為下極點，外環(huán)上下極點均在鎖骨中線上。正中線至乳頭水平距離7～9 cm處設為外環(huán)內側點，以乳頭為中心水平線上的對稱點為外環(huán)外側點，標記連接外環(huán)上下內外4點為橢圓形，即外環(huán)。標記原乳房下皺襞，為手術剝離范圍。沿內外環(huán)設計線切開皮膚，保留外環(huán)真皮蒂部真皮層，外環(huán)其余部位切開至脂肪層開始剝離，根據乳房組織量切除部分組織，折疊真皮蒂，將原乳頭拉至新乳頭位置，荷包縫合外環(huán)，褥式縫合內外環(huán)(圖2)。

左：術前設計；右：術后 Left: Design before operation; Right: After operation圖2 改良雙環(huán)法示意圖Fig. 2 Preoperative markings for modified double-loop method

B組(Lejour法)：新乳頭定位于鎖骨中線上臂中點水平，設計新乳暈直徑4～5 cm。A點為鎖骨中點乳頭連線與新乳暈上極的交點，B、C點為新乳暈的4點、8點位置，G-H為原乳房下皺襞，原乳房下皺襞與鎖骨連線的交點向上2～3 cm為F點(新乳房下皺襞中點)。沿設計線切開，B、C兩點繞原乳暈下緣形成舌形瓣，去除該舌形瓣區(qū)域表皮，根據原乳房大小適量切除C-B-F范圍內部分乳腺、脂肪組織，以及H-F-G陰影范圍皮下組織，保留舌形瓣下方的乳腺組織，底面向鎖骨方向分離出約4 cm寬的腔隙，將保留的腺體組織縫合固定于胸大肌筋膜(相當于第2肋骨位置)；折疊真皮瓣，原乳暈縫合于新乳暈位置；對合B-F和C-F，最終形成垂直縫合切口。F點皮下和胸肌筋膜縫合，形成新的乳房下皺襞(圖3)。

圖3 Lejour法術前設計示意圖Fig. 3 Preoperative markings for Lejour method

對于乳房組織量不夠、上極空虛、下垂萎縮嚴重的患者，單純乳房提升效果往往不夠，亦可結合患者需求聯合雙平面解剖型假體植入。

1.3 術后評價

術后3個月測量乳暈直徑；采用溫哥華瘢痕量表(VSS)，根據瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個指標對術后瘢痕進行描述性評價，總分15分，評分越高表示瘢痕越嚴重；乳房形態(tài)評分采用問卷方式，患者對術后乳房形態(tài)進行評分，滿分為10分，分數越高表示形態(tài)越好；同時記錄各組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統計學分析

使用SPSS 14.0進行分析，兩組術后乳暈直徑、VSS評分和乳房形態(tài)評價采用獨立樣本t檢驗，術后并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

46例患者均順利完成手術，術后隨訪3～12個月，兩組患者乳房下垂均得到有效改善。

A組患者術后乳暈直徑(6.45±0.45)cm，B組為(4.61±0.19)cm；VSS量表評分A組為(5.80±0.83)，B組為(2.62±0.70)；乳房形態(tài)評分A組為(6.9±0.72)，B組為(9.46±0.81)。

A組術后發(fā)生感覺減退2例、瘢痕增寬3例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%；B組術后發(fā)生乳頭乳暈部分壞死1例、感覺減退2例、瘢痕增寬1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%。

統計分析顯示，B組術后乳暈直徑、溫哥華瘢痕評分以及乳房形態(tài)評分均優(yōu)于A組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率兩組無明顯差異(P>0.05)。

3 典型病例

患者，女性，35歲，術前乳暈直徑4.7 cm。改良雙環(huán)法提升乳頭乳暈，并在胸肌后置入200 mL圓盤形假體。術后3個月，乳暈明顯增寬，直徑5.7 cm；乳暈周圍可見部分皮膚褶皺，VSS瘢痕評分5分；患者乳房滿意度評價6分(圖4)。

患者，女性，31歲，因重度乳房下垂就診，行Lejour法乳房懸吊術。術后切口愈合良好，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，乳暈未見明顯增寬，乳暈下方可見垂直瘢痕，VSS評分2分，乳房形態(tài)評分9分(圖5)。

左：術前；右：術后(術后3個月) Left: Before operation; Right: After operation圖4 典型病例1(A組)Fig. 4 Typical case 1 (group A)

A:術前正位；B:術前側位；C:術前設計；D:術后3 d；E、F：術后1年 A: Frontal view before operation; B: Lateral view before operation; C: Preoperative design; E, F: 1 year after operation圖5 典型病例2 (B組)Fig. 5 Typical case 2 (group B)

4 討論

乳房下垂矯正手術是整形外科常見的手術之一，它對患者性功能、身體形象和生活質量的益處已被廣泛認可[3]。Cabral等[4]認為，矯正乳房下垂手術能夠改善生活質量，并在心理、性和身體健康方面對患者產生積極的影響，患者對治療結果的滿意度較高。

本研究中，A組患者采用保留上部真皮蒂的改良雙環(huán)法。其優(yōu)勢在于手術瘢痕僅在乳暈一周，較為隱蔽；但缺點也較為明顯，乳腺組織切除過程中容易破壞乳頭乳暈的血供，也可因下垂嚴重或乳房組織過多，乳頭乳暈位置需較大幅度提升而影響血供，從而導致乳頭乳暈壞死等嚴重的并發(fā)癥。我們在手術過程中，設計上部真皮瓣，保留部分來源于真皮的血供，同時注意切除組織不宜過多，保證乳頭乳暈垂直血供。為預防乳頭乳暈壞死，分離過程中注意不能將上下極貫穿，保留乳腺與基底的連接，注意保護主要的乳房營養(yǎng)血供，即胸廓內動脈、胸肩峰動脈、供應前鋸肌動脈的穿支、胸外側動脈和肋間動脈等[5]。本組患者發(fā)生輕度感覺減退2例，為給予特殊處理，術后6～12個月時均有所好轉。Chiari等[6]認為，保持乳房敏感性的關鍵是通過分離乳腺外側神經血管蒂來保護第三、四、五肋間神經外側皮支的前分支，解剖位置通常在乳房韌帶懸吊外側韌帶的深層。另外，改良雙環(huán)法容易造成乳暈增寬、瘢痕增寬，A組術后乳暈直徑增大明顯，瘢痕評分顯著高于B組。乳暈外周的瘢痕可導致色素沉著的改變，進一步引起乳暈變大[7]。研究認為，降低縫合張力是雙環(huán)法減少此類并發(fā)癥的重要手段。術中我們通過充分剝離真皮蒂兩側的皮下，形成乳房皮膚脫套，盡量減少荷包縫合的張力。為降低雙環(huán)法縫合切口的皺褶程度，可以游離乳暈區(qū)皮下組織約1 cm，盡量使縫合后的切口輕度外翻，隨時間的延長，切口瘢痕逐漸平整，對合良好，皺褶也明顯改善[8-9]。

1956年Wise定義了“倒T形”瘢痕乳房縮小成形術，Lejour在此基礎上采用NAC(乳頭乳暈復合體)上蒂乳房成形術[10]。隨著傳統Lejour法的廣泛應用，其弊端也逐漸顯現：乳房下部皮膚堆積、皺褶明顯，且垂直瘢痕過長。為了盡量減少垂直瘢痕，保證NAC的可靠血供，在Lejour法的基礎上采用的上真皮蒂、下真皮蒂、上外側蒂、上內側蒂、垂直雙蒂和游離乳頭移植等不同術式均有各自的優(yōu)缺點[11-12]。B組患者我們采用了垂直上蒂Lejour法，保留NAC上蒂，去除適量乳房中下部組織，游離真皮瓣下方乳腺后腔隙，將NAC及其下保留的乳腺組織上提固定在胸肌筋膜第二肋水平。從術后結果來看，B組術后乳暈直徑、瘢痕評分以及乳房形態(tài)評分均顯著優(yōu)于A組。B組出現乳頭乳暈壞死部分1例，經清創(chuàng)換藥，清除壞死組織后，以局部轉移皮瓣覆蓋，切口愈合良好，但仍可觸及硬塊。此例患者為重度乳房下垂合并巨大乳房，其提升的幅度較大，NAC上蒂的固定位置相對較高，可能導致了乳暈血供受到影響。Cardoso等[13]認為，提升10 cm以上將導致營養(yǎng)血管的收縮，NAC在新乳頭位置插入時會產生更大的張力，建議基底固定乳腺組織時應盡量減小張力，選擇2到3個固定點即可，正確地選擇固定點能夠防止乳房下極的膨出，有利于乳房形態(tài)的塑造。

總之，對于中、重度乳房下垂，首選Lejour法乳房上提手術，對于乳腺及脂肪萎縮嚴重者可考慮同時假體置入；對于無法接受縱向瘢痕的患者，可考慮選用雙環(huán)法。