克氏針負(fù)壓支撐閉合裝置負(fù)壓牽引治療軟組織缺損的應(yīng)用研究

任繼魁，安 然，胡建武，楊紅軍，吳少軍，吳思雨

創(chuàng)面高質(zhì)量修復(fù)是從事創(chuàng)面治療醫(yī)師追求的永恒主題，而高質(zhì)量的創(chuàng)面修復(fù)體現(xiàn)在創(chuàng)面修復(fù)造成副損傷少，瘢痕輕，愈合速度快，預(yù)后功能良好等方面。本文探討如何更好地發(fā)揮負(fù)壓結(jié)合皮膚牽張技術(shù)[1]在創(chuàng)面修復(fù)中的協(xié)同作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科室近5年收治的各類骨折術(shù)后內(nèi)固定物外露、小腿皮膚外傷感染骨質(zhì)外露患者，胸部大血管、心臟或腫瘤手術(shù)后感染骨質(zhì)外露伴有缺損者，骶尾部瘺道切除后接近骨質(zhì)創(chuàng)面患者總計(jì)47例。入選標(biāo)準(zhǔn)：16～60周歲患者因外傷、手術(shù)、感染造成的皮膚缺損，伴有骨質(zhì)、肌腱或固定物外露，面積4 cm×3 cm～9 cm×7 cm的各類創(chuàng)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：血糖控制不佳的糖尿病伴嚴(yán)重并發(fā)癥、惡性腫瘤切除后創(chuàng)面、其他系統(tǒng)疾病嚴(yán)重者。

1.2 主要材料：使用1.2～1.8 mm克氏針自制牽引支架，持續(xù)負(fù)壓壓力100～130 mmHg，0.5 m細(xì)鋼絲固定，使用可調(diào)式皮膚牽引器。

1.3 臨床資料及分組：手術(shù)前伴有感染而使用改良VSD單向沖洗負(fù)壓吸引治療創(chuàng)面感染控制良好，創(chuàng)面細(xì)菌未檢出者手術(shù)修復(fù)可納入。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，試驗(yàn)組24例采用克氏針負(fù)壓支撐閉合裝置牽引治療，對(duì)照組組23例采用克氏針支架可調(diào)皮膚牽引器牽引治療。

1.4 手術(shù)操作：根據(jù)創(chuàng)面部位選擇合適的麻醉，方格法測(cè)量創(chuàng)面面積，徹底清創(chuàng)保障創(chuàng)緣組織活力。設(shè)計(jì)創(chuàng)面牽引方向，四肢以肢體長(zhǎng)軸方向平行設(shè)計(jì)牽引方向，軀干則根據(jù)組織缺損區(qū)周圍容易彈性牽引覆蓋缺失設(shè)計(jì)牽引移動(dòng)方向[2]。創(chuàng)面遷移部位創(chuàng)緣在深筋膜創(chuàng)面游離1 cm左右。非張力狀態(tài)測(cè)量缺損區(qū)牽引方向上皮緣最大距離，根據(jù)創(chuàng)緣組織厚度和創(chuàng)面大小選擇直徑1.2～1.8 mm克氏針，將克氏針比對(duì)創(chuàng)緣在牽引位移垂直方向，距離創(chuàng)面邊緣1.5～1.8 cm設(shè)計(jì)穿入點(diǎn)，17 G銳針穿破皮膚，克氏針進(jìn)入沿缺損周圍內(nèi)深筋膜附近鈍性穿行[3]，穿出點(diǎn)同樣17 G銳針穿破皮膚克氏針穿出。穿入和穿出點(diǎn)留8～12 cm剪斷克氏針，皮膚外克氏針部分用老虎鉗或折彎器在兩邊做直角折彎，對(duì)邊做相同操作，兩對(duì)邊克氏針穿入部分應(yīng)平行[4]。

1.4.1 試驗(yàn)組:創(chuàng)緣穿出部分克氏針在上1/4處交叉，用0.5 cm細(xì)鋼絲捆扎固定牽引支架，在支架腰中間部做0.5 cm細(xì)鋼絲適度捆扎無(wú)張力合攏，標(biāo)準(zhǔn)是創(chuàng)緣皮膚無(wú)任何發(fā)白，回血反應(yīng)良好。雙側(cè)皮緣正面沒(méi)水平相對(duì)時(shí)以縫線在支架上做懸吊調(diào)整至水平對(duì)齊，兩側(cè)皮緣不做任何縫合。克氏針支架腰部放置硅膠管，同時(shí)留置沖洗管，在克氏針負(fù)壓支架上無(wú)張力纏繞無(wú)菌敷料細(xì)條，纏繞厚度以正好包裹金屬不外露為宜，支架根部有2～3層敷料即可。包裹敷料后用無(wú)菌手術(shù)貼膜封閉，接通負(fù)壓檢查氣密完好即可。返回病室待麻醉藥物代謝完畢后以接通墻體負(fù)壓以調(diào)節(jié)至100～130 mmHg觀察封閉邊緣手術(shù)貼膜下皮膚顏色正常，使用VAS評(píng)分表讓患者根據(jù)主觀感受評(píng)分。給予持續(xù)負(fù)壓牽引治療，根據(jù)滲出情況，為防止堵管，必要時(shí)以生理鹽水60 滴/min滴注沖洗，保障負(fù)壓沖洗管路通暢，持續(xù)吸引3 d。除去外敷料，測(cè)量累計(jì)3 d 牽引方向移動(dòng)距離與牽引方向上皮緣最大距離比值。再次放置沖洗管、吸引管，纏繞無(wú)菌敷料手術(shù)貼膜覆蓋，持續(xù)之前負(fù)壓牽引治療。第6天打開后覆蓋，測(cè)量累計(jì)6 d 牽引方向移動(dòng)距離與牽引方向上皮緣最大距離比值，測(cè)量皮膚穿入穿出區(qū)切割牽拉孔徑均值。第6天創(chuàng)面做細(xì)菌培養(yǎng)，檢出細(xì)菌后根據(jù)藥敏給予抗菌，并進(jìn)行創(chuàng)面沖洗治療。重復(fù)以上治療，2周后觀察創(chuàng)面愈合情況，用老虎鉗在一端穿出點(diǎn)剪斷克氏針拆除支架，2周創(chuàng)面未愈合者給予推進(jìn)皮瓣加供區(qū)植皮治療或打網(wǎng)擴(kuò)張修復(fù)。

1.4.2 對(duì)照組：與試驗(yàn)組用相同的方式處理創(chuàng)面測(cè)量缺損區(qū)牽引方向上皮緣最大距離，克氏針穿行方式與對(duì)照組相同，同樣留8～12 cm剪斷克氏針，穿出部分垂直折彎在克氏針上1/4處交叉，0.5 cm細(xì)鋼絲捆扎固定支架。在支架腰部中斷放置可調(diào)皮膚牽引桿，調(diào)節(jié)牽引桿適度張力，標(biāo)準(zhǔn)是創(chuàng)緣皮膚無(wú)發(fā)白，回血反應(yīng)良好，雙側(cè)皮緣正面沒(méi)水平相對(duì)時(shí)以縫線在支架上做懸吊調(diào)整至水平對(duì)齊[5]。凡士林油紗布，無(wú)菌敷料覆蓋殘留創(chuàng)面。每日打開1次，根據(jù)皮膚血運(yùn)情況調(diào)節(jié)螺桿緊張度3 d，測(cè)量累計(jì)3 d 牽引方向移動(dòng)距離與牽引方向上皮緣最大距離比值。重復(fù)上述治療測(cè)量累計(jì)6 d 牽引方向移動(dòng)距離與牽引方向上皮緣最大距離比值[6]。第6天創(chuàng)面行細(xì)菌培養(yǎng)，檢出細(xì)菌后根據(jù)藥敏治療，加強(qiáng)換藥處理，測(cè)量皮膚穿入?yún)^(qū)組織切割牽拉孔徑均值。反復(fù)以上治療2周，觀察創(chuàng)面愈合情況，未愈合者同樣給予推進(jìn)皮瓣加供區(qū)植皮治療或打網(wǎng)擴(kuò)張修復(fù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各指標(biāo)的比較：試驗(yàn)組和對(duì)照組患者創(chuàng)面面積分別為(28.94±13.74)cm2和(31.06±12.49)cm2，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.551，P>0.05)；2組清創(chuàng)后在牽引方向上創(chuàng)緣的距離分別為(4.56±1.11)cm和(4.39±1.06)cm，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.541，P>0.05)；試驗(yàn)組VAS評(píng)分為(1.71±0.55)分，對(duì)照組為(3.17±0.71)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.884，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者創(chuàng)面面積、牽引方向距離等指標(biāo)的比較

2.2 2組患者治療6 d創(chuàng)面細(xì)菌檢出情況的比較：試驗(yàn)組陽(yáng)性2例，對(duì)照組9例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.21,P<0.05)。試驗(yàn)組2周內(nèi)創(chuàng)面愈合21例，對(duì)照組2周創(chuàng)面愈合13例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.63,P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療后情況的比較[n(%)]

3 討論

皮膚線性牽拉是通過(guò)皮膚的外部機(jī)械牽張、生物延展效應(yīng)使皮膚擴(kuò)增，使創(chuàng)面閉合成為可能。本研究顯示，使用克氏針支架聯(lián)合負(fù)壓或是單用克氏針支架調(diào)節(jié)牽引治療創(chuàng)面均獲得理想的效果，尤其是在前3 d 牽引延展量最客觀，牽拉擴(kuò)張中牽張延展距離達(dá)到牽引方向距離80%以上[7]；使用克氏針支撐閉合裝置負(fù)壓牽引試驗(yàn)組更是進(jìn)一步提高了治療效果，考慮為負(fù)壓的疊加效應(yīng)[8]；在負(fù)壓下治療過(guò)程創(chuàng)面不易受到感染，對(duì)正常組織影響小，治療疼痛明顯較輕。有研究結(jié)果顯示，隨著時(shí)間推移外牽引產(chǎn)生的增量逐漸減小，2周后基本達(dá)到極限，本組觀察也得到了相同結(jié)果[9]。本研究設(shè)計(jì)的牽引支架采取一次穿出皮膚，穿出點(diǎn)部位垂直皮膚豎起，減少了克氏針對(duì)穿出點(diǎn)周圍皮膚的壓迫作用。試驗(yàn)組應(yīng)用負(fù)壓作為牽引動(dòng)力源，壓力可以通過(guò)調(diào)節(jié)負(fù)壓調(diào)控，同時(shí)具備創(chuàng)面引流充分，局部水腫明顯減輕，負(fù)壓對(duì)局部血運(yùn)有進(jìn)一步的改善，創(chuàng)面封閉不易造成感染，創(chuàng)面愈合的溫濕度環(huán)境等負(fù)壓封閉的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)豎起的支撐設(shè)計(jì)可以很好地觀察牽引處周圍皮膚血運(yùn)情況，避免負(fù)壓對(duì)創(chuàng)緣皮膚造成的壓迫。與對(duì)照組比較垂直設(shè)計(jì)的牽張支架對(duì)穿出點(diǎn)周圍的壓迫有一定的改善，但牽張器本身有重量可能對(duì)周圍組織造成壓迫影響血運(yùn)?？烧{(diào)的皮膚牽器調(diào)節(jié)牽引力量，不如調(diào)控負(fù)壓調(diào)控方便，牽引器調(diào)節(jié)屬于剛性牽張組織切割力持續(xù)，患者舒適感不佳，穿出點(diǎn)的切割牽拉孔徑更大，克氏針穿過(guò)的腔道更寬。對(duì)照組失去了負(fù)壓在引流、封閉控制感染、改善局部血供等優(yōu)勢(shì)下，細(xì)菌檢出明顯增多，也是2周愈合數(shù)量減少的原因。其他文獻(xiàn)報(bào)道托氏聯(lián)合負(fù)壓VSD治療，托氏牽引的牽引力只是牽引器本身提供，負(fù)壓改善了血供，其牽引力的調(diào)控需要打開負(fù)壓后才可調(diào)整。本研究克氏針支撐閉合裝置聯(lián)合負(fù)壓是利用了負(fù)壓提供的牽引力，壓力調(diào)節(jié)方便，周圍皮緣狀況易于觀察。