超聲骨刀結(jié)合分根術(shù)拔除上頜磨牙區(qū)殘根的臨床分析

劉 鵬 張同韓 李宏偉 陳覺(jué)堯 蘇 葵

廣東省中山市人民醫(yī)院口腔分院口腔頜面外科 528400

口腔頜面外科門診中最常見(jiàn)之一就是殘根的拔除，而磨牙區(qū)殘根常見(jiàn)病因有齲病、磨耗、咬合高點(diǎn)等不良咬合關(guān)系。由于后牙主要是多根牙，鉗夾拔除較困難，加之死髓后脆性較大或與周圍組織粘連等情況，臨床拔除難度較大，傳統(tǒng)以錘鑿拔除為主，有時(shí)導(dǎo)致周圍骨板破壞較多。隨著種植技術(shù)廣泛開(kāi)展，對(duì)拔牙微創(chuàng)的要求越來(lái)越高，拔牙窩周圍骨板的留存對(duì)后期的種植修復(fù)意義重大，故對(duì)傳統(tǒng)拔牙方法進(jìn)行改進(jìn)，采取先行分根結(jié)合超聲骨刀增隙拔除的技巧，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月期間來(lái)我院口腔頜面外科門診就診需拔除上頜磨牙區(qū)殘根的患者200例作為觀察對(duì)象，用電腦隨機(jī)將其分為兩組，各100例。對(duì)照組男53例，女47例；年齡19～73(46.20±5.23)歲。觀察組男55例，女45例；年齡18～71(45.55±5.44)歲。兩組患者的一般資料不具有較大差異(P>0.05)，可比性高。本次研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)下進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇上頜磨牙區(qū)殘根左側(cè)或右側(cè)僅一顆，經(jīng)臨床評(píng)估無(wú)保留價(jià)值、無(wú)急性炎癥、無(wú)瘺管、X 線片或CBCT診斷為多根牙殘根且無(wú)明顯折裂及根尖陰影，無(wú)拔牙禁忌證；患者的年齡不低于18歲；患者及家屬均同意參與研究；患者的臨床資料齊全，可進(jìn)行隨訪；無(wú)手術(shù)、麻醉禁忌證患者；患者無(wú)藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：X 線片或CBCT診斷為融合牙殘根；精神疾病或意識(shí)障礙患者；凝血功能障礙患者；術(shù)區(qū)惡性腫瘤患者；心、腦、肝、肺、腎等器官功能不健全患者。

1.2 主要手術(shù)器械 高速渦輪手機(jī)、金剛砂車針(馬尼拉)、PIEZOTOME2代微創(chuàng)拔牙骨刀、牙齦分離器、刮匙、上殘根鉗、大號(hào)血管鉗、2號(hào)牙挺、平鑿。

1.3 手術(shù)方法 由同一醫(yī)生完成兩組的手術(shù)，減少因操作技術(shù)引起的誤差。常規(guī)消毒鋪巾，使用含腎上腺素阿替卡因注射液(1∶100 000)行局部浸潤(rùn)麻醉后，作牙齦分離暴露頰舌側(cè)骨緣。觀察組采用超聲骨刀結(jié)合分根術(shù)拔除術(shù)：利用高速渦輪車針先沿殘根斷面近中緣正中處近遠(yuǎn)中向分根，先使頰側(cè)兩根及腭根分離，再次利用高速渦輪車針將其頰側(cè)兩根沿頰腭向剖開(kāi)，此時(shí)近頰根、遠(yuǎn)頰根、腭根完全分開(kāi)，輔以PIEZOTOME2代超聲骨刀增隙，血管鉗或上殘根鉗分別拔除3個(gè)牙根；對(duì)照組采用傳統(tǒng)錘鑿法拔除術(shù)：直接用2號(hào)牙挺沿殘根近中或遠(yuǎn)中牙槽嵴錘鑿增隙挺出，如遇根分叉較大者使用平鑿沿頰側(cè)近遠(yuǎn)中根劈開(kāi)分根后挺出。后兩組均用刮匙刮凈根尖感染組織，頰腭向復(fù)位拔牙創(chuàng)口，地塞米松、慶大霉素沖洗拔牙窩，棉球壓迫止血。常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.4 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià) (1)患者手術(shù)時(shí)間；(2)拔牙窩頰側(cè)骨板破壞情況：拔牙后由另外1名醫(yī)師根據(jù)拔牙窩完整性分別記為完整、輕度損傷、中度損傷、重度損傷；(3)術(shù)后72h復(fù)診，詢問(wèn)術(shù)后疼痛程度及滿意度，疼痛度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用VAS評(píng)分法，范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越低表示患者的疼痛感越輕；滿意度分別記為滿意、一般、不滿意。并分別計(jì)算兩組頰側(cè)骨板完整率、術(shù)后72h疼痛評(píng)分以及滿意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后72h疼痛評(píng)分 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短，術(shù)后72h疼痛評(píng)分比對(duì)照組低，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后72h疼痛評(píng)分

2.2 兩組患者術(shù)后拔牙窩頰側(cè)骨板完整率、滿意率的比較 觀察組在術(shù)后頰側(cè)骨板完整率、滿意率方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后拔牙窩頰側(cè)骨板完整率、滿意率的比較(%)

3 討論

隨著生活水平提高，人們對(duì)口腔的保健意識(shí)也越來(lái)越強(qiáng)，飲食多樣化，使當(dāng)下殘根發(fā)生率不斷升高，尤其是發(fā)揮咀嚼功能的磨牙位于整個(gè)牙列的后部, 根況復(fù)雜, 更是臨床上常見(jiàn)的牙體缺損部位[1]。磨牙殘根拔除后進(jìn)行再種植是目前常見(jiàn)治療手段，而種植需要良好的骨床，需要對(duì)臨床拔除殘根的方法進(jìn)一步改進(jìn)，以便盡量減少骨損傷，促進(jìn)骨生長(zhǎng)，減輕患者疼痛度，增強(qiáng)舒適感[2]。本文特別對(duì)上頜磨牙殘根先分根再利用超聲骨刀增隙拔除與傳統(tǒng)“劈牙分根”“錘鑿增隙”作比較，創(chuàng)傷大大減少，也明顯減輕了患者的痛苦[3]。

上頜磨牙殘根以多根常見(jiàn)，直接拔除阻力較大且損傷骨質(zhì)較多，將多根牙先行分開(kāi)，逐次拔除損傷最小。分根方法有平鑿、牙挺直接錘鑿分根，還有高速渦輪車針?lè)指?。傳統(tǒng)錘鑿分根需要有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，否則很容易出現(xiàn)頰側(cè)骨板折裂、根折斷、斷根進(jìn)上頜竇等術(shù)中并發(fā)癥[4]。本文對(duì)照組拔牙過(guò)程中取出斷根次數(shù)較多，故所用時(shí)間比觀察組長(zhǎng)。術(shù)前通過(guò)X線或CBCT精準(zhǔn)評(píng)估上頜磨牙殘根的數(shù)量、長(zhǎng)度、分叉角度及與周圍鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選用恰當(dāng)長(zhǎng)度的車針將上頜磨牙殘根分開(kāi)，避免頰側(cè)骨板折裂、斷根等情況的出現(xiàn)，但弊端是高速渦輪車針的噴氣、噴水不同程度造成周圍軟組織的腫脹或氣腫。這點(diǎn)是本次臨床設(shè)計(jì)所沒(méi)有考慮周全的，接下來(lái)需要進(jìn)一步改進(jìn)設(shè)計(jì)，可否考慮使用電動(dòng)助力馬達(dá)來(lái)分根。

超聲骨刀在口腔頜面外科已經(jīng)獲得廣泛應(yīng)用，顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)[5]。其最大的特點(diǎn)是具有軟、硬組織識(shí)別功能，其所設(shè)定的振動(dòng)頻率，只能切割硬組織，不損傷軟組織。Berengo 等[6]對(duì)超聲骨刀切割骨周圍成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的存活率研究，超聲骨刀較傳統(tǒng)去骨增隙器械對(duì)骨細(xì)胞損傷最小。另外超聲骨刀操作術(shù)區(qū)由于有冷卻水及超聲振動(dòng)所引發(fā)的“空穴作用”，術(shù)區(qū)的血液較容易被清除干凈，從而使術(shù)區(qū)視野清晰，出血量較少。本文使用超聲骨刀對(duì)分解的根逐個(gè)進(jìn)行增隙后拔除，不僅阻力減少易于操作節(jié)省時(shí)間，而且更好地保護(hù)好周圍軟硬組織，消除傳統(tǒng)錘擊增隙給患者帶來(lái)的心理恐懼感，明顯提高了舒適度。對(duì)于上頜磨牙殘根彎曲、根尖肥大、牙根與骨質(zhì)粘連、死髓后脆性增加、服用雙磷酸鹽類藥物導(dǎo)致骨質(zhì)鈣鹽流失等各類復(fù)雜情況，超聲骨刀都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)“錘鑿拔牙法”。去骨量的可控性，降低了頰側(cè)骨板意外折斷的風(fēng)險(xiǎn)，為后期種植修復(fù)保證有效牙槽嵴高度和寬度奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，將上頜磨牙殘根先行分根，再利用超聲骨刀增隙拔除，可極大縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，相對(duì)于傳統(tǒng)“劈牙分根”“錘鑿增隙”具有較好的臨床效果，值得推廣。