慢性阻塞性肺疾病患者肺康復運動最佳實踐證據(jù)總結(jié)

張小敏，楊漂羽，張玉俠，李靜怡

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種常見的以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆粒或氣體導致的氣道和 (或) 肺泡異常引起的[1]。全球疾病負擔2016年研究報告顯示[2]，COPD是我國第三大死亡原因，COPD患者數(shù)量接近一億，隨著人口老齡化和空氣污染，我國COPD負擔將繼續(xù)增加[3]。歐洲呼吸協(xié)會指出[4]，肺康復是一種經(jīng)濟有效的治療手段，運動是肺康復的基石。美國、英國等國家均針對肺康復運動制定了相關(guān)指南，并提出需要根據(jù)患者的情況制定個體化的運動方案。但國內(nèi)肺康復起步較晚，系統(tǒng)規(guī)范地開展肺康復治療的醫(yī)療機構(gòu)較少，未檢索到循證性指南支持臨床實踐。因此，本研究基于循證醫(yī)學的理念，檢索、綜合關(guān)于肺康復運動的證據(jù)，為開展肺康復運動循證實踐奠定基礎(chǔ)。

1 方法

1.1循證問題確定 基于復旦大學JBI循證護理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST 確定循證問題：P(Population，指證據(jù)應用的目標人群)、慢性阻塞性肺疾病患者；I(Intervention，指干預措施)，I1肺康復、I2運動；P(Professional，指證據(jù)應用的實施者),健康促進者(護士、醫(yī)生、康復治療師)；O(Outcome，指結(jié)局指標)，O1為患者肺康復執(zhí)行率，O2為運動監(jiān)測規(guī)范；S(setting，指證據(jù)應用的場所)，包括病房、門診和社區(qū)居家； T(Type of Evidence，指證據(jù)資源的類型)，包括指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗(Randomized Controlled Trail,RCT)。

1.2文獻檢索篩選

1.2.1檢索策略 以"pulmonary disease, chronic obstructive AND pulmonary rehabilitation AND (clinical guideline OR best practice)"檢索英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、美國國立指南庫(NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、新西蘭指南協(xié)作組(New Zealand Guidelines Group)相關(guān)指南網(wǎng)，專業(yè)協(xié)會美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會(ATS/ERS)、英國胸科協(xié)會(BTS)和BMJ、PubMed、JBI、Cochrane等數(shù)據(jù)庫；以“慢性阻塞性肺疾病、肺康復、臨床指南、最佳實踐”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索近10年的指南(2008年1月1日至2018年12月31日)；以"pulmonary disease, chronic obstructive AND(train* OR movement OR exercise)"檢索JBI、Cochrane、PubMed、CINAHL、web of science等數(shù)據(jù)庫，檢索近5年的證據(jù)總結(jié)或系統(tǒng)評價(2013年1月1日至2018年12月31日)和近3年的隨機對照試驗(2015年1月1日至2018年12月31日)。根據(jù)證據(jù)檢索“6S金字塔”模型，從金字塔頂端開始檢索，依次檢索指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價等。①納入標準：肺康復運動相關(guān)內(nèi)容，語言為中英文，基于循證的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、高質(zhì)量的RCT和專家共識。②排除標準：非全文文獻、直接翻譯的指南。

1.2.2文獻質(zhì)量評價 4名經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范循證培訓的研究者采用AGREEⅡ評價工具[5]對納入的指南進行獨立評價；2名研究者采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價表、系統(tǒng)評價的真實性評價表和Cochrane循證醫(yī)學的隨機對照試驗評價表，分別對專家共識、系統(tǒng)評價和RCT進行獨立評價，意見不一致時由第三方裁決。所有納入的文獻根據(jù)評價結(jié)果納入或者剔除，證據(jù)納入根據(jù)發(fā)表時間、證據(jù)質(zhì)量、是否循證證據(jù)進行優(yōu)先納入。高質(zhì)量RCT是指進行風險評估時，7個方面的標準全部滿足，發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A。

1.3證據(jù)提取

1.3.1專家一般情況 本研究共邀請10名專家：臨床醫(yī)生5名，呼吸科護士2名，護理管理者、康復治療師、呼吸治療師各1名。其中男3名，女7名;年齡31～54(41.0±1.6)歲；本科學歷2人，碩博士8人；高級職稱8人，中級職稱2人；專業(yè)從業(yè)年限6～24(13.0±2.5)年。

1.3.2提取方法 采用內(nèi)容分析法對納入的臨床實踐指南及證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、RCT進行文獻內(nèi)容分析，按照運動監(jiān)測、評估、評價以及運動處方等內(nèi)容進行提取。課題組依據(jù)JBI 2014版干預性研究證據(jù)預分級[6]對提取的證據(jù)進行討論、確定以及等級劃分。

1.4證據(jù)綜合 邀請專家進行論證，基于證據(jù)的FAME特征及證據(jù)等級，考量提取的證據(jù)是否符合臨床實踐工作，并按照JBI 2014版證據(jù)推薦系統(tǒng)[6]，給出推薦意見，A為強推薦，B為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1納入文獻一般情況 初檢得到文獻1 765篇，NoteEpress軟件查重及閱讀題目摘要后，154篇文獻進行全文閱讀，73篇文獻進行文獻質(zhì)量評價，最終納入35篇文獻,其中指南3篇[7-9]，證據(jù)總結(jié)6篇[10-15]，系統(tǒng)評價19篇[16-34]，專家共識3篇[4,35-36]，RCT4篇[37-40]。

2.2納入文獻及質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 納入3篇指南[7-9]經(jīng)AGREE Ⅱ評價，4名評價人員的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intra-class Correlation Coefficient，ICC)值分別為0.877、0.785、0.809。一般認為，ICC[41]<0.4表示較差，0.40≤ICC<0.75表示一般，ICC≥0.75表示良好，可見評價人員在評價過程中具有較好的一致性。指南[7-8]6個領(lǐng)域的標化百分比均>60%,根據(jù)AGREEⅡ推薦標準，推薦意見為A級(推薦)；指南[9]在指南適用性領(lǐng)域評分<60%，其他領(lǐng)域得分均>60%,推薦意見為B級(修改完善后推薦)。

2.2.2證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識 共納入證據(jù)總結(jié)6篇[10-15]；系統(tǒng)評價19篇，11篇[16-18,20-21,23-24,26,28-29,33]在10個項目的評價結(jié)果均為“是”，5篇[19,22,31-32,34]在項目⑥評價結(jié)果為“不清楚”，6篇[25,27,30-32,34]在項目⑦評價結(jié)果為“不清楚”，總體評價結(jié)果為19篇系統(tǒng)評價均納入。3篇[4,35-36]專家共識在6個項目的評估結(jié)果均為“是”，總體評價為3篇均納入。

2.2.3RCT 本研究共納入原始研究4篇[37-40]，研究主題涉及運動類型、肺康復運動項目持續(xù)時間等。根據(jù)Cochrane循證醫(yī)學的隨機對照試驗評價表，4篇文獻在7個項目發(fā)生偏倚風險的可能性小，質(zhì)量等級為A。

2.3證據(jù)匯總及描述 本研究初提取15個主題53條證據(jù)，經(jīng)專家論證會討論，10名專家基于醫(yī)院的環(huán)境和組織架構(gòu),最終推薦應用于臨床的證據(jù)共10個主題，21條證據(jù)，最終結(jié)果見表1。

3 討論

3.1我國的肺康復運動循證實踐方案可依據(jù)證據(jù)總結(jié)內(nèi)容進一步改進 本研究依據(jù)運動實踐方案的框架，從患者評估到制定運動處方，質(zhì)量控制以及最后的效果評價入手，形成本土化的證據(jù)總結(jié)，以期為循證實踐方案提供更多的參考依據(jù)。我國關(guān)于COPD患者的肺康復研究多集中在患者住院期間的呼吸康復和早期活動[41]，以及患者出院后的自我管理[42]。本研究證據(jù)總結(jié)得出的COPD患者可在門診進行肺康復，在一定程度上將住院和居家有機結(jié)合，同時對患者康復的行為也可進行有效管理。因此在實踐過程中可考慮開設(shè)肺康復門診，組建醫(yī)護技團隊綜合管理。準確評估患者的疾病嚴重程度和運動能力是進行肺康復運動中重要一環(huán)。目前，我國學者對COPD患者病情評估的內(nèi)容十分豐富，工具也較齊全，但是?？谱o士或者康復治療師日常工作需面對眾多患者，因此準確而便捷的評估方式和工具就非常重要。由此，?？谱o士可依據(jù)證據(jù)總結(jié)的內(nèi)容制定相應的綜合評估工具，既能準確掌握患者的狀況，又能應對臨床工作。我國傳統(tǒng)的運動方案，如太極、氣功等[26]，因其不需要器械輔助在患者中更容易接受。有運動習慣的患者進行的運動多以長時間的散步為主，而國外學者研究結(jié)果指出，耐力運動結(jié)合阻力訓練患者獲益更大[20]。因此，我國學者可考慮參考本研究的結(jié)果，推薦COPD患者進行耐力結(jié)合阻力訓練，同時也將中國傳統(tǒng)運動推薦給患者，從而促進患者身體活動的增加。教育咨詢是?？谱o士的一項重要技能，因此，相關(guān)研究機構(gòu)和科室可考慮針對此部分的知識技能進行相關(guān)培訓，提供多種教育監(jiān)督方式，提高患者的運動出勤率，促使患者的肺康復計劃成功。

表1 COPD患者肺康復運動證據(jù)匯總

3.2肺康復運動證據(jù)總結(jié)可在一定程度上促進我國COPD患者運動處方規(guī)范化 運動是COPD患者進行肺康復治療的基石[36]，因此在給患者制定肺康復計劃時，應充分考慮運動帶來的益處，以期改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。本研究的證據(jù)主體均來源于英文文獻，由此可見，肺康復運動治療在國外患者中的應用廣泛，患者的評估和管理等項目也非常全面。Wouters等[43]研究結(jié)果指出，為COPD患者提供整體的規(guī)范的肺康復方案需根據(jù)患者的需求和特點來組織。但是，從目前國內(nèi)文獻以及臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，提供給患者的運動方案十分繁雜，針對患者的運動處方參差不齊，未能綜合考慮患者需求及診療義務(wù)，多以健康教育指導、呼吸訓練以及中國傳統(tǒng)運動[22]為主，對患者的全面評估以及運動監(jiān)督不足。本研究從臨床問題出發(fā)，采取循證醫(yī)學的方法綜合現(xiàn)有的科學證據(jù)，參考拉斯韋爾的“5W”模式，由?？谱o士、康復治療師和醫(yī)師為主體的團隊，使用評估工具為穩(wěn)定期有癥狀的COPD患者制定運動處方，并不斷進行效果的評估反饋，形成一個動態(tài)的閉環(huán)，為臨床醫(yī)務(wù)人員在進行運動康復時遇到的問題提供了解決的辦法，規(guī)范了患者的運動處方，促進肺康復?？频陌l(fā)展。

3.3證據(jù)應用過程中需不斷評估持續(xù)改進 在臨床工作中進行證據(jù)應用需充分考慮臨床情境、接受者和變革(即證據(jù))。在本研究中，由課題組初提取出53條證據(jù)，10名專家基于醫(yī)院的環(huán)境和組織架構(gòu)，遴選出了21條證據(jù)。盡管如此，但是研究證據(jù)主要來自英文文獻，可能存在選擇偏倚，因此需在對基線進行審查后，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員對證據(jù)的了解程度以及證據(jù)的接受程度進行相應的調(diào)整，并且在證據(jù)應用的過程中需要定期觀察和評估證據(jù)應用的效果。如證據(jù)總結(jié)轉(zhuǎn)換為循證實踐后患者康復運動的效果是否得到改善，臨床醫(yī)務(wù)工作者對某條證據(jù)的轉(zhuǎn)化或者循證方案執(zhí)行過程中的問題是否能妥善處理等。因此，在證據(jù)應用的過程中需動態(tài)反饋組織、接受者和證據(jù)主體的情況，不斷評估持續(xù)改進，促進?？瀑|(zhì)量不斷提升。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)COPD患者肺康復運動的最佳證據(jù)，醫(yī)療衛(wèi)生保健人員可從適宜人群、康復時機及患者評估等10個方面入手，進行COPD患者運動康復的循證實踐。但是，本研究總結(jié)的推薦意見是基于循證實踐醫(yī)院的情境、醫(yī)療護理團隊及醫(yī)院管理政策所制定，因此在應用過程中需要考量當?shù)靥攸c。同時，最佳證據(jù)總結(jié)會隨著時間推移不斷更迭，需要研究者不斷更新，臨床工作者評判性選擇最佳證據(jù)。