新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫影響因素分析

黃晶，謝慶，陳曉霞，盧嫦青，譚葉

心臟手術(shù)患者由于術(shù)中體外循環(huán)機(jī)器轉(zhuǎn)流降溫，同時(shí)體外轉(zhuǎn)流致機(jī)體血容量不足，末梢循環(huán)血運(yùn)差，麻醉藥的應(yīng)用等原因，術(shù)后易發(fā)生低體溫(核心體溫低于36.0℃)[1]。有研究報(bào)道，心臟手術(shù)患者術(shù)后低體溫發(fā)生率達(dá)51%[2]。新生兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、體表面積大、皮下脂肪薄易受環(huán)境影響[3]，體外循環(huán)術(shù)后低體溫生率高達(dá)70%[4]。低體溫會(huì)造成患兒凝血功能障礙、傷口感染，嚴(yán)重時(shí)影響心臟功能和機(jī)體代謝，可危及生命[5]。鑒此，筆者對(duì)本院2017年9月至2019年2月收治的204例體外循環(huán)下行先天性心臟畸形矯治術(shù)的新生兒相關(guān)資料進(jìn)行分析，探討其發(fā)生術(shù)后低體溫的影響因素，以為臨床防范新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 204例新生兒，男136例，女68例；日齡4～28 d，平均16.0 d；體質(zhì)量1.9～6.5 kg，平均3.4 kg。疾病類(lèi)型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉10例，主動(dòng)脈縮窄10例，房間隔缺損合并室間隔缺損32例，法洛氏四聯(lián)征15例，完全/部分性肺靜脈異位引流23例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位35例，室間缺損12例，肺動(dòng)脈閉鎖11例，肺動(dòng)脈狹窄18例，主動(dòng)脈弓離斷14例，完全/部分房室間隔缺損13例，室間隔缺損合并主動(dòng)脈縮窄11例；急診手術(shù)33例，擇期手術(shù)171例；麻醉準(zhǔn)備時(shí)間20～150 min，平均58.0 min；阻斷時(shí)間16～203 min，平均61.8 min；手術(shù)時(shí)間135～725 min，平均230.0 min；復(fù)溫時(shí)間17～128 min，平均50.0 min；止血關(guān)胸時(shí)間43～292 min，平均65.0 min；出血量20～500 mL，平均80.2 mL；術(shù)中輸入紅細(xì)胞0～4.5 U，平均1.3 U；輸入冷沉淀24例。術(shù)前(麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前)體溫34.0～36.9℃，平均36.0℃；術(shù)中最低溫16.5～35.2℃，平均24.3℃。

1.2方法

1.2.1體溫監(jiān)測(cè) 體溫計(jì)采用泰科公司生產(chǎn)的90050型9Fr一次性使用溫度探頭，探頭連接導(dǎo)線(xiàn)接入監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫度及直腸溫度。直腸溫度探頭置入肛門(mén)齒狀線(xiàn)以上[6]，使其頭端到達(dá)直腸。

1.2.2體外循環(huán)體溫管理 手術(shù)間室溫設(shè)定為25℃，患兒入室后予蓋被并采用下墊式暖風(fēng)毯接暖風(fēng)機(jī)以38～40℃持續(xù)保溫，手術(shù)開(kāi)始，關(guān)閉保暖設(shè)備。在完成主動(dòng)脈和腔靜脈插管，建立全流量體外循環(huán)后開(kāi)始對(duì)機(jī)體降溫，將室溫調(diào)至20℃。心內(nèi)操作基本完成開(kāi)始復(fù)溫，室溫調(diào)至23℃，鼻咽溫度達(dá)到34～35℃開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗，保持變溫水箱與血溫的溫差在10℃以?xún)?nèi)，同時(shí)體外循環(huán)水箱溫度始終不超過(guò)38.5℃。當(dāng)鼻咽溫度達(dá)到36.5℃時(shí)，停止升溫，依靠變溫水毯及充氣式加溫儀維持患兒體溫，暖風(fēng)機(jī)設(shè)定溫度與實(shí)際核心體溫溫差小于10℃。術(shù)中非體外循環(huán)期間采用37～40℃溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面及心包腔，術(shù)中輸血輸液使用輸血輸液加溫儀，輸血溫度設(shè)置為38℃，輸液溫度設(shè)置為39～40℃。

1.2.3資料收集 ①自制新生兒體外循環(huán)術(shù)中數(shù)據(jù)登記表(下稱(chēng)登記表)，內(nèi)容包括患兒年齡、性別、體質(zhì)量、是否急診手術(shù)、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前體溫、麻醉開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)切皮時(shí)間、建立體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停止體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、術(shù)中最低體溫、出室前體溫、術(shù)中輸入血制品種類(lèi)及量。②患兒入室后，由手術(shù)室巡回護(hù)士于登記表上填寫(xiě)患兒基本信息及體溫等數(shù)據(jù)，體外循環(huán)相關(guān)數(shù)據(jù)由體外循環(huán)人員填寫(xiě)，手術(shù)結(jié)束由專(zhuān)人將數(shù)據(jù)校正并錄入系統(tǒng)，進(jìn)行雙人核對(duì)。③術(shù)后低體溫的界定。本研究參照專(zhuān)家共識(shí)[1]及相關(guān)證據(jù)[4，6]，將新生兒術(shù)畢撤離體外循環(huán)后出手術(shù)室前直腸溫<36.0℃定義為術(shù)后低體溫。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行統(tǒng)計(jì)描述，χ2檢驗(yàn)，Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫發(fā)生情況 術(shù)后發(fā)生低體溫82例，發(fā)生率為40.2%；其中33.8℃1例，34.0～34.9℃18例，35.0～36.0℃63例。

2.2新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫的單因素分析 將新生兒性別、年齡、體質(zhì)量、是否急診手術(shù)、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉準(zhǔn)備時(shí)間、循環(huán)阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、復(fù)溫時(shí)間、止血關(guān)胸時(shí)間、出血量、術(shù)中是否輸入紅細(xì)胞、是否輸入冷沉淀、術(shù)前體溫及術(shù)中最低溫15項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果4項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 不同特征新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫發(fā)生率比較

2.3新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫的多因素分析 以是否發(fā)生低體溫為因變量(未發(fā)生低體溫=0，發(fā)生低體溫=1)，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，行Logistic回歸分析，結(jié)果：體質(zhì)量(1.9～kg=1，3.0～kg=2，4.0～6.5 kg=3)、術(shù)前體溫(35.5～36.9=1，34.0～℃=2)、急診手術(shù)(急診手術(shù)=1，非急診手術(shù)=2)是新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫的影響因素，見(jiàn)表2。

3 討論

臨床研究證實(shí)，圍手術(shù)期低體溫可導(dǎo)致諸多不良影響，包括凝血功能障礙、傷口感染，嚴(yán)重時(shí)影響心臟功能和機(jī)體代謝等[7]，必須加以重視，盡可能避免圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，204例中發(fā)生低體溫82例，發(fā)生率為40.2%，低于2017年全國(guó)部分地區(qū)橫斷面調(diào)查圍術(shù)期低體溫發(fā)生率44.5%的報(bào)道[8]，其中低體質(zhì)量、術(shù)前體溫低于35.5℃、非急診手術(shù)是新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫的主要影響因素。單因素分析顯示，不同止血關(guān)胸時(shí)間低體溫發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，呈現(xiàn)隨時(shí)間的延長(zhǎng)低體溫發(fā)生率相應(yīng)增高的現(xiàn)象，但該項(xiàng)未能進(jìn)入回歸方程，分析原因可能為需要較長(zhǎng)時(shí)間關(guān)胸的病例數(shù)較少(121～292 min病例僅占12.7%)，尚不足以成為主要影響因素。主要影響因素分析如下。

3.1低體質(zhì)量對(duì)體外循環(huán)術(shù)后新生兒低體溫發(fā)生的影響及應(yīng)對(duì) 手術(shù)過(guò)程中，體外循環(huán)升溫階段，加溫水箱對(duì)血液進(jìn)行外在升溫，機(jī)體體溫的上升主要通過(guò)組織灌注帶來(lái)的熱量對(duì)流和傳導(dǎo)，身體各部位及組織的灌注量有較大差異，頭部和胸部屬于強(qiáng)灌注區(qū)，在升溫過(guò)程中首先得到熱量?jī)?chǔ)備，四肢屬于弱灌注區(qū)，熱量?jī)?chǔ)備主要通過(guò)中心向四肢的傳導(dǎo)進(jìn)行，故而滯后于頭部及胸部。體外循環(huán)結(jié)束后，由于頭胸部與四肢存在熱量差，熱量在全身進(jìn)行重新分布，機(jī)體核心體溫會(huì)出現(xiàn)1.0～1.5℃下降[9]。體質(zhì)量偏低的新生兒，多為生理機(jī)能發(fā)育不成熟，皮下脂肪少，皮下組織薄，骨骼肌發(fā)育不健全，此類(lèi)患兒在熱量進(jìn)行重新分布的過(guò)程中熱量丟失得較正常體質(zhì)量患兒多；低體質(zhì)量新生兒體表面積相對(duì)較大，熱量丟失較多，故而容易發(fā)生低體溫。Tasew等[10]在一項(xiàng)264例ICU新生兒低體溫原因分析提出，低體質(zhì)量是新生兒發(fā)生低體溫的獨(dú)立影響因素(OR=8.51，95%CI2.71～26.73)，與本研究結(jié)果一致。邢麗云等[7]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，用塑料薄膜包裹早產(chǎn)新生兒，能減少其進(jìn)入NICU時(shí)低體溫的發(fā)生，可以作為一種有效的保暖方法。對(duì)于實(shí)施體外循環(huán)術(shù)的低體質(zhì)量新生兒，可借鑒該方法，術(shù)前將患兒四肢包裹塑料薄膜，以減少熱量自中心向四周傳導(dǎo)過(guò)程中的丟失。

表2 新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫影響因素的回歸分析(n=204)

3.2術(shù)前體溫對(duì)體外循環(huán)術(shù)后新生兒低體溫發(fā)生的影響及應(yīng)對(duì) 謝言虎等[11]在一項(xiàng)131例患者術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素分析中提出，術(shù)前基礎(chǔ)體溫低是術(shù)中發(fā)生低體溫的獨(dú)立影響因素。本研究顯示，新生兒術(shù)前體溫<35.5℃，對(duì)體外循環(huán)術(shù)后新生兒低體溫發(fā)生有顯著影響，是獨(dú)立影響因素。術(shù)前體溫<35.5℃提示患兒存在機(jī)體功能低下，能量代謝異常，故而在體外循環(huán)結(jié)束后自身體溫難以維持[12]，出現(xiàn)低體溫。對(duì)此，圍術(shù)期可給予適當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)優(yōu)化手術(shù)間溫濕度(設(shè)置室溫≥25℃，濕度≥50%)，以減少患兒與空氣之間形成的巨大溫度梯度，在此基礎(chǔ)上使用充氣式保溫毯給患兒主動(dòng)加溫，盡量在體溫達(dá)到36.0℃后實(shí)施麻醉，主動(dòng)預(yù)保溫可使圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率明顯減少。

3.3是否急診手術(shù)對(duì)體外循環(huán)術(shù)后新生兒低體溫發(fā)生的影響及應(yīng)對(duì) 新生兒能量?jī)?chǔ)備少，不能通過(guò)肌肉活動(dòng)(寒顫)產(chǎn)熱[13]，而是靠增加耗氧量提高新陳代謝來(lái)代償性產(chǎn)熱；同時(shí)肝糖元儲(chǔ)備少，在攝食不足時(shí)極易造成散熱大于產(chǎn)熱，使能量?jī)?chǔ)備耗盡，造成機(jī)體低體溫[14]。本中心患兒經(jīng)術(shù)前檢查確診需進(jìn)行急診手術(shù)者，即刻禁食并給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，而非急診手術(shù)患兒則采取傳統(tǒng)方法術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，故非急診手術(shù)患兒能量補(bǔ)充不及急診手術(shù)患兒。長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲會(huì)引起機(jī)體血糖降低，胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加，促使蛋白質(zhì)、脂肪、糖原分解，術(shù)后易引起胰島素抵抗，增加手術(shù)后代謝性應(yīng)激，減輕體質(zhì)量，降低機(jī)體免疫能力。2017年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)重新制定新的禁食禁飲方案，提出縮短術(shù)前患者的禁食禁飲時(shí)間[15]。王阿蕾等[16]根據(jù)ASA提出的術(shù)前禁食禁飲方法對(duì)100例手術(shù)患兒進(jìn)行觀察，結(jié)果觀察組患兒術(shù)前口渴、饑餓感、焦慮、疲乏無(wú)力感發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)前血糖、胰島素水平顯著高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，應(yīng)改革傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲方案。

4 小結(jié)

本研究顯示，新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫的發(fā)生呈現(xiàn)較高水平，患兒體質(zhì)量、術(shù)前體溫低于35.5℃、非急診手術(shù)是新生兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生低體溫的獨(dú)立影響因素。對(duì)此類(lèi)患兒，應(yīng)加強(qiáng)保溫，尤其是體外循環(huán)結(jié)束后應(yīng)采用多種方式保暖；非急診手術(shù)患兒，應(yīng)進(jìn)行縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的研究，確定最佳禁食禁飲時(shí)間，降低新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫的發(fā)生。本研究的局限性：為單中心研究，缺乏多中心數(shù)據(jù)分析；在術(shù)前禁食禁飲時(shí)間與術(shù)后低體溫發(fā)生相關(guān)性方面還需要更詳實(shí)臨床數(shù)據(jù)支持。

(致謝：感謝廣東省人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室張冠榮老師對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)計(jì)算的支持!)