溫陽(yáng)補(bǔ)腎祛瘀法治療肝硬化腹水臨床觀察

神和正，李海燕

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，山東 臨沂 276002

溫陽(yáng)補(bǔ)腎祛瘀法治療肝硬化腹水臨床觀察

神和正，李海燕

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，山東 臨沂 276002

目的：觀察溫陽(yáng)補(bǔ)腎祛瘀法治療脾腎陽(yáng)虛型肝硬化腹水的臨床療效與安全性。方法：60例肝硬化腹水患者，隨機(jī)分為2組各30例，對(duì)照組常規(guī)保肝、利尿及補(bǔ)充白蛋白，糾正、預(yù)防電解質(zhì)紊亂等治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予溫陽(yáng)補(bǔ)腎祛瘀湯治療，療程均為1月。結(jié)果：臨床主要癥狀積分2組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）；治療后2組癥狀積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2組治療后體重、尿量、腹圍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。腹水療效總有效率試驗(yàn)組90.0%，對(duì)照組66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組治療前后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），2組治療后總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。癥候療效總有效率試驗(yàn)組90.0%，對(duì)照組76.7%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：溫陽(yáng)補(bǔ)腎祛瘀法治療肝硬化腹水對(duì)消除腹水、改善肝腎功能、延緩病情進(jìn)展、提高生活質(zhì)量方面具有確切療效。

肝硬化腹水；溫陽(yáng)補(bǔ)腎祛瘀；臨床觀察

肝硬化腹水是肝硬化失代償?shù)闹饕憩F(xiàn)之一，嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量[1]，是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的一個(gè)重要標(biāo)志。中醫(yī)學(xué)在辨證論治的基礎(chǔ)上，以西醫(yī)常規(guī)保肝降酶、利尿，補(bǔ)充白蛋白等治療的基礎(chǔ)上配合溫陽(yáng)補(bǔ)腎化瘀的中藥口服，收到較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 觀察病例為2012年3月—2014年3月本院住院患者。共60例，隨機(jī)分為2組各30例。試驗(yàn)組男18例，女12例；年齡29～68歲，平均(53.97±9.76)歲；平均病程(52.8±19.2)月；病毒性肝炎肝硬化20例，酒精性肝硬化6例，其他類型肝硬化4例；Child-pugh分級(jí)B級(jí)18例，C級(jí)12例。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡28～65歲，平均(52.20±8.66)歲；平均病程(51.9±17.9)月；病毒性肝炎肝硬化21例，酒精性肝硬化6例，其他類型肝硬化3例；Child-pugh分級(jí)B級(jí)20例，C級(jí)10例。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《病毒性肝炎防治指南》[1]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中水臌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見(2011.海南)》[3]脾腎陽(yáng)虛標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腹大脹滿，形似蛙腹，早輕暮重；面色萎黃，怯寒肢冷；舌淡胖、或有齒痕、苔薄白潤(rùn)。次癥：脘悶納呆，食少便溏，肢冷喜暖，下肢水腫；小便短少不利；脈沉弦。具備主癥中2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，即可診斷。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合中醫(yī)肝硬化腹水脾腎陽(yáng)虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③至少有1年以上慢性肝炎病史；④年齡18～70歲；⑤簽署進(jìn)入研究知情同意書。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合納入標(biāo)準(zhǔn)、未按規(guī)定用藥或者資料不全等，無(wú)法判斷藥物的療效及安全性者；②年齡＜18歲或＞70歲者；③有上消化道大出血、肝病腦病、肝癌、肝腎綜合征或合并有糖尿病、胃腸道、心腦血管、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及患有精神病者；④妊娠或哺乳期中的婦女；⑤智力障礙或精神病患者；⑥過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

2 治療方法

2．1 對(duì)照組 給予低鹽、限水飲食，應(yīng)用還原型谷胱甘肽鈉(古拉定，意大利斯德大藥廠)1.2 g加入生理鹽水100 mL，促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素(四環(huán)藥業(yè)股份有限公司)120 mg加入10%葡萄糖液250 mL，1天1次靜脈滴注保肝，螺內(nèi)酯(江蘇正大豐海制藥有限公司)、托拉塞米(南京海辰藥業(yè))根據(jù)出入量調(diào)整用量(出量 -入量在100～1000 mL)，低蛋白血癥給予白蛋白(Istituto.Grifols，S.A.)10 g，隔天一次靜脈滴注，同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。

2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予溫補(bǔ)祛瘀湯(組成：茯苓、炙鱉甲、車前子、淫羊藿各30 g，鹿角膠、澤瀉、當(dāng)歸、川芎、紫河車、牛膝、熟地黃各15 g，附子9 g，鬼箭羽12 g)，煎服方法：每次煎藥取汁約200 mL，每次100 mL，早晚分服，每天1劑。

2組療程均為1月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3．1 觀察指標(biāo) ①主要癥狀：包括乏力、納差、脅痛、腹脹、黃疸、腹水、肝脾腫大等。②每晨測(cè)腹圍、體重，記錄24 h尿量。③治療前后各做B超1次，詳細(xì)觀察腹水量。④治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原時(shí)間(PT)、白蛋白(ALB)等，并評(píng)價(jià)安全性。⑤治療期間密切觀察并記錄毒副反應(yīng)。

3．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4．1 肝硬化腹水中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn) ①參照1993年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)大連會(huì)議制定的肝硬化腹水中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。有效Ⅰ級(jí)：腹水完全消退，B超檢查腹水陰性，主要癥狀消失，體重恢復(fù)腹水前水平；有效Ⅱ級(jí)：腹水大部分消退，B超檢查側(cè)臥探及腹水、平臥陰性，癥狀顯著改善，體重減輕2 kg以上，或腹圍縮?。? cm；有效Ⅲ級(jí)：腹水有所消退，B超檢查平臥探及腹水、而肝前腹水陰性，癥狀略有改善，體重有所減輕＜2 kg，或腹圍縮小＞3 cm；無(wú)效：腹水、體重、尿量、腹圍、癥狀無(wú)改善或加重者。②中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]判定。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少n≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少n≥70%；有效：癥狀、體征均有改善，證候積分減少n≥30%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少n＜30%。

4.2 2組患者臨床主要癥狀積分比較 見表1。2組治療后與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)；治療后2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組患者臨床主要癥狀積分比較(±s) 分

表1 2組患者臨床主要癥狀積分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P<0.05，②P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，③P<0.01

癥狀 時(shí)間 t值療后組間療前組間腹脹-0.0452.122納差-0.1062.096乏力組別試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組治療前2.34±1.78 2.32±1.69 2.12±1.23 2.08±1.67 1.67±0.45 1.59±0.67治療后1.02±0.23②③1.52±1.27①0.82±0.34②③1.29±1.18①0.98±0.45②③1.24±0.34①組內(nèi)比較-4.028 -2.073 -5.580 -2.116 -5.939 -2.552 -0.5432.5249

4.3 2組患者治療后體重、尿量與腹圍比較 見表2。2組治療后體重、尿量、腹圍分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。

表2 2組患者治療后體重、尿量與腹圍比較(±s)

表2 2組患者治療后體重、尿量與腹圍比較(±s)

與對(duì)照組比較，①P<0.05，②P<0.01

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 30 30體重(kg) 4.68±1.67①2.34±1.45尿量(mL) 528.8±213.4②235.3±187.4腹圍(cm) 6.23±1.56②2.67±2.12

4．4 2組治療后腹水療效比較 見表3?？傆行试囼?yàn)組90.0%，對(duì)照組66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療后腹水療效比較 例

4.5 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較 見表4。2組治療前后肝功能指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，2組治療后TBil、ALT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.6 2組中醫(yī)證候療效比較 見表5?？傆行试囼?yàn)組90.0%，對(duì)照組76.7%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，提示試驗(yàn)組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組。

4.7 安全性分析 試驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)明顯異常，對(duì)照組1例患者出現(xiàn)輕度低鉀血癥，試驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

表4 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

表4 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

與本組治療前比較，①P<0.05，②P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，③P<0.01

項(xiàng)目組別 時(shí)間 t值療前組間 療后組間ALT (U/L) AST (U/L) TBil (μmol/L) PT% (%) ALB (g/L)試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組治療前78.39±11.63 77.91±12.43 134.68±13.21 135.92±6.82 155.21±9.82 152.58±9.41 42.37±12.31 43.11±15.34 25.32±3.52 24.78±4.21治療后32.45±9.82②③42.29±8.79②34.92±8.23②38.48±3.25②57.82±11.74②③56.76±8.94①82.41±17.52②79.89±19.33②38.26±5.63②37.61±6.33②組內(nèi)比較-16.531 -12.815 -35.107 -70.644 -34.852 -40.435 10.242 8.164 10.674 9.604 -0.1544.089 0.4572.204 -1.059-0.393 0.206-0.529 -1.038-0.420

表5 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

5 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)為肝炎大國(guó)，乙肝、丙肝病毒感染及發(fā)病率全球最高，而肝硬化腹水的發(fā)生發(fā)展與乙肝、丙肝和大量飲酒有關(guān)。失代償性肝硬化指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C級(jí)。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35 g/L，A/G＜1.0，明顯黃疸，膽紅素＞35 μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度＜60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。西醫(yī)治療肝硬化腹水目前常用利尿、降低門脈壓力、輸注白蛋白或血漿以提高膠體滲透壓，或放腹水、腹水濃縮回輸?shù)戎委?，雖能暫時(shí)緩解患者病痛，但是存在治療費(fèi)用高，治療周期長(zhǎng)，副作用大，病情易反復(fù)等的缺點(diǎn)，且長(zhǎng)期使用利尿劑，易產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，甚至形成難治性腹水。國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者一直在做積極的研究，探討較好的治療方案，但目前仍無(wú)明確有效的治療方法。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其腹部脹大，繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露的臨床特征，認(rèn)為其屬于“臌脹”病范疇，初起濕熱疫毒蘊(yùn)阻中焦，肝失疏泄，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾，脾失健運(yùn)，水濕聚于腹中；久則及腎，腎關(guān)開闔不利，氣化無(wú)權(quán)，水濕不化，則脹滿更甚。病程晚期，肝脾腎俱虛，腎陽(yáng)虛不能溫煦脾土，則脾腎陽(yáng)虛；或腎陰虛不能涵養(yǎng)肝木，則肝腎陰虛。終至肝脾腎虧敗，氣血水壅結(jié)更甚，病情危篤。鼓脹所涉及的臟腑主要是肝脾腎。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎失氣化是形成鼓脹的關(guān)鍵病機(jī)。氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的基本病理因素。病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)[4～6]。本研究在溫陽(yáng)補(bǔ)腎祛瘀法原則指導(dǎo)下，以附子、鹿角膠、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、川芎、淫羊藿、熟地黃、紫河車、炙鱉甲、鬼箭羽、牛膝、車前子等組方組成溫補(bǔ)祛瘀湯，方中附子補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，有峻補(bǔ)元陽(yáng)、益火消陰之效；鹿角膠補(bǔ)肝腎，益精血，兩者共奏溫陽(yáng)補(bǔ)腎之效，共為君藥。茯苓健脾益腎，澤瀉降相火而制虛陽(yáng)浮動(dòng)，兩者均有滲濕瀉濁，通調(diào)水道之功；當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛；川芎活血行氣止痛。以上四者為臣藥。淫羊藿補(bǔ)腎助陽(yáng)；熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓，《本草經(jīng)書》謂：“干地黃乃補(bǔ)腎家之要藥，益陰血之上品。”紫河車補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血益氣；鱉甲滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)；鬼箭羽活血化瘀，痛經(jīng)活絡(luò)；牛膝活血通絡(luò)，補(bǔ)肝腎；車前子利尿通淋。全方共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血化瘀，利尿消水之效[7～9]。治療肝硬化腹水患者確有療效，有望成為真正的行之有效、便于服用、價(jià)格低廉、無(wú)毒副作用的方劑。

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（責(zé)任編輯：馬力）

R575.2

A

0256-7415（2015）05-0110-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.053

2014-10-20

神和正（1977-），男，主治中醫(yī)師，研究方向：肝病。

李海燕，E-mail：shen120@yeah.net。