甲硫腺苷及血漿肝素結(jié)合蛋白在新生兒膿毒癥早期診斷及死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值研究

鄭浩,逯自明,龐萌

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，平頂山467000）

膿毒癥是一種由各種感染因素誘發(fā)，多種炎癥反應(yīng)物質(zhì)介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)綜合征［1］。其發(fā)病率高，病情極為兇險(xiǎn)，若未得到有效治療會(huì)導(dǎo)致其發(fā)展成為重癥膿毒癥、膿毒癥性休克，病死率很高［2］，對(duì)其早期診斷及死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目前為止仍然缺乏客觀有效的指標(biāo)，從而為膿毒癥的早期治療帶來了困難。目前臨床對(duì)膿毒癥的早期診斷往往依靠非特異性臨床癥狀和常規(guī)炎性指標(biāo)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）等［3-4］，而依靠這些指標(biāo)并不能對(duì)膿毒癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以幫助醫(yī)生采取有效治療措施。血清肝素結(jié)合蛋白（heparin binding protein，HBP）是由活化的中性粒細(xì)胞釋放的一種促炎癥反應(yīng)介質(zhì)，研究表明其可作為膿毒癥早期診斷的一種有效標(biāo)志物。基礎(chǔ)研究顯示甲硫腺苷可能參與膿毒癥的發(fā)展過程，可作為膿毒癥的一個(gè)新型生物標(biāo)志物［5-6］，但目前甲硫腺苷（methylthioadenosine，MTA）水平對(duì)新生兒膿毒癥的早期診斷價(jià)值和MTA 與新生兒膿毒癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究觀察膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥患者血漿MTA 和HBP 水平，分析MTA 和HBP 的相關(guān)性，闡述各指標(biāo)在診斷膿毒癥的臨床應(yīng)用價(jià)值，探討它們單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)在新生兒膿毒癥早期診斷及死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組病例為2016年4月至2018年5月在本院住院期間臨床診斷為膿毒癥患者120例，男61例，女59例。根據(jù)膿毒癥的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將其分為膿毒癥組（n=45）、重癥膿毒癥組（n=40）和膿毒癥休克組（n=35）。膿毒癥組：男24例，女21例，胎齡：32～38 周，其中肺炎23例，腸炎17例，化膿性腦膜炎5例；重癥膿毒癥組：男23例，女17例，胎齡33～40 周，其中肺炎18例，腸炎15例，化膿性腦膜炎7例；膿毒癥休克組：男19例，女16例，胎齡32～39周，其中肺炎19例，腸炎11例，化膿性腦膜炎3例。小兒膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥診斷根據(jù)國(guó)際兒科膿毒癥聯(lián)席會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重膿毒癥中的膿毒癥休克根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急救組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)兒科組共同制定的“兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案”進(jìn)行診斷。再按患者28 d 轉(zhuǎn)歸情況分為死亡組與存活組。選取同期局部感染（非膿毒血癥，包括社區(qū)獲得性肺炎、支氣管炎、血行感染、術(shù)后感染等）患者40例，男22例，女18例；另選取本院同期健康體檢者40例作為健康對(duì)照組，男21例，女19例。所有研究對(duì)象均無基礎(chǔ)性疾病。

1.2 方法 分別抽取健康對(duì)照組、局部感染組、膿毒癥組、重癥膿毒癥組和膿毒癥休克組靜脈血2 mL，3500 r/min離心15 min，取血清用于檢測(cè)。采用Mimi VIDAS 全自動(dòng)熒光免疫分析系統(tǒng)對(duì)MTA 進(jìn)行分析測(cè)定，試劑盒由上海梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司提供。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）中雙抗體夾心法對(duì)樣品中HBP水平進(jìn)行測(cè)定，試劑由AXIS-SHIELD 公司提供。標(biāo)本檢測(cè)過程均嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)的分析，計(jì)量資料均取3 次以上測(cè)定的平均值，以±s 表示，多組比較采用單因素方差分析。各組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。病死率及準(zhǔn)確率的比較采用χ2檢驗(yàn)。聯(lián)合診斷采用多因素回歸分析建立Logistic 回歸模型，診斷效能采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve， ROC）下面積表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 120例膿毒癥患者的病因以肺部感染為主，其他病因主要包括血行感染、術(shù)后感染等。表1 結(jié)果顯示，兩組受試者性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

表1 健康對(duì)照組、局部感染者和膿毒癥組一般情況比較Tab 1 Comparison of general conditions between healthy control group,local infection group and sepsis group

2.2 各組MTA 及HBP 水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較 局部感染組MTA、HBP 水平與健康對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；膿毒癥組MTA、HBP水平明顯高于局部感染組和健康對(duì)照組（均P＜0.05）；重癥膿毒癥組MTA、HBP 水平明顯高于健康對(duì)照組、局部感染組及膿毒癥組（均P＜0.05）；膿毒癥休克組MTA、HBP 水平明顯高于健康對(duì)照組、局部感染組、膿毒癥組及重癥膿毒癥組（均P＜0.05）。隨著膿毒癥的加重APACHE Ⅱ評(píng)分也逐漸升高，見表2。

表2 各組MTA 和HBP 水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較(±s)Tab 2 Comparison of MTA and HBP levels and APACHE Ⅱscores in each group(±s)

表2 各組MTA 和HBP 水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較(±s)Tab 2 Comparison of MTA and HBP levels and APACHE Ⅱscores in each group(±s)

注：與健康對(duì)照組比較，aP＞0.05；與局部感染組比較，bP ＜0.05；與膿毒癥組比較，cP＜0.05；與重癥膿毒癥組比較，dP＜0.05；-代表無此項(xiàng)

組別 例數(shù)MTA/（ng/mL） HBP/(ng/mL) APACHE Ⅱ評(píng)分/分健康對(duì)照組 40 2.13±1.76 9.14±2.98 —局部感染組 40 3.22±2.01a 11.85±11.06a —膿毒癥組 4515.47±3.19ab 20.43±10.21ab 12.4±3.9重癥膿毒癥組 4021.10±3.53abc 25.10±4.93abc 19.2±7.1b膿毒癥休克組 3535.74±7.29abcd 61.74±12.33abcd 22.0±6.8b

2.3 MTA、HBP 及兩者聯(lián)合診斷膿毒癥的效能 經(jīng)多因素回歸分析，建立MTA、HBP 的聯(lián)合診斷模型方程為L(zhǎng)ogit（p）=0.021MTA+1.145HBP-4.25。MTA 和HBP 聯(lián)合診斷膿毒癥的效能明顯高于MTA 和HBP單指標(biāo)的診斷效能，ROC 曲線下面積分別是0.965、0.907 和0.883，見表3。

表3 MTA、HBP 及兩者聯(lián)合回歸后診斷膿毒癥的ROC 曲線下面積置信區(qū)間Tab 3 Area confidence intervals under the ROC curve for diagnosis of sepsis after combined regression of MTA,HBP,both MTA and HBP

2.4 存活組和死亡組MTA 及HBP 水平的比較 血清MTA 及HBP 水平在存活組與死亡組間具有差異性，死亡組血清MTA 及HBP 水平均高于存活組，見表4。

表4 存活組和死亡組MTA 及HBP 水平比較(±s)Tab 4 Comparison of MTA and HBP levels in survival and death groups(±s)

表4 存活組和死亡組MTA 及HBP 水平比較(±s)Tab 4 Comparison of MTA and HBP levels in survival and death groups(±s)

組別 例數(shù) MTA/（ng/mL） HBP/（ng/mL）存活組 84 16.25±2.17 22.37±5.09死亡組 36 39.29±8.11 100.11±16.37 P 0.003 0.005

2.5 MTA、HBP 及APACHE Ⅱ預(yù)測(cè)膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確率比較 MTA 及HBP 單獨(dú)用于膿毒癥病死率預(yù)測(cè)值分別為22.22%和16.67%，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于膿毒癥病死的預(yù)測(cè)值達(dá)到55.56%，與MTA及HBP 單獨(dú)用于膿毒癥病死率預(yù)測(cè)值相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于膿毒癥病死的預(yù)測(cè)值與應(yīng)用APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)膿毒癥病死的預(yù)測(cè)值52.78%相當(dāng)，兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。MTA 及HBP 在預(yù)測(cè)膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確率分別為80.37%、76.11%；兩者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，達(dá)到86.67%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其準(zhǔn)確率和APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確率85.79%相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表5。

表5 MTA、HBP 及APACHE Ⅱ預(yù)測(cè)膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確率比較Tab 5 Comparison of the accuracy of MTA,HBP and APACHE Ⅱin predicting the risk of sepsis death

3 討論

膿毒癥是新生兒病區(qū)較常見的危重病，其發(fā)病率大約是0.3%，重癥膿毒癥病死率高達(dá)36%。膿毒血癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是機(jī)體遭受病原體感染后，免疫系統(tǒng)失控的嚴(yán)重狀態(tài)［7-9］。幾乎所有類型的病原體（細(xì)菌、真菌、寄生蟲和病毒）均能引起這種威脅生命的疾病，它使機(jī)體免疫系統(tǒng)過度反應(yīng)，甚至攻擊自己的組織和器官。目前，膿毒癥的診斷主要是通過呼吸頻率、心率、體溫等體征結(jié)合WBC、CRP、APACHE Ⅱ評(píng)分等指標(biāo)來進(jìn)行，這些診斷缺乏特異性。APACHE Ⅱ評(píng)分雖能較好評(píng)價(jià)膿毒癥的嚴(yán)重程度，但是對(duì)于膿毒癥早期評(píng)價(jià)敏感性較差，因此尋找對(duì)膿毒癥有意義的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不僅對(duì)膿毒癥患者初期診斷，而且對(duì)其治療后的評(píng)估以及降低病死率、改善預(yù)后都尤為重要。單一的生物學(xué)標(biāo)志物在膿毒癥的診斷和監(jiān)測(cè)上存在缺陷。于是，血清生物標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)為提高膿毒癥的診斷和監(jiān)測(cè)提供了另一種思路。

在膿毒血癥早期，機(jī)體免疫系統(tǒng)會(huì)釋放大量炎癥性細(xì)胞因子，部分細(xì)胞因子能夠激活一種叫作胱天蛋白酶的物質(zhì)，它能夠觸發(fā)細(xì)胞的爆發(fā)性死亡（細(xì)胞焦亡），從而幫助機(jī)體殺死入侵的病原體，但是這個(gè)反應(yīng)如果不加以控制，也能加重機(jī)體自身的損傷。研究發(fā)現(xiàn)MTA 分子是一種炎癥調(diào)節(jié)因子，可參與甲硫氨酸循環(huán)，可以調(diào)節(jié)膿毒癥的易感性和嚴(yán)重程度［10］，其可作為膿毒癥的一個(gè)新型標(biāo)志物。

HBP 是由活化的中性粒細(xì)胞釋放的一種促炎癥反應(yīng)介質(zhì)，可以誘發(fā)血管滲漏及組織損傷，因此HBP 的表達(dá)水平可以反映膿毒癥的病癥情況［11］。有研究報(bào)道，HBP 可作為膿毒癥新的診斷指標(biāo)，可以對(duì)重癥膿毒癥患者是否發(fā)生膿毒癥性休克進(jìn)行預(yù)測(cè)，但未提及其與MTA 是否存在相關(guān)性，也未探討血清HBP 水平與膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系［12］。

APACHE Ⅱ評(píng)分目前廣泛應(yīng)用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)，它可對(duì)患者的病情做出定量的評(píng)價(jià)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。其主要由A 項(xiàng)（急性生理學(xué)評(píng)分）、B項(xiàng)（年齡評(píng)分）、C 項(xiàng)（慢性健康評(píng)分）3 部分組成。本研究顯示MTA、HBP 水平在健康對(duì)照組、局部感染組、膿毒癥組、重癥膿毒癥組和膿毒癥休克組逐漸增加，并且隨著膿毒癥的加重APACHE Ⅱ評(píng)分也逐漸升高，提示可根據(jù)血漿MTA 和HBP 水平分析患兒是局部感染還是發(fā)展為膿毒癥以及膿毒癥嚴(yán)重程度；經(jīng)多因素回歸分析，MTA 和HBP 聯(lián)合診斷膿毒癥的效能明顯高于MTA 和HBP 單指標(biāo)的診斷效能，ROC 曲線下面積分別是0.965、0.907 和0.883，提示臨床可以聯(lián)合MTA 和HBP 來對(duì)膿毒癥進(jìn)行早期診斷。聯(lián)合血清MTA 及HBP 水平在存活組與死亡組間具有差異性，死亡組血清MTA 及HBP 水平均高于存活組。MTA 和HBP 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于膿毒癥病死的預(yù)測(cè)值顯著高于HBP 單獨(dú)用于膿毒癥病死率預(yù)測(cè)值；并且兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于膿毒癥病死的預(yù)測(cè)值與應(yīng)用APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)膿毒癥病死的預(yù)測(cè)值相當(dāng)。最近國(guó)外研究顯示MTA 可以作為膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新的血清生物標(biāo)志物［5］，但關(guān)于MTA和HBP 聯(lián)合檢測(cè)的研究未見報(bào)道。本研究顯示MTA和HBP 聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)較MTA 和HBP 單獨(dú)預(yù)測(cè)膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確率顯著提高，達(dá)到86.67%，其準(zhǔn)確率和APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確率（85.79%）相當(dāng)，說明可通過MTA 和HBP 水平的測(cè)定對(duì)新生兒膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，檢測(cè)新生兒的血清MTA 及HBP 水平，分析其與膿毒癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性，可以較早的對(duì)膿毒癥的發(fā)生進(jìn)行診斷，以便對(duì)患兒進(jìn)行早期干預(yù)治療，降低病死率。同時(shí)本研究顯示MTA 和HBP 的進(jìn)行性增加可能是疾病不良預(yù)后的表現(xiàn)，預(yù)示新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。