正頜手術(shù)中血液保護(hù)的管理

丁一 周馳 蔣玨 嚴(yán)佳 徐輝

正頜手術(shù)以改善頜面部外觀及功能為目的，在正頜手術(shù)過(guò)程中，由于頭面部解剖關(guān)系，軟組織和骨組織血流豐富[1]，創(chuàng)面容易出血，在進(jìn)行頜骨截骨等手術(shù)步驟時(shí)，止血困難，患者往往需要術(shù)中輸血[2]。為此，在正頜手術(shù)中采用綜合性血液保護(hù)措施以減少手術(shù)中輸血十分重要。近年來(lái)，我們?cè)谡M手術(shù)中采用不同技術(shù)以改進(jìn)血液保護(hù)方法，本研究回顧分析和比較了2012年及2018年我院正頜手術(shù)中采用的不同血液保護(hù)措施及其有效性，希望能為正頜手術(shù)中血液保護(hù)措施的選擇提供相關(guān)經(jīng)驗(yàn)參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2012年至2018年在我院進(jìn)行擇期全麻下正頜手術(shù)(雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)、Lefort I型截骨術(shù))的患者，共241例，ASA均未Ⅰ或Ⅱ級(jí)，分別為設(shè)為G1、G2組。G1組117例患者，G2組124例患者。兩組在年齡、身高、體重、BMI、ASA分級(jí)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，G2組女性患者人數(shù)較G1組增多，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in the two groups

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血紅蛋白低(男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L)；凝血、肝腎功能異常。

1.2 研究方法

本研究是一項(xiàng)回顧性分析。G1、G2組患者采用相同的麻醉誘導(dǎo)方法和麻醉維持方法，但兩組術(shù)中實(shí)施控制性降壓的措施有所不同。G1組采用單純控制性降壓；G2組由經(jīng)麻醉醫(yī)師評(píng)估是否采集自體血，并復(fù)合術(shù)中控制性降壓進(jìn)行血液保護(hù)。通過(guò)分析和比較兩組患者的術(shù)中數(shù)據(jù)，以研究正頜手術(shù)中血液保護(hù)措施的有效性。

1.2.1麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食、禁飲8 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏、呼吸、脈搏血氧飽和度，靜脈通路開放后輸注乳酸林格鈉(6～8 mL/Kg)以補(bǔ)充患者術(shù)前禁食所失的液體量。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/Kg、芬太尼2～3 μg/Kg、丙泊酚2～3 mg/Kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/Kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后行機(jī)械通氣。誘導(dǎo)完成后行橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺置管用于采血和術(shù)中監(jiān)測(cè)。

1.2.2控制性降壓的實(shí)施

在重要手術(shù)步驟開始前進(jìn)行控制性降壓，將平均動(dòng)脈壓控制在60 mmHg(±)。G1組使用硝酸甘油、拉貝洛爾行控制性降壓，G2組使用右旋美托咪啶、烏拉地爾行控制性降壓，同時(shí)兩組均使用七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。在重要手術(shù)步驟結(jié)束后將血壓升至基礎(chǔ)血壓水平。

1.2.3自體血采集的實(shí)施

G1組未進(jìn)行自體采血。

G2組患者由麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)預(yù)計(jì)出血量和患者術(shù)前情況決定是否進(jìn)行自體采血。全麻后動(dòng)脈穿刺置管，以20 mL/min的速度采集自體血200～400 mL至ACD貯血袋，采集的自體血注明患者姓名、床號(hào)、血型和采集時(shí)間，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)回輸。

1.2.4異體血輸血的實(shí)施

術(shù)中患者Hb<70 g/L考慮輸血，G2組若有自體采血?jiǎng)t于自體血回輸結(jié)束后后復(fù)測(cè)Hb，若Hb<70 g需要進(jìn)行異體血輸血。

1.2.5數(shù)據(jù)采集

首要指標(biāo)：術(shù)中失血量(mL)、異體血輸血；次要指標(biāo)：術(shù)前Hct、術(shù)前Hb(g/L)、術(shù)后Hct、術(shù)后Hb(g/L)、術(shù)中平均心率(次/分鐘)、手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)后住院時(shí)間(d)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

G1、G2組患者術(shù)前Hct、Hb無(wú)明顯差異(P>0.05，表2)，G1組平均術(shù)中失血量(831.57±374.23)mL，G2平均術(shù)中失血量(636.90±288.55)mL，G2組術(shù)中失血量明顯少于G1組(P<0.05，表2)；G2組術(shù)后Hct、Hb較G1組降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

G1組進(jìn)行異體血輸注34 例(29.1%)，G2組13例(10.75%)，G2組異體血輸血率明顯降低；同時(shí)，G2組術(shù)中平均心率明顯低于G1組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)，G2組平均異體血輸注容量顯著少于G1組(P<0.05，表2)。G2組共有104(83.9%)名患者采用了自體采血回輸。

G1組平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(230.06±88.85)min，G2組為(205.49±98.33)min，G2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較G1組明顯縮短(P<0.05，表2)。G1組LOS為(4.95±1.52)d，G2組為(4.43±0.77)d，G2組術(shù)后住院時(shí)間較G1組顯著縮短(P<0.05，表2)。

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，異體血輸注的發(fā)生與術(shù)中失血量相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與術(shù)后Hct、Hb呈負(fù)相關(guān)，但相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)短均與失血量及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)，相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of various observation indicators between the two groups

3 討論

外科手術(shù)中的血液保護(hù)問題一直是臨床關(guān)注的重要問題，近年來(lái)血源愈發(fā)緊張，同時(shí)與輸血相關(guān)的并發(fā)癥問題也受到了廣泛關(guān)注[3-5]，外科手術(shù)中血 液保護(hù)問題越來(lái)越受到重視。在我們實(shí)施血液保護(hù)措施前，正頜手術(shù)中輸血是比較普遍的現(xiàn)象[6]。

一般外科手術(shù)中血液保護(hù)措施主要有控制性降壓、術(shù)前自體血儲(chǔ)備回輸和手術(shù)中自體血回收等措施[7-8]。正頜手術(shù)切口為Ⅲ級(jí)切口，存在血液污染可能，因而無(wú)法采用出血后自體血回收方法，故而其他血液保護(hù)措施的使用至關(guān)重要。我院2012年及以前主要采用控制性降壓進(jìn)行正頜手術(shù)的血液保護(hù)，隨后在控制性降壓的基礎(chǔ)上逐步采用自體采血回輸?shù)难罕Ｗo(hù)方法，2018年以后形成了正頜手術(shù)比較成熟的血液保護(hù)模式。

本文回顧分析顯示，正頜手術(shù)患者較年輕，平均年齡24.2歲。與G1組相比，G2組女性患者人數(shù)占比增多，由G1組的46.2%上升至63.7%，可能與青年女性患者對(duì)頜面部外形和功能要求日漸提高有關(guān)。

本研究中G2組平均術(shù)中失血量較G1組明顯減少，異體血輸血的發(fā)生率顯著降低，且平均異體血輸注容量較G1組明顯減少。在實(shí)施血液保護(hù)行控制性降壓的過(guò)程中，除了使用七氟醚，丙泊酚加深麻醉外，G1組主要使用硝酸甘油進(jìn)行降壓，而G2主要使用右旋美托嘧啶復(fù)合七氟醚、瑞芬太尼進(jìn)行降壓。分析數(shù)據(jù)顯示，G2組術(shù)中平均心率顯著低于G1組，同時(shí)G2 組手術(shù)時(shí)間較G1組明顯縮短。而術(shù)中平均心率及手術(shù)時(shí)間均是影響術(shù)中失血的重要因素[9-10]。G2組采用右旋美托嘧啶作為控制性降壓用藥，可以降低心率，減少心肌耗氧，達(dá)到了減少術(shù)中失血的目的，這與Tishchenko等[11-12]的研究結(jié)果一致。本研究中G2組行術(shù)前采血的患者比例達(dá)到83.9%，G2 組術(shù)中異體血輸血的患者比例較G1組顯著下降，這證明了在正頜手術(shù)中，自體采血復(fù)合控制性降壓可以進(jìn)一步降低異體血輸血的需要，與Kumar等[5,13]的研究相一致。

另外我們發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后住院時(shí)間與失血量及手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。通過(guò)綜合血液保護(hù)措施，不僅可減少術(shù)中失血量，也可縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14-15]。

以往的報(bào)道有關(guān)正頜手術(shù)中失血量的數(shù)據(jù)差別較大，Apipan等[16]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，雙頜截骨術(shù)中失血量為1 177.5 mL，在Pieiro-Aguilar等[17]統(tǒng)計(jì)的平均失血量為436.11 mL，而Faverani等[18]統(tǒng)計(jì)的平均失血量?jī)H為274.6 mL。本研究中G1組平均術(shù)中失血量為(831.57±374.23)mL，G2組失血量為(636.90±288.55)mL，失血量雖隨著血液保護(hù)措施的完善及手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的提高有所減少，但仍需要我們進(jìn)一步采取措施減少血液丟失。

綜上所述，在正頜手術(shù)中，使用右旋美托咪啶復(fù)合七氟烷、瑞芬太尼等藥物進(jìn)行控制性降壓并結(jié)合自體血采血回輸?shù)木C合血液保護(hù)方法，可以進(jìn)一步優(yōu)化血液保護(hù)措施達(dá)到減少術(shù)中異體血輸血的目的。