美托洛爾聯(lián)合輔酶Q10對(duì)缺血性心肌病并發(fā)慢性心力衰竭患者的臨床效果

楊偉海 尹學(xué)永 劉滿震

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄引起的心肌細(xì)胞長(zhǎng)期缺血缺氧，導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性壞死，心肌間質(zhì)彌漫性纖維化，從而形成類似于原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的一種綜合征，也屬于冠心病的晚期階段[1,2]。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是ICM的終末期，病死率很高。有研究表明，ICM患者的血清炎性因子水平、氧化應(yīng)激狀態(tài)等是誘發(fā)CHF的重要原因[3]，因此，采取合理有效的治療方法及評(píng)估手段能有效的防治疾病的發(fā)生。目前臨床上主要采用藥物保守治療，美托洛爾為高選擇性β1受體阻滯劑，具有改善心室重構(gòu)、心肌缺血缺氧等作用[4]；輔酶Q10作為一種脂溶性的抗氧化劑，具有保護(hù)心肌細(xì)胞及抗氧化的功能，常用于冠心病、心律失常等疾病的輔助治療中[5]。但鮮有美托洛爾聯(lián)合輔酶Q10用于ICM并發(fā)CHF的報(bào)道，故本研究探討聯(lián)合用藥在ICM并發(fā)CHF患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2019年12月河北省醫(yī)療氣功醫(yī)院和秦皇島市第二人民醫(yī)院收治的ICM并發(fā)CHF患者114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《心血管內(nèi)科學(xué)》中缺血性心肌病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中華心血管學(xué)會(huì)2014年制定的《中國(guó)心力衰竭診斷及治療指南》中心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)所納入患者均為慢性心力衰竭，且為竇性心律；(4)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(5)超聲心動(dòng)圖檢查中LVEF<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、急性心力衰竭、急性心肌梗死、心臟瓣膜病、心源性休克者；(2)房顫、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、長(zhǎng)Q-T綜合征者；(3)合并嚴(yán)重的腦、肺、腎、肝等臟器疾病者；(4)精神障礙或認(rèn)知功能障礙不能配合治療者。隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組57例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組入選患者一般資料比較 n=57

1.2 治療方法 2組患者均常規(guī)予以擴(kuò)張血管、強(qiáng)心利尿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予以美托洛爾片口服治療，初始劑量6.25 mg/次，2次/d，之后隨患者病情發(fā)展調(diào)整服藥劑量，直至患者能夠耐受到最大劑量50 mg，并以該劑量維持治療。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服輔酶Q10，20 mg/次，3次/d。2組均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 超聲檢測(cè)指標(biāo):彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter,LAD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVSD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)，計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)。

1.3.2 血清炎性因子:抽取患者空腹靜脈血4 ml，離心提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)、氨基末端腦利鈉肽前體(amino-terminal brain natriuretic peptide precursor,NT-proBNP)及脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein related phospholipase A2,Lp-PLA2)水平。

1.3.3 氧化應(yīng)激指標(biāo):抽取患者空腹靜脈血4 ml，離心提取血清。采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平，硫代巴比妥酸比色法檢測(cè)血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平，還原型谷胱甘肽消耗法測(cè)定谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平，化學(xué)熒光檢測(cè)活性氧水平。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者各項(xiàng)超聲檢測(cè)指標(biāo)比較 治療后，2組的LAD、LVSD及LVMI均降低，LVEF升高，且研究組以上各指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別LAD(cm)治療前治療后t值LVSD(cm)治療前治療后t值LVEF(%)治療前治療后t值LVMI(g/m2)治療前治療后t值研究組3.94±0.263.62±0.217.2294.05±0.283.53±0.358.7590.38±0.110.56±0.08-9.991150.41±23.29127.58±16.686.017對(duì)照組4.02±0.303.84±0.293.2574.04±0.303.82±0.393.3760.40±0.070.50±0.09-6.622151.30±24.94138.83±18.053.058t值-1.521-4.6390.184-4.178-1.1583.762-0.197-3.456P值0.1310.854<0.010.25<0.010.8440.01

2.2 治療前后2組患者血清炎性因子比較 治療后，2組的炎性因子TNF-α、NT-proBNP及Lp-PLA水平均降低，且研究組的降低程度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別TNF-α(ng/L)治療前治療后t值NT-proBNP(ng/L)治療前治療后t值Lp-PLA(μg/ml)治療前治療后t值研究組50.27±9.5631.34±8.2711.306826.34±74.18455.13±87.2124.478232.37±13.94165.34±14.6924.989對(duì)照組49.67±10.3144.09±11.312.753830.05±81.14562.31±63.4219.628231.37±14.08182.30±16.3717.158t值0.322-6.87-0.255-7.5040.381-5.822P值0.748<0.010.799<0.010.704<0.01

2.3 治療前后2組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療后，2組的SOD、GSH-Px水平均升高，MDA、活性氧水平降低，且研究組以上各指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別SOD(U/ml)治療前治療后t值MDA(mmol/L)治療前治療后t值研究組67.15±18.02131.08±25.27-15.55115.14±3.118.48±2.3612.879對(duì)照組68.22±17.76116.78±26.02-11.63814.88±3.7210.06±2.248.38t值-0.3192.9770.405-3.666P值0.750.0040.686<0.01組別GSH-Px(mg/L)治療前治療后t值活性氧(U/ml)治療前治療后t值研究組168.55±13.53198.32±20.26-9.2261783.17±192.561521.99±122.488.641對(duì)照組165.56±14.61179.84±15.12-5.1281799.33±176.431624.88±109.086.35t值1.1345.519-0.467-4.736P值0.259<0.010.641<0.01

3 討論

ICM病理基礎(chǔ)是心肌纖維化[1]，主要是因?yàn)樾募￠L(zhǎng)期供血不足、心肌組織營(yíng)養(yǎng)障礙與萎縮、大面積心肌梗死等因素引發(fā)，并導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心肌重構(gòu)，從而發(fā)生心律失常與心力衰竭[6,7]，增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于ICM并發(fā)CHF者，積極控制心力衰竭能有效改善其預(yù)后[8]，其中藥物保守治療是首選方式。美托洛爾為高選擇性β1受體阻滯劑，具有減緩心率、改善心室重構(gòu)，增強(qiáng)心臟順應(yīng)性等作用，可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮活性，降低左心室負(fù)荷和室壁壓力，促使左心室重構(gòu)現(xiàn)象得以逆轉(zhuǎn)[4,6]；還可增加心內(nèi)膜血流，改善心肌缺血缺氧，增強(qiáng)心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受程度，從而維持心肌細(xì)胞膜的電生理穩(wěn)定，提高心肌功能[9,10]。輔酶Q10作為一種脂溶性的抗氧化劑，其具有保護(hù)心血管、清除自由基、抗氧化及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等作用[5]。有研究指出，輔酶Q10可緩解急性缺血時(shí)心肌收縮力的衰弱狀態(tài)，預(yù)防機(jī)體內(nèi)三磷酸腺苷與磷酸肌酸含量降低，從而保護(hù)缺血心肌細(xì)胞的線粒體結(jié)構(gòu)，進(jìn)而保護(hù)缺血心肌[8,11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組的LAD、LVSD及LVMI均降低，LVEF升高，且研究組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明美托洛爾聯(lián)合輔酶Q10能有效改善ICM并發(fā)CHF患者的心室重構(gòu)和心功能。

發(fā)生CHF后，血清炎性因子水平也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化。NT-proBNP作為緩解心室負(fù)荷、保護(hù)心血管的肽類物質(zhì)之一，其評(píng)估CHF的特異性與精確度較高，且濃度水平與CHF致死風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)呈正比[8]。主要是由于發(fā)生CHF時(shí)可引起心室負(fù)荷增大，致使心室壁張力升高，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞分泌NT-proBNP量增加[12]。心肌炎性標(biāo)記物L(fēng)p-PLA2對(duì)ICM及CHF的發(fā)病程度具有良好的預(yù)測(cè)性，有研究顯示，CHF患者血清中Lp-PLA2水平與其病情嚴(yán)重程度呈正比[12]。TNF-α是誘發(fā)心力衰竭的重要因素，同時(shí)也是反應(yīng)左心室收縮功能及心室重構(gòu)的重要因子[13]。本研究中，治療后，2組的炎性因子TNF-α、NT-proBNP及Lp-PLA水平均降低，且研究組的降低程度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能是與輔酶Q10通過核因子依賴的基因在心血管疾病中發(fā)揮抗炎作用有關(guān)。

正常情況下人體氧化與抗氧化呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡，病理狀態(tài)下氧化反應(yīng)所產(chǎn)生的自由基可隨病情進(jìn)展而出現(xiàn)不同程度的增加，繼而對(duì)細(xì)胞代謝功能產(chǎn)生影響[11,12]，使病情惡化。因此，檢測(cè)患者氧化應(yīng)激水平對(duì)評(píng)估病情及預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。SOD作為機(jī)體的“垃圾清道夫”，其可清除氧自由基，修復(fù)和延緩細(xì)胞衰老；MDA不僅能夠直接反映機(jī)體氧化應(yīng)激水平，還可間接反映細(xì)胞損傷程度；GSH-Px為氧化物的分解酶，可通過促進(jìn)有毒的過氧化物向無毒性的羥基化合物轉(zhuǎn)化，進(jìn)而保護(hù)細(xì)胞膜的正常生理功能[13-15]；活性氧通過參與細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。由于ICM并發(fā)CHF患者炎性反應(yīng)強(qiáng)烈、心肌細(xì)胞缺血性損傷等，機(jī)體內(nèi)SOD、GSH-Px 呈現(xiàn)消耗性下降，MDA、活性氧大量蓄積，影響了心肌細(xì)胞功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組的SOD、GSH-Px水平均升高，MDA、活性氧水平降低，且研究組以上各指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示美托洛爾聯(lián)合輔酶Q10能有效加強(qiáng)心肌細(xì)胞抗氧化能力和抑制機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激水平。

綜上所述，美托洛爾聯(lián)合輔酶Q10能夠有效提高ICM并發(fā)CHF的臨床效果，調(diào)節(jié)患者血清炎性因子水平，改善其氧化應(yīng)激狀態(tài)。