TAPP不同固定方式治療腹股溝疝術(shù)后疼痛的差異

劉 星 歐小勇 夏國(guó)志 付 波

腹股溝疝發(fā)病后如果未得到及時(shí)有效治療，極易導(dǎo)致疝嵌頓、穿孔甚至壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。隨著疝外科學(xué)、微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)逐步延伸至各級(jí)醫(yī)院，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在基層醫(yī)院也已成為腹股溝疝治療的主流。腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)由于能更直觀觀察疝內(nèi)容物及疝環(huán)缺損情況，學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)療效顯著、患者術(shù)后恢復(fù)迅速，在臨床上得以廣泛應(yīng)用[2]。腹股溝疝療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，術(shù)后并發(fā)癥以術(shù)后疼痛最為普遍，而TAPP治療中補(bǔ)片固定方式對(duì)疝術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后疼痛影響較大。本研究比較3種不同TAPP固定方式(鈦釘固定、縫線固定及醫(yī)用膠固定)對(duì)疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛情況及圍術(shù)期指標(biāo)等情況進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年8月行TAPP的108例腹股溝疝患者臨床資料。鈦釘固定組：男性32例，女性4例，年齡19～72歲，平均(46.8±6.9)歲；疝囊大小2～6 cm，平均疝環(huán)缺損直徑(3.1±0.6)cm；縫線固定組：男性33例，女性3例；年齡18～72歲，平均年齡(46.6±7.0)歲；疝囊大小2～5 cm，平均疝環(huán)缺損直徑約(3.0±0.6)cm；醫(yī)用膠固定組：男32例，女4例；年齡19～70歲，平均年齡(47.2±6.8)歲；疝囊大小2～5 cm，平均疝環(huán)缺損直徑(3.1±0.5)cm。3組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)體格檢查或超聲聯(lián)合檢查后確診；③均為單側(cè)，且疝內(nèi)容物可回納；④年齡≥19歲，≤74歲；ASA分級(jí)1～2級(jí)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有盆腔疾病、盆腔放射史、手術(shù)史或腹膜透析者[5]；②復(fù)發(fā)疝；③凝血功能異常者；④不耐受氣管內(nèi)全麻、氣腹者；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病者，ASA分級(jí)3～4級(jí)者；⑥患有急性感染、傳染性疾病者；⑦有精神病史、心理疾病史者；⑧妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 治療方法 所有患者均行全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。切開患者臍窩弧形皺褶處置入1.0 cm trocar作為進(jìn)鏡孔，并在患側(cè)臍上、對(duì)側(cè)臍下腹直肌外緣分別置入0.5 cm trocar作為操作孔，操作孔與疝囊呈一“等腰三角形”。手術(shù)操作：首先探查患者腹腔，明確患者腹股溝疝的類型，測(cè)量疝環(huán)直徑。內(nèi)環(huán)口上約2 cm，“畫眉”樣弧形切開腹膜，游離上下緣腹膜瓣，進(jìn)入恥骨膀胱前間隙(Retzius間隙)及外側(cè)腹股溝后間隙(Bogros間隙)，使疝囊得以分離、回納，并腹壁化精索；若患者腹股溝疝類型為直疝，則需將假疝囊固定于恥骨梳位置。然后，放置15 cm×15 cm疝修補(bǔ)平片，修剪后平鋪覆蓋肌恥骨孔，在恥骨梳韌帶、內(nèi)環(huán)口外上方、腹直肌外側(cè)緣以及補(bǔ)片下緣位置進(jìn)行固定。3組患者僅補(bǔ)片固定方式存在差異，其中鈦釘固定組采用鈦釘4～6枚固定補(bǔ)片，縫線固定組采用可吸收縫合線(2-0普理靈縫線3～4根)間斷縫合固定補(bǔ)片，醫(yī)用膠固定組采用醫(yī)用膠1.5 mL(北京康派特醫(yī)療器械有限公司)多點(diǎn)噴涂固定補(bǔ)片。

1.3 觀察指標(biāo) 圍術(shù)期指標(biāo)：記錄3組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用。疼痛情況：采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)[6]評(píng)價(jià)3組患者術(shù)后24、48、72小時(shí)疼痛情況，總分10分，得分越高，患者疼痛越嚴(yán)重，分值≤5分不予處理，得分>5分則需對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 3組患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)用膠固定組手術(shù)時(shí)間短于縫線固定組及鈦釘固定組，醫(yī)療費(fèi)用低于鈦釘固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況對(duì)比 球形檢驗(yàn)P=0.001，采用校正的結(jié)果。各時(shí)間點(diǎn)間疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同固定方法間疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，二者之間存在交互作用(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況對(duì)比分)

3 討論

在國(guó)際腹股溝疝指南中，開放式Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)被推薦為修補(bǔ)原發(fā)性單側(cè)腹股溝疝的最佳選擇[5]。章由賢等[7]研究表明，TAPP治療成人腹股溝疝，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且不增加術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

研究[8]表明，TAPP補(bǔ)片固定與否，以及固定方式的不同對(duì)患者手術(shù)修補(bǔ)效果及預(yù)后存在一定影響。疝術(shù)后復(fù)發(fā)及慢性疼痛仍然為評(píng)估腹股溝疝手術(shù)效果的重要指標(biāo)，補(bǔ)片固定可有效減少補(bǔ)片移位，降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)；術(shù)中對(duì)生殖股神經(jīng)及股皮神經(jīng)叢的保護(hù)，以及補(bǔ)片不同固定方式的選擇，均為減少術(shù)后慢性疼痛的主要方式。目前，臨床上補(bǔ)片固定方式主要有縫線固定、鈦釘固定以及醫(yī)用膠固定，另外近年來(lái)自固定補(bǔ)片可避免補(bǔ)片卷曲移位，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后疼痛，但自固定補(bǔ)片價(jià)格較高，不適宜在基層醫(yī)院廣泛使用。鈦釘固定能顯著減少患者術(shù)后補(bǔ)片移位風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)對(duì)患者組織、神經(jīng)造成一定損傷，引起患者術(shù)后疼痛明顯，且鈦釘使用價(jià)格相對(duì)昂貴。李曉平等[9]研究發(fā)現(xiàn)，縫線固定補(bǔ)片在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中安全可靠，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，并且患者疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較鈦釘固定低，但縫線固定操作比較困難，耗時(shí)較長(zhǎng)；另縫合技術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，恥骨梳區(qū)操作空間狹小，縫合過(guò)程縫針容易誤傷閉孔血管及“死亡冠”，手術(shù)中恥骨梳韌帶處、內(nèi)環(huán)口補(bǔ)片上緣處縫合固定時(shí)難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。醫(yī)用膠具有栓塞、止血、封閉、黏合等作用，并且能夠避免對(duì)血管、組織、神經(jīng)造成損傷，費(fèi)用不高，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于補(bǔ)片固定[10-11]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)用膠固定組手術(shù)時(shí)間短于縫線固定組及鈦釘固定組，醫(yī)療費(fèi)用低于鈦釘固定組及縫線固定組；醫(yī)用膠固定組術(shù)后疼痛評(píng)分均明顯低于鈦釘固定組及縫線固定組。相對(duì)于鈦釘固定、縫線固定，醫(yī)用膠固定補(bǔ)片更加安全有效，對(duì)患者影響更小，而且醫(yī)用膠固定為無(wú)創(chuàng)性補(bǔ)片固定，能有效止血，患者無(wú)明顯異物感，操作便捷，有效減少患者術(shù)后慢性疼痛，還能減少遠(yuǎn)端疝囊局部血腫情況，療效佳。

綜上所述，在TAPP治療腹股溝疝過(guò)程中，醫(yī)用膠固定方式效果較好，且更簡(jiǎn)便、費(fèi)用更低，患者術(shù)后疼痛不明顯，在臨床上的應(yīng)用價(jià)值更高。