我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀調(diào)查研究

王燕,羅碧如,徐鑫芬,姜梅

近年來，分娩鎮(zhèn)痛逐漸在我國應(yīng)用，鎮(zhèn)痛儀、音樂療法、導(dǎo)樂陪伴、自由體位分娩等非藥物鎮(zhèn)痛以及硬膜外麻醉等藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)的開展，極大地促進(jìn)了自然分娩，保障了母嬰安全[1]。2018年國家衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》中提出要在全國推廣分娩鎮(zhèn)痛的診療工作，進(jìn)一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術(shù)，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍。但目前，關(guān)于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)現(xiàn)狀的調(diào)查多局限于某地區(qū)，尚缺乏全國范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀，需要進(jìn)一步調(diào)查數(shù)據(jù)。了解我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩鎮(zhèn)痛開展現(xiàn)狀，對今后產(chǎn)科護(hù)理培訓(xùn)及相關(guān)政策的制定有重要意義。對此，受中國婦幼保健協(xié)會委托，中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)士分會科研學(xué)組進(jìn)行了本次調(diào)查，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2017年12月至2018年11月，中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)士分會科研學(xué)組對北京、天津、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、遼寧、上海、山東、江蘇、浙江、福建、湖北、湖南、河南、廣東、四川、貴州、云南、陜西、甘肅、寧夏、新疆22個(gè)省/直轄市/自治區(qū)，共計(jì)1 256所二級及三級助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。按醫(yī)院等級劃分，三甲、三乙、二甲、二乙分別有529所、165所、464所、98所；按醫(yī)院類型劃分，綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院分別有994所、64所、198所。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)、經(jīng)由中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)科研學(xué)組5名專家修改形成的中國助產(chǎn)士人力資源及適宜技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，條目包括醫(yī)院等級、醫(yī)院類型等基本情況以及是否開展分娩鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛措施、未開展非藥物鎮(zhèn)痛的原因、主張硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的對象。Cronbach′s α系數(shù)為0.822。

1.2.2抽樣方法 本研究為橫斷面調(diào)查，采用立意抽樣與便利抽樣相結(jié)合的方式進(jìn)行抽樣。本研究首先由中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)科研組專家根據(jù)研究目的決定調(diào)查22個(gè)省/自治區(qū)/直轄市，結(jié)合便利抽樣從中國婦幼保健協(xié)會的成員機(jī)構(gòu)中選取調(diào)查單位，最終納入三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)694所及二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)562所，共計(jì)1 256所。本研究通過中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)分會科研學(xué)組及各省助產(chǎn)負(fù)責(zé)人協(xié)助完成，各省負(fù)責(zé)人均為各省婦產(chǎn)科專委會主任委員。

1.2.3資料收集與質(zhì)量控制 采用網(wǎng)絡(luò)問卷的方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前，由本課題的負(fù)責(zé)人對1名調(diào)查員進(jìn)行課題相關(guān)培訓(xùn)，包括對填表人員培訓(xùn)、問卷回收注意事項(xiàng)、問卷質(zhì)量檢查等。將問卷鏈接發(fā)給被抽取各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)房護(hù)士長或產(chǎn)科護(hù)士長(因有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)房未設(shè)護(hù)士長)，由調(diào)查員通過電話及郵件指導(dǎo)其問卷填寫方法，并由同一調(diào)查員進(jìn)行問卷回收和審核。調(diào)查表所有題目為必答題，全部填寫完畢方可提交問卷。設(shè)置每個(gè)IP地址僅能提交問卷1次，對數(shù)據(jù)有明顯邏輯錯(cuò)誤的問卷進(jìn)行剔除。本研究共回收問卷1 256份，有效問卷1 256份，有效率為100.0%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)、兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備鎮(zhèn)痛技術(shù)情況 1 256所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具備藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)976所(77.7%)，具備非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)1 243所(99.0%)，兩種技術(shù)均不具備7所(0.6%)；非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)方面,具備心理支持技術(shù)1 029所(82.8%)，自由體位907所(73.0%)，拉瑪澤呼吸法887所(71.4%)，導(dǎo)樂陪伴701所(56.4%)，按摩672所(54.1%)，音樂療法413所(33.2%)，水針鎮(zhèn)痛56所(4.5%)，水中待產(chǎn)40所(3.2%)。不同級別、類型醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)比較,見表1。

表1 不同等級及類型醫(yī)院具備分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)情況 所(%)

注：an=1243；bn=976。與綜合醫(yī)院比較,*P<0.017;與專科醫(yī)院比較,#P<0.017。

2.2不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張硬膜外麻醉者比較 見表2。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展非藥物鎮(zhèn)痛的原因分析 調(diào)查顯示,已開展非藥物鎮(zhèn)痛措施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為891所(70.9%)，未開展365所(29.1%)，其中21所在該條目選擇其他原因，主要有無法收費(fèi)、麻醉科支持不足等；其余344所未開展非藥物鎮(zhèn)痛的原因主要為人員不夠(239所,69.5%)，助產(chǎn)士未經(jīng)過培訓(xùn)(190所,55.2%)，空間不夠(101所,29.4%)，存在安全隱患(86所,25.0%)，醫(yī)生不同意(48所,14.0%)，產(chǎn)婦不愿意(21所,6.1%)。不同級別及類型醫(yī)院未開展非藥物鎮(zhèn)痛原因分析,見表3。

表2 不同等級及類型醫(yī)院主張硬膜外麻醉者比較 n(%)

注：此項(xiàng)僅由勾選具備“ 硬膜外麻醉”的醫(yī)院填寫。 與綜合醫(yī)院比較,*P<0.017。

表3 不同等級及類型醫(yī)院未開展非藥物鎮(zhèn)痛原因分析 n(%)

注：本表是基于未開展非藥物鎮(zhèn)痛的344所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析。

3 討論

3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)情況 本研究顯示，1 256所醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)的比例為77.7%，具備非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例為99.0%。藥物鎮(zhèn)痛需由產(chǎn)科、麻醉科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合診療，過程復(fù)雜，以及藥物鎮(zhèn)痛本身也存在缺點(diǎn)，如第二產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦分娩期發(fā)熱、以及增加器械助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，易導(dǎo)致分娩恐懼[4]，同時(shí)也可能導(dǎo)致泌乳始動延遲[5]，干擾母乳喂養(yǎng)，導(dǎo)致新生兒呼吸抑制或神經(jīng)行為改變[6-7]。因此，目前對于藥物鎮(zhèn)痛應(yīng)用于分娩尚具有爭議。在二胎政策放開，產(chǎn)科工作日益繁忙的背景下，將分娩鎮(zhèn)痛安全有效地推廣實(shí)施存在較大難度。相對而言，非藥物分娩鎮(zhèn)痛的安全性最佳，它能提高產(chǎn)婦參與分娩的意愿，為產(chǎn)婦提供心理支持和生理調(diào)節(jié)技術(shù)，達(dá)到緩解分娩疼痛，同時(shí)減少產(chǎn)科和麻醉干預(yù)措施的目的。ACOG在2017年發(fā)布的《分娩過程中限制干預(yù)的措施》中呼吁對低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦減少干預(yù)，為產(chǎn)婦提供更舒適的分娩體驗(yàn)[8]。非藥物鎮(zhèn)痛因其優(yōu)勢可成為未來產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的方向?！?017產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉實(shí)踐指南》指出只要沒有禁忌證，產(chǎn)婦要求分娩鎮(zhèn)痛就是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)指征[6]。鑒于藥物分娩鎮(zhèn)痛的不足，故應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在產(chǎn)程早期使用非藥物鎮(zhèn)痛，以延遲或減少藥物鎮(zhèn)痛的使用。

3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)中主張硬膜外麻醉者的差異 本研究顯示我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中主張硬膜外麻醉者在不同等級以及類型醫(yī)院有所不同，但主要為產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)婦及麻醉科醫(yī)生。產(chǎn)科醫(yī)生主張硬膜外麻醉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例較大，這一現(xiàn)象在婦幼保健院尤其明顯；其次?？漆t(yī)院麻醉科醫(yī)生主張硬膜外麻醉比例較大；助產(chǎn)士主張硬膜外麻醉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例最小。盡管目前硬膜外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的有效方式，但其安全性仍具有爭議。國外較少有主張硬膜外麻醉者的相關(guān)研究。Palot等[9]對法國4個(gè)地區(qū)婦幼機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，患者要求是采取硬膜外麻醉的主要原因(OR=11.81)，其次是助產(chǎn)士要求(OR=9.01)。藥物鎮(zhèn)痛的使用受多種因素影響，包括產(chǎn)婦的社會人口學(xué)特征和個(gè)性特征[10]、臨床、結(jié)構(gòu)和組織因素[9]，以及患者和照顧者的偏好[11]等。有研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分娩的觀念會影響產(chǎn)婦對藥物鎮(zhèn)痛的選擇，主張分娩為自然過程觀念的國家如荷蘭，其產(chǎn)婦藥物鎮(zhèn)痛率較低，主張盡量降低分娩風(fēng)險(xiǎn)的國家如比利時(shí)，其藥物鎮(zhèn)痛率則較高[12]。但無論產(chǎn)婦身處何種醫(yī)療環(huán)境，其意愿仍是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)作出是否給予藥物鎮(zhèn)痛決策的最終依據(jù)。即產(chǎn)婦主張鎮(zhèn)痛和麻醉是進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的獨(dú)立醫(yī)學(xué)指征。是否實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員、麻醉科醫(yī)生以及產(chǎn)婦充分溝通后決定，對于使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛等藥物鎮(zhèn)痛措施，研究推薦應(yīng)評估產(chǎn)婦的疼痛程度和分娩鎮(zhèn)痛措施的意愿[13]，是否選擇分娩鎮(zhèn)痛和具體采取何種鎮(zhèn)痛措施應(yīng)是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與產(chǎn)婦的共同醫(yī)療決策。

3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展非藥物鎮(zhèn)痛分娩情況 本研究顯示，與?？漆t(yī)院、婦幼保健醫(yī)院相比，綜合醫(yī)院的非藥物鎮(zhèn)痛分娩措施開展存在不足，如導(dǎo)樂陪伴以及自由體位分娩。綜合醫(yī)院人力資源不足的情況較?？漆t(yī)院以及婦幼保健院嚴(yán)重，同時(shí)，與專科醫(yī)院及婦幼保健院相比，安全隱患以及助產(chǎn)士未經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)的綜合醫(yī)院比例較大，可以推測，綜合醫(yī)院在開展非藥物鎮(zhèn)痛分娩的阻力較?？漆t(yī)院及婦幼保健院大。與三級醫(yī)院相比，二級醫(yī)院非藥物鎮(zhèn)痛措施開展亦存在不足，包括導(dǎo)樂陪伴以及自由體位分娩等。關(guān)于未開展非藥物鎮(zhèn)痛原因方面，二級醫(yī)院的人力資源問題、空間不足、醫(yī)生意愿以及助產(chǎn)士未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的問題較突出，二級醫(yī)院開展非藥物鎮(zhèn)痛措施可能會因上述原因受阻。分析其中的原因，產(chǎn)科人力資源問題主要表現(xiàn)為人員數(shù)量不足以及結(jié)構(gòu)不合理。胡文玲等[14]在2010年對全國29個(gè)省44個(gè)地市的3 201所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，雖然我國產(chǎn)科人力資源總量達(dá)到一定規(guī)模，但人均產(chǎn)科人力不足，產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)比為1∶1.5，仍低于1∶2推薦標(biāo)準(zhǔn)。近年來助產(chǎn)士數(shù)量雖有所增加，但與活產(chǎn)數(shù)及產(chǎn)科床位增加的趨勢相比，助產(chǎn)士工作負(fù)荷明顯增加[15]。產(chǎn)科待產(chǎn)和產(chǎn)程中大量的基本醫(yī)療工作需要由產(chǎn)科護(hù)士和助產(chǎn)士完成，護(hù)理人員不足對產(chǎn)科質(zhì)量有嚴(yán)重影響[16]。人員不足將導(dǎo)致助產(chǎn)士無多余時(shí)間完成基本工作以外的護(hù)理工作，如按摩、心理支持、陪伴分娩等。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展非藥物鎮(zhèn)痛的另一個(gè)主要原因是助產(chǎn)士未經(jīng)過培訓(xùn)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會2017年實(shí)踐指南指出為了盡可能使更多的產(chǎn)婦從分娩鎮(zhèn)痛中受益，助產(chǎn)士應(yīng)該積極參與分娩鎮(zhèn)痛的管理[6]。有研究顯示，助產(chǎn)士門診模擬分娩教育可緩解初產(chǎn)婦分娩疼痛[17]。同時(shí)，受過適當(dāng)培訓(xùn)并具有相應(yīng)能力的助產(chǎn)士不僅能實(shí)施非藥物鎮(zhèn)痛措施，還能在醫(yī)生指導(dǎo)下參與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛管理。2013年的一篇綜述[18]報(bào)道了助產(chǎn)士可協(xié)助產(chǎn)婦開展的非侵入性分娩鎮(zhèn)痛措施，包括環(huán)境支持、體位、觸覺刺激、分娩期能量支持4個(gè)方面。一篇包含15個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Cochrane系統(tǒng)綜述[19]提出當(dāng)產(chǎn)婦獲得由助產(chǎn)士主導(dǎo)的妊娠期、分娩期及產(chǎn)時(shí)的連續(xù)性護(hù)理時(shí)，更易獲得良好的分娩結(jié)局，包括減少藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施的使用等。目前，國外主要采取以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉師監(jiān)督的疼痛管理模式，由專業(yè)護(hù)士完成產(chǎn)前健康教育、分娩期患者監(jiān)測記錄、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡的使用、術(shù)后疼痛評估等內(nèi)容[20]，此模式更具有經(jīng)濟(jì)效益[21]，更易推廣應(yīng)用。關(guān)于我國如何破解產(chǎn)科護(hù)士及助產(chǎn)士因素這一制約非藥物鎮(zhèn)痛普及的關(guān)鍵因素，除了國家政策引導(dǎo)、加大助產(chǎn)士培訓(xùn)外，還應(yīng)優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛流程，創(chuàng)新管理服務(wù)模式。針對人員不足的情況一方面應(yīng)提高產(chǎn)科護(hù)理人員數(shù)量，并優(yōu)化結(jié)構(gòu)設(shè)置專職崗位；另一方面應(yīng)鼓勵(lì)家屬尤其是配偶參與到非藥物鎮(zhèn)痛分娩中，如鼓勵(lì)配偶進(jìn)行分娩陪伴等。針對助產(chǎn)士資質(zhì)不足方面，應(yīng)從國家層面制定相關(guān)政策，對助產(chǎn)士開展非藥物鎮(zhèn)痛措施培訓(xùn)，尤其是某些邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普及非藥物鎮(zhèn)痛分娩，并開展相關(guān)技術(shù)。

4 小結(jié)

本研究采用橫斷面調(diào)查，對我國22個(gè)省/直轄市/自治區(qū)的1 256所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛開展情況的相關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)目前具備藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例較高，但我國分娩鎮(zhèn)痛的具體開展情況仍不容樂觀，主要表現(xiàn)為非藥物鎮(zhèn)痛措施的應(yīng)用在婦產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中未得到足夠重視，非藥物鎮(zhèn)痛措施的開展受到人力資源不足以及未對助產(chǎn)士開展相關(guān)培訓(xùn)等因素的制約。針對目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩鎮(zhèn)痛開展現(xiàn)狀并作出相應(yīng)優(yōu)化和改善，是醫(yī)療工作者和政府所要共同解決的難題和面臨的挑戰(zhàn)。

(此次調(diào)查得到各省/直轄市/自治區(qū)助產(chǎn)負(fù)責(zé)人及參與調(diào)查醫(yī)院產(chǎn)房/產(chǎn)科護(hù)士長的大力支持，特此致謝！)