腦卒中患者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究

馬 彥，劉興元，趙 婷，史 艷，馬占云，程愛(ài)佳，劉 余，王自成，王 虎，常海強(qiáng)

腦血管病發(fā)病率高，死亡率高，致殘率高，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一[1-2]。腦梗死常見(jiàn)發(fā)病及復(fù)發(fā)因素為高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖與代謝綜合征、年齡、吸煙、頸動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄、高同型半胱氨酸血癥等。近年研究顯示，感染、炎性因子、腫瘤壞死因子、胰島素抵抗、尿酸、膽紅素水平與腦梗死發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[3]。有證據(jù)表明腦梗死與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)相關(guān)，缺血性腦卒中患者50%以上存在OSAHS[4]。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)缺血性腦卒中患者的睡眠呼吸暫停次數(shù)及夜間血氧飽和度，隨訪1年復(fù)發(fā)情況，觀察OSAHS與腦梗死復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 選擇病例：選取2016年7月-2019年7月在吳忠市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的新發(fā)缺血性卒中患者190例進(jìn)行睡眠呼吸檢測(cè)，連續(xù)入組，進(jìn)行前瞻性觀察研究。每個(gè)病例隨訪腦梗死復(fù)發(fā)情況，1年期隨訪結(jié)束后，失訪10例，其中6例未規(guī)律二級(jí)預(yù)防治療，2例有并發(fā)癥死亡，2例失去聯(lián)系失訪。入選患者共180例，其中男性115例，女性65例，年齡45～78歲。缺血性腦卒中診斷參照全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病確診為缺血性卒中患者年齡不低于18歲；②既往無(wú)嚴(yán)重肝、肺、腎等系統(tǒng)疾病史，無(wú)血液病、惡性腫瘤、膠原病、硬皮病、甲狀腺疾病史；③此次發(fā)病前無(wú)因腦血管病或其他原因?qū)е旅黠@的神經(jīng)功能缺失；④相關(guān)信息不全或不能隨訪著。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：所有患者在1周左右采用睡眠呼吸檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的夜間血氧飽和度(SaO2)和睡眠呼吸暫停次數(shù)。監(jiān)測(cè)當(dāng)天晚上避免喝酒，避免服鎮(zhèn)靜催眠藥物，監(jiān)測(cè)時(shí)間超過(guò)7 h。記錄結(jié)果并根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(平均每小時(shí)的睡眠呼吸暫停低通氣次數(shù)，AHI及最低血氧飽和度分組。收集患者一般資料，包括年齡、性別、血壓、血脂、血糖，同型半胱氨酸(HCY)、心血管疾病史，吸煙史、飲酒史。所有患者均按照腦血管病防治指南給予正規(guī)治療及二級(jí)預(yù)防治療。

1.2.2 分組：根據(jù)腦梗死患者有無(wú)合并OSAHS以及OSAHS程度分組，對(duì)照組為單純腦梗死55例；觀察Ⅰ組為腦梗死合并輕度OSAHS 45例，觀察Ⅱ組為腦梗死合并中度OSAHS 42例，觀察Ⅲ組為腦梗死合并重度OSAHS 38例。

1.2.3 OSAHS診斷及病情程度分級(jí)：按照2011年修訂的OSAHS診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]確定所有監(jiān)測(cè)病例有無(wú)QSHAS及其嚴(yán)重程度，即在每晚7 h睡眠中，持續(xù)10 s以上的呼吸暫停，發(fā)作次數(shù)>30次或AHI超過(guò)5次，診斷為OSAHS。輕度為AHI 5～15次，SaO285%～90%；中度為AHI 15～30次，SaO280%～85%；重度為AHI>30次，SaO2<80%。

1.2.4 隨診復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：入組滿1個(gè)月時(shí)由專人對(duì)患者進(jìn)行隨訪，包括電話或門診診療。根據(jù)患者癥狀及CT或MRI檢查確診為復(fù)發(fā)病例，記錄為缺血性卒中事件復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時(shí)隨訪結(jié)束或最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為12個(gè)月。腦卒中復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照目前應(yīng)用較廣泛的Sacco標(biāo)準(zhǔn)[7]，即出現(xiàn)較初次發(fā)病時(shí)新表現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀或原有癥狀或體征加重，并符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)有新的病灶。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料比較：4組患者在年齡、性別、血脂異常、血糖情況、心血管疾病史、同型半胱氨酸值、吸煙、飲酒史、高血壓病史等因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 4組患者復(fù)發(fā)情況：對(duì)照組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為3.64%；觀察Ⅰ組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為11.11%；觀察Ⅱ組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為16.67%；觀察Ⅲ組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為23.68%。各組間復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.02，P<0.05)，腦梗死合并OSAHS患者腦卒中復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，且程度越重復(fù)發(fā)率越高(P<0.05)。

2.3 卒中合并OSAHS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分析：缺血性卒中合并OSAHS卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析見(jiàn)表2。選取卒中復(fù)發(fā)有意義的變量，進(jìn)行多因素回歸分析，以卒中的復(fù)發(fā)為應(yīng)變量，糖尿病、血壓、同型半胱氨酸、AHI、SaO2為自變量采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病、高血壓病史、高同型半胱氨酸、AHI值、最低SaO2值與缺血性卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。

表2 缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中反復(fù)發(fā)病，嚴(yán)重危害人們的身體及心理健康，給家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失[8]。腦卒中復(fù)發(fā)的主要因素除傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病等，還與TOAST病因分型、血漿纖維蛋白原水平、抗血小板藥物依從性有關(guān)[9]。有研究顯示,OSAHS可影響缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、殘障程度的恢復(fù),且影響程度與OSAHS嚴(yán)重度有關(guān)[10]。OSAHS與腦卒中復(fù)發(fā)有無(wú)關(guān)系，國(guó)內(nèi)目前研究較少。本研究通過(guò)對(duì)吳忠市腦卒中合并OSAHS者腦梗死復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，對(duì)腦卒中的綜合性防治有非常重要的指導(dǎo)意義。

本研究顯示腦卒中合并OSAHS者卒中復(fù)發(fā)率增高，OSAHS程度越重,夜間睡眠呼吸暫停次數(shù)越多，血氧飽和度越低，缺血性卒中復(fù)發(fā)的概率越大，重度者復(fù)發(fā)率顯著升高(P<0.05)。卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析顯示，AHI、SaO2與高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸同樣是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

OSAHS患者睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，造成低氧血癥，血中碳酸升高，從而內(nèi)皮功能受損、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血液流變學(xué)改變、腦血容量下降、高血壓等機(jī)制促使腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)。有研究OSAHS患者伴有高血壓、肥胖、糖尿病、血脂異常，合并代謝綜合征，易于形成或促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化[11]，OSAHS是高血壓的危險(xiǎn)因素，肥胖、高血壓加重OSAHS[12]。OSAHS患者在使用持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療或改變體位[13]會(huì)影響睡眠事件從而降低血壓,提高血氧飽和度，有利于減少卒中的復(fù)發(fā)。

本研究提示OSAHS是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OSAHS程度越嚴(yán)重復(fù)發(fā)率越高。本研究在腦卒中復(fù)發(fā)新的因素方面提供了有力證據(jù)，為腦卒中的綜合防治打開(kāi)了新思路。今后在缺血性卒中的預(yù)防中OSAHS可作為腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，列入危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效管理。如使用正壓通氣治療或口腔矯治器治療，注意生活方式、減輕體重等，以此減少腦卒中的復(fù)發(fā)。研究不足之處是病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，且未對(duì)OSAHS患者進(jìn)行積極干預(yù)治療。下一步將對(duì)缺血性卒中患者常規(guī)檢測(cè)OSAHS并進(jìn)行干預(yù)，提高腦卒中的綜合防治能力。