基層醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒的臨床特點及治療體會

黃占淑

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病患者最常見的嚴重急性并發(fā)癥[1]，也是內(nèi)科急癥之一。糖尿病患者因體內(nèi)胰島素嚴重缺乏，而拮抗激素如胰升糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和生長激素等相對過多，出現(xiàn)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，產(chǎn)生嚴重高血糖(一般血糖>16.7 mmol/L)、高酮血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒(pH<7.3),嚴重者可發(fā)生昏迷，危及生命。糖尿病酮癥酸中毒病情危重且臨床表現(xiàn)復雜，很容易誤診和漏診。為提高基層醫(yī)院診療水平，現(xiàn)將我院收治的糖尿病酮癥酸中毒患者24例做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年6月-2019年6月海原縣人民醫(yī)院收治的糖尿病合并酮癥酸中毒患者24例，男性18例，女性6例，年齡15～58歲，中位年齡30歲。按照WHO糖尿病1999年診斷標準[2]，診斷為1型糖尿病合并酮癥酸中毒8例，男性6例，女性2例，中位年齡15歲，病程1～6年；2型糖尿病合并酮癥酸中毒16例，男性11例，女性5例，中位年齡30歲，病程1～8年。既往有糖尿病病史17例，新診斷7例；合并高血壓病7例，肺結(jié)核病2例，腎功能受損4例，肝功能受損3例，糖尿病眼底出血2例。

1.2 治療方法

1.2.1 補液治療：所有患者均根據(jù)脫水的不同程度給予補液，糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生的第一個24 h液體總量一般為3 000～6 000 mL。補液速度可稍快，一般輕中度脫水時，開始2～4 h補液量以500 mL/h的速度靜滴，以后減為250 mL/h；重度脫水者開始2～4 h以750～1 000m L/h的速度靜滴，以后減為500 mL/h的速度靜滴。年齡大且合并高血壓、心功能不全及腎臟病的患者，根據(jù)情況一般4～6 h輸入1 000 mL。血壓低或休克的補液血壓不升高者，可給予膠體液靜滴。

1.2.2 胰島素治療：均給予小劑量普通短效胰島素治療，開始按0.03～0.1 U/(kg·h)微量泵持續(xù)泵入(個體化治療)，起初每0.5 h測血糖1次，使血糖每小時下降3.9～5.6 mmol/L；根據(jù)患者對胰島素敏感程度調(diào)整胰島素劑量，隨后每小時測血糖1次。當血糖下降至13.9 mmol/L時改輸注5%葡萄糖注射液，按照葡萄糖與胰島素的比例為2～4∶1加入胰島素靜脈滴注。根據(jù)監(jiān)測血糖情況,按0.03～0.05 U/(kg·h)微量調(diào)整胰島素，至尿酮體轉(zhuǎn)陰后，可停用胰島素泵入，改為皮下注射胰島素四次強化治療,或者預混胰島素每日2次皮下注射，或口服藥物治療。在救治過程中均建立2條靜脈輸液通路，一組補液，一組靜脈泵入胰島素。

1.2.3 補充電解質(zhì)：在補液時根據(jù)尿量補鉀，尿量<30 mL/h時暫緩補鉀，見尿補鉀。因在補液和輸注胰島素時，4～6 h后血鉀常明顯下降，有時出現(xiàn)嚴重低鉀，低鉀可導致心律失常，故應在輸液時及時補鉀，最初2～4 h每小時靜脈補鉀(1.0～1.5 g氯化鉀)，一般第1天6～10 g。若入院時有低鉀者補液的同時即刻補鉀，輸液后根據(jù)血鉀情況補鉀，同時要適當補鈣。

1.2.4 糾正酸中毒等治療：經(jīng)補液及胰島素治療后一般酸中毒可逐漸糾正，不必要補堿。當pH值仍小于7.1、嚴重高血鉀或難以糾正的低血壓時需補堿?？捎?%碳酸氫鈉100 mL，注射用水稀釋為1.25%的碳酸氫鈉注射液靜滴，但不宜過多過快，同時監(jiān)測血氣，pH至7.2時停用。同時,要控制血壓、抗感染、糾正心功能不全、改善肝腎功能等治療。

1.3 臨床觀察：治療中密切監(jiān)測血糖指標，血糖以9～11.0 mmol/L為目標血糖值。血酮、尿酮轉(zhuǎn)陰測定：血酮體<0.1 mmol/L；尿酮為2～4 h留取1次尿常規(guī)標本，直至轉(zhuǎn)陰性，予轉(zhuǎn)陰性后隔日復查。根據(jù)血壓變化、心功能、、電解質(zhì)變化調(diào)整輸液速度及量，監(jiān)測尿量、呼吸及血氣變化情況。評價治療3 d的顯效率、有效率、總有效率。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

2.1.1 1型糖尿病特征：患者表現(xiàn)為呼吸困難6例(25.00%)，腹痛腹瀉4例(16.67%)，意識障礙3例(12.50%)，惡心嘔吐6例(25.00%)；伴隨多飲多尿7例(29.17%)，伴脫水8例(33.33%)，伴發(fā)熱3例(12.50%)。尿酮體+～++為 1例(4.17%)，+++為2例(8.33%)；尿糖++++為 5例(20.83%)。

2.1.2 2型糖尿病特征：患者表現(xiàn)為呼吸困難9例(37.50%)，腹痛腹瀉6例(25.00%)，意識障礙3例(12.50%)，惡心嘔吐12例(50.00%)；伴隨多飲多尿18例(75.00%)，伴脫水20例(83.33%)，伴發(fā)熱9例(37.50%)。尿酮體+～++為2例(8.33%)，+++為8例(33.33%)；尿糖++++為6例(25.00%)

2.2 2組患者治療前生化指標比較：2組患者入院急查血糖、血鉀、血鈉、pH值、CPCO2、HCO3的數(shù)值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組糖尿病患者生化指標比較

2.3 2組患者治療效果：治療3 d后，24例患者21例好轉(zhuǎn)，2組患者治療總有效率均為87.50%，療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。1例腎功能衰竭和1例心功能衰竭轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，1例因病情重家屬放棄治療而自動出院。患者治療中胰島素24 h累積平均用量(49.50±9.33)U。2組患者血糖下降至13.9 mmol/L的時間為6～20 h，血氣分析pH值正常時間為10～20 h，尿酮體消失時間為16～25 h。

表2 2組患者治療效果比較[n(%)]

3 討論

3.1 基層醫(yī)院DKA患者特點：①基層醫(yī)院大多數(shù)DKA患者是因腹痛、感冒、肺部感染、發(fā)熱在當?shù)匦l(wèi)生院及診所輸注葡萄糖所導致；②醫(yī)療條件限制，購買胰島素及口服藥物困難、不及時，停用胰島素及藥物治療導致酮癥酸中毒；③進食不規(guī)律，主食以米、面食為主，蔬菜攝入量少，有暴飲暴食的惡習，口渴喝含糖飲料者；④經(jīng)濟條件差，有病拖延導致心臟及腎臟嚴重受損；⑤患有糖尿病后對應用胰島素有抵觸，認為一旦用胰島素就有依賴性，必須用終生，治療中依從性差，用藥不規(guī)律，胰島素或口服藥物常有間斷；⑥對糖尿病治療缺乏信心，血糖高就氣餒，尤其是1型糖尿病的年輕患者；⑦工作壓力大，生活不規(guī)律，熬夜及缺乏鍛煉；⑧對糖尿病認識不夠；⑨ 糖尿病患者的并發(fā)癥、合并癥多；⑩患者自我管理不足，不定期監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、血尿常規(guī)等。

3.2 誤診原因分析：① 糖尿病酮癥酸中毒早期常因進食不當出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心伴有嘔吐，誤診為急腹癥，如急性胃腸炎或胰腺炎、膽囊結(jié)石、闌尾炎等。考慮與鉀、鎂引起遲緩性麻痹，以及酮體對消化道黏膜刺激有關(guān)[3]。文獻報道約22%的糖尿病酮癥酸中毒患者呈急性腹痛伴腸脹氣，約有79%患者血淀粉酶不同程度升高，升高可能與高滲透壓和低灌注對胰腺的損害有關(guān)[4]。②誘因表現(xiàn)突出，掩蓋了糖尿病的臨床表現(xiàn)，糖尿病酮癥酸中毒常見誘因為各種感染、暴飲暴食、喝各種高糖飲料，患者常有發(fā)熱及肺部感染等癥狀，首診醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗，考慮局限，只注重現(xiàn)狀，不注意糖尿病的相關(guān)癥狀而導致診斷及治療失誤。

3.3 診治體會：糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生與糖尿病的類型有關(guān)，與病程無關(guān)。1型糖尿病有發(fā)生酮癥酸中毒的傾向，2型糖尿病有急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)等可出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，也可無明顯誘因。胰島素缺乏是糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生的基礎(chǔ)[5]。胰島素缺乏以及拮抗胰島素的激素增多、造成糖原異生增加，肝糖輸出增多，使血糖過高。同時，脂肪的動員和分解，加速酮體大量生成，而發(fā)生酮癥酸中毒。1型糖尿病胰島素絕對缺乏，故對胰島素較敏感，血糖較脆；2型糖尿病患者合并癥及并發(fā)癥多，故死亡率高。糖尿病酮癥酸中毒患者具有發(fā)病急、病情危重，個體差異較大，因此做到早診斷、早治療是關(guān)鍵[6]。糖尿病酮中毒的生化基礎(chǔ)是酮體生成增多，而胰島素治療能抑制酮體生成，促進氧化，從而糾正酸堿失衡，減少低血糖發(fā)生傾向，所以早期在大量補液的基礎(chǔ)上小劑量胰島素持續(xù)微量泵入是治療糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵[7]。小劑量胰島素持續(xù)泵入必須在72 h以上，有助于機體電解質(zhì)、酸堿平衡的再調(diào)整，有利于血糖逐漸下降，可避免低血糖發(fā)生；胰島素持續(xù)泵入待高血糖毒性癥狀緩解后逐漸改為皮下胰島素注射或口服藥物治療，讓患者逐漸適應。小劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒比較安全，簡單易行，不易發(fā)生低血鉀，不易導致低血糖和誘發(fā)腦水腫。糖尿病患者應該嚴格控制飲食、合理運動、定期監(jiān)測各項指標(如血糖、尿常規(guī)、尿微量蛋白、肝腎功能、定期查眼底等)，及時調(diào)整治療方案，備足藥品并規(guī)律治療，以防嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

基層醫(yī)院要提高對糖尿病的認識，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。臨床首診醫(yī)師是診斷糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵，因此提高首診醫(yī)師的判斷及識別糖尿病酮癥酸中毒至關(guān)重要。