對接受心臟瓣膜手術(shù)的老年患者進行術(shù)中肺保護性通氣的效果分析

劉麗麗 王慶東 牛驪

[摘要] 目的 探討肺保護性通氣在進行心臟瓣膜手術(shù)的老年患者手術(shù)中應(yīng)用的作用效果。方法 方便選取2017年10月—2018年10月進行手術(shù)的30例患者術(shù)中未實施肺保護性通氣，作為對照組;2018年10月—2019年10月進行手術(shù)的30例患者術(shù)中實施肺保護性通氣，作為研究組，進行回顧性對比分析。結(jié)果 研究組T2時OI（456.73±23.48），高于對照組（441.93±29.83）;研究組T3時OI（449.87±25.37），高于對照組（442.28±27.32）。結(jié)論 對行心臟瓣膜術(shù)的老年患者在術(shù)中應(yīng)用肺保護性通氣可顯著提高患者安全性，改善患者手術(shù)相關(guān)指標，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 心臟瓣膜手術(shù);肺保護性通氣;老年

[Abstract] Objective To explore the effect of protective lung ventilation in the elderly patients undergoing heart valve surgery. Methods Thirty patients who underwent surgery during October 2017 to October 2018 were conveniently selected as the control group; 30 patients who underwent surgery during October 2018 to October 2019 were treated with lungs protective ventilation， as a research group， performed a retrospective comparative analysis. Results The OI at study group T2（456.73±23.48） was higher than the control group （441.93±29.83）; the OI at study group T3（449.87±25.37） was higher than the control group （442.28±27.32）. Conclusion The use of lung protective ventilation during elderly patients undergoing heart valve surgery can significantly improve patient safety， improve patient-related indicators， reduce the incidence of surgical complications， and accelerate patient recovery.

[Key words] Heart valve surgery; Protective lung ventilation; Elderly

近年來由于人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，風濕性心臟病、瓣膜退行病變等疾病發(fā)病人數(shù)不斷增多，在人口老齡化的形勢下，老年患者心臟瓣膜損傷人數(shù)也相應(yīng)增長，老年心臟瓣膜損傷患者中以瓣膜退行病變?yōu)橹饕∫騕1]。對于心臟瓣膜損傷，瓣膜成型術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)等心臟瓣膜手術(shù)療效明確，可有效改善患者心臟瓣膜功能，恢復(fù)心臟正常的血液供應(yīng)[2]。但由于老年患者一般情況較差，在進行心臟瓣膜的術(shù)中、術(shù)后容易發(fā)生肺部并發(fā)癥，影響患者手術(shù)及預(yù)后[3]。該研究方便選取2017年10月—2019年10月于該院就診的60例患有心臟瓣膜病并進行心臟瓣膜手術(shù)的老年患者，將其中30例在術(shù)中進行肺保護性通氣干預(yù)，并與另30例未進行肺保護性通氣干預(yù)的患者對比，分析兩組手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取進行手術(shù)的30例患者術(shù)中未實施肺保護性通氣，作為對照組，患者年齡65～76歲，平均年齡（69.6±4.5）歲;其中男17例、女13例;出現(xiàn)瓣膜損傷癥狀時間2個月～3年，平均（5.4±1.0）個月。2018年10月—2019年10月進行手術(shù)的30例患者術(shù)中實施肺保護性通氣，作為研究組，患者年齡65～76歲，平均年齡（69.9±4.3）歲;其中男18例、女12例;出現(xiàn)瓣膜損傷癥狀時間2個月～3年，平均（5.8±1.2）個月。兩組患者年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進行比較。該研究選取的所有病例患者及其家屬知情并同意，經(jīng)倫理委員會批準后方進行下述研究。

1.2? 納入標準

①年齡>65周歲。

②患者經(jīng)X線和超聲心動圖檢查確診瓣膜損傷，臨床評估符合心臟瓣膜手術(shù)的手術(shù)指征[4]。

③患者一般情況較穩(wěn)定，ASA分級I～III級。

④患者及家屬知情并同意該研究。

1.3? 排除標準

①術(shù)前患者伴有哮喘、慢性阻塞性肺部等肺部疾病。

②患有肺結(jié)核、肺部感染。

③出現(xiàn)心力衰竭，左心室射血分數(shù)不足40%。

④合并其他較嚴重的疾病，伴有手術(shù)禁忌證，不宜手術(shù)者。

1.4? 方法

兩組患者均常規(guī)進行術(shù)前評估，能夠耐受手術(shù)者，術(shù)前禁食水，常規(guī)麻醉、消毒。連接心電監(jiān)護，對患者血壓、血氧等生命指標進行嚴密監(jiān)測。建立靜脈通道，開通液體入路，橈動脈置管，監(jiān)測動脈壓，頸內(nèi)靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓。根據(jù)患者情況，按0.1～0.2 mg/kg劑量靜脈注射咪達唑侖，按0.2～0.3 mg/kg劑量靜脈注射依托咪酯，按0.8～1.0 μg/kg劑量靜脈注射舒芬太尼，按0.6～0.9 mg/kg劑量靜脈注射羅庫溴銨;術(shù)中持續(xù)泵注1μg/（kg·h）劑量舒芬太尼、0.6 mg/（kg·h）劑量羅庫溴銨和2～6 mg/（kg·h）劑量丙泊酚，間斷吸人1%～3%的七氟醚，控制患者BIS在45～55之間，麻醉藥用量靈活調(diào)整，必要者可應(yīng)用血管活性藥。氣管插管成功后連接麻醉機，用以機械通氣。術(shù)中根據(jù)手術(shù)和患者情況，按需補充膠體液、平衡液溶液，必要者可輸成分血。對照組應(yīng)用機械通氣，潮氣量10～12 mL/kg;研究組術(shù)中應(yīng)用肺保護性通氣，在患者呼氣末進行正壓通氣，潮氣量6～8 mL/kg，壓力5 cmH20，每30 min進行1次肺復(fù)張，壓力調(diào)整至20～30 cmH20，呼吸比1∶2?；颊咝g(shù)后應(yīng)用微量泵泵注0.5～1 μg/（kg·min）劑量的硝酸甘油和5～10 μg/（kg·min）劑量的多巴胺。囑患者術(shù)后清淡飲食，避免大量食用富含維生素K的食物，遵醫(yī)囑用藥，堅持抗凝。

1.5? 觀察指標

①在患者氣管插管后5 min（T1）、體外循環(huán)停止后5 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）不同時刻抽取患者動脈血，血氣分析后對氧合指數(shù)（OI）進行觀察并記錄;②對患者術(shù)中最高心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動態(tài)肺順應(yīng)性（Cydn）進行記錄;③對患者并發(fā)癥進行記錄。

1.6? 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)相關(guān)指標

研究組T1時刻OI與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），T1時刻OI研究組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他手術(shù)相關(guān)指標，見表1。

2.2? 并發(fā)癥

對照組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，劇烈咳嗽3例，肺不張1例，肺炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率20.0%;研究組僅發(fā)生劇烈咳嗽1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.043，P<0.05）。

3? 討論

心臟瓣膜手術(shù)在心外科患者中廣泛應(yīng)用，對心臟瓣膜狹窄、心臟瓣膜漏等疾病可有效治療，切實提高患者心臟瓣膜功能[5]。黃思納等[6]研究認為對老年患者實施心臟瓣膜手術(shù)易發(fā)生肺部并發(fā)癥，發(fā)生率較20～40歲青壯年高3～5倍。老年患者體質(zhì)較弱，免疫力相對不足，一旦發(fā)生肺部并發(fā)癥，較難治療，嚴重影響患者預(yù)后[7]。術(shù)中肺保護性通氣是保護肺功能，減少肺部并發(fā)癥的常用手段，在臨床各科中廣泛應(yīng)用。該研究應(yīng)用肺保護性通氣對實行心臟瓣膜術(shù)的老年患者進行干預(yù)，效果較單純機械通氣顯著提高。

研究結(jié)果顯示，研究組體外循環(huán)停止后5 min OI（456.73±23.48），高于對照組（441.93±29.83）（P<0.05），提示研究組患者術(shù)中氧氣吸入能力更強;研究組HR（78.67±3.25）次/min，與對照組（81.83±3.68）次/min相比心率更加穩(wěn)定（P<0.05）;研究組MAP（73.14±5.27）mmHg，低于對照組（76.44±6.03）mmHg（P<0.05），表明研究組患者動脈血壓更加穩(wěn)定;研究組Cydn（12.52±1.37）mL/kPa，高于對照組（10.37±1.13）mL/kPa（P<0.05），研究組肺組織彈性更好，減少肺硬性損傷的發(fā)生。莫亞華[8]同樣應(yīng)用肺保護性通氣對心臟瓣膜手術(shù)患者進行干預(yù)，研究組Cydn（11.96±1.34）mL/kPa，高與對照組（9.63±1.07）mL/kPa，與該研究結(jié)果一致;但其研究組MAP（75.18±5.82）mmHg，高于該研究研究組（73.14±5.27）mmHg，原因可能在于該研究進行肺保護性通氣時潮氣量較小，給予的正壓較小，應(yīng)用和緩的外力輔助通氣，避免了因神經(jīng)受到刺激而使血管收縮。

綜上所述，對行心臟瓣膜術(shù)的老年患者在術(shù)中應(yīng)用肺保護性通氣可顯著提高患者肺順應(yīng)性，改善患者手術(shù)相關(guān)指標，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

[參考文獻]

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（收稿日期：2020-02-08）