家庭醫(yī)生服務(wù)供給及保障機(jī)制的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示

李心怡，朱 珠，練 璐，鄒慕蓉，王萱萱，陳家應(yīng)

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166)

雖然我國(guó)北京、上海等地較早開(kāi)始了家庭醫(yī)生式服務(wù)的實(shí)踐，但我國(guó)正式推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是從2016年開(kāi)始，相比于西方國(guó)家，起步較晚。近年來(lái)，家庭醫(yī)生制度在我國(guó)快速發(fā)展，但存在不少現(xiàn)實(shí)困境：服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量均缺乏規(guī)范和制度約束；家庭醫(yī)生數(shù)量不足、服務(wù)能力有待提高；團(tuán)隊(duì)構(gòu)建與合作機(jī)制尚不明確[1]；監(jiān)管制度、績(jī)效考核機(jī)制、籌資支付制度等尚未完善[2]。英國(guó)、加拿大、澳大利亞、古巴等均實(shí)施國(guó)家福利型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，其家庭醫(yī)生制度經(jīng)過(guò)幾十年的不斷探索，服務(wù)定位明確，保障機(jī)制完善，具有較高的借鑒意義。本文通過(guò)總結(jié)對(duì)比英國(guó)、加拿大、澳大利亞、古巴以及我國(guó)的家庭醫(yī)生制度，旨在對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展提供啟示和借鑒。

1 國(guó)內(nèi)外家庭醫(yī)生服務(wù)供給及保障機(jī)制介紹

1.1 英國(guó)

1.1.1 服務(wù)模式

英國(guó)是典型的政府主導(dǎo)型醫(yī)療衛(wèi)生體制，建立了國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)。作為醫(yī)療體系中堅(jiān)力量的全科醫(yī)生完成了英國(guó)95%的門(mén)急診業(yè)務(wù)和大部分公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)，卻僅僅花費(fèi)了NHS經(jīng)費(fèi)的10%[3]。全科醫(yī)生一方面要同政府衛(wèi)生行政部門(mén)簽訂服務(wù)合同，政府通過(guò)簽約方式購(gòu)買(mǎi)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，并通過(guò)合同的形式對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行管理；另一方面，全科醫(yī)生同社區(qū)居民簽訂合同，居民從簽約的全科醫(yī)生那里獲得首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)[4]。

1.1.2 服務(wù)內(nèi)容

全科醫(yī)生向其注冊(cè)的居民提供從出生到死亡全過(guò)程、全方位的基本衛(wèi)生保健服務(wù)。全科醫(yī)生的工作內(nèi)容包括門(mén)診咨詢、電話咨詢及家庭訪視，處理轉(zhuǎn)診單，處方指導(dǎo)，承擔(dān)臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟(CCGs)職能，參與醫(yī)院臨床服務(wù)，培訓(xùn)帶教，診所行政工作等[5]。全科醫(yī)師與團(tuán)隊(duì)成員和其他醫(yī)療保健專業(yè)人士密切合作，一起開(kāi)展居民健康管理工作。

1.1.3 保障機(jī)制

(1)衛(wèi)生服務(wù)體系：英國(guó)NHS體系為每位公民提供了平等而免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也要求所有居民與全科醫(yī)生簽約，遵循嚴(yán)格的首診制度和轉(zhuǎn)診制度。為了保障服務(wù)的公平性和可及性，英國(guó)實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，衛(wèi)生資源配置的均衡性以區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)的飽和度(如全科醫(yī)師服務(wù)人口數(shù)等)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格控制，并對(duì)招聘困難的地區(qū)給予補(bǔ)助。

(2)薪酬收入：英國(guó)全科醫(yī)生的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)收入較高。診療報(bào)酬來(lái)源于4個(gè)部分，分別是人頭費(fèi)、各種津貼(基本診療津貼、小組診療補(bǔ)貼、加班津貼等)、服務(wù)手續(xù)費(fèi)(生育服務(wù)、預(yù)防接種等)及其他經(jīng)費(fèi)。英國(guó)績(jī)效考核執(zhí)行“質(zhì)量和結(jié)果評(píng)價(jià)框架”(QOF)標(biāo)準(zhǔn)，QOF通過(guò)對(duì)一系列能夠反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的具體指標(biāo)賦予一定分?jǐn)?shù)實(shí)現(xiàn)量化，依據(jù)總分?jǐn)?shù)向全科醫(yī)生支付報(bào)酬。

(3)人才培養(yǎng)：英國(guó)的全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育和培養(yǎng)包括5年的醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)、1年的畢業(yè)后臨床實(shí)踐以及3年的規(guī)范化培訓(xùn)(其中，18個(gè)月在醫(yī)院臨床實(shí)踐，另18個(gè)月在有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資全科醫(yī)師診所學(xué)習(xí))。最后需通過(guò)皇家全科醫(yī)師學(xué)院的MRCGP考試才能取得全科醫(yī)師資格[6]。全科醫(yī)師每年要提交工作報(bào)告，接受檢查評(píng)估，并參加皇家全科醫(yī)師學(xué)院組織的繼續(xù)教育活動(dòng)，并且每5年需要重新注冊(cè)認(rèn)證一次。

1.2 加拿大

1.2.1 服務(wù)模式

加拿大的基層醫(yī)療服務(wù)的提供者以家庭醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護(hù)士為主。近年來(lái)，加拿大初級(jí)衛(wèi)生保健的改革由以往單獨(dú)執(zhí)業(yè)向多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)、以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)方向發(fā)展。加拿大家庭醫(yī)生服務(wù)具有第一時(shí)間接觸、縱向性、廣泛性、協(xié)調(diào)性、以家庭為中心和社區(qū)導(dǎo)向等特征。

1.2.2 服務(wù)內(nèi)容

加拿大家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容除了一般門(mén)診服務(wù)外，還提供包括各個(gè)年齡人群、各類疾病人群的電話咨詢服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、健康促進(jìn)和疾病預(yù)防活動(dòng)等[7，8]。家庭醫(yī)生依據(jù)慢性病護(hù)理模式開(kāi)展規(guī)范化慢性病護(hù)理，提供情感支持和護(hù)理指導(dǎo)以強(qiáng)化患者自我管理[9]。此外，還提供普通精神心理疾病如抑郁癥、焦慮癥的診療服務(wù)，并與心理醫(yī)生、精神科醫(yī)生相互協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。

1.2.3 保障機(jī)制

(1)衛(wèi)生服務(wù)體系：加拿大通過(guò)完善區(qū)域化信息系統(tǒng)，成立地區(qū)健康協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)，將社區(qū)醫(yī)療中心、醫(yī)院、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)照顧配送中心等服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，促進(jìn)了基層醫(yī)療與家庭照護(hù)和社區(qū)照護(hù)的有機(jī)結(jié)合[10]。加拿大鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)合作來(lái)滿足社區(qū)居民形形色色的醫(yī)療保健服務(wù)需求，政府在政策上給予很多優(yōu)惠，如政府提供計(jì)算機(jī)等必需電子設(shè)備、診所日常運(yùn)營(yíng)的補(bǔ)貼等，從而吸引更多的家庭醫(yī)生組團(tuán)開(kāi)業(yè)。

(2)薪酬收入：加拿大形成了靈活高效，按勞取酬的薪酬機(jī)制。家庭醫(yī)生作為身份獨(dú)立的“社會(huì)人”，可以多點(diǎn)行醫(yī)。其收入主要是根據(jù)省區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)與省區(qū)的衛(wèi)生部門(mén)協(xié)調(diào)制定的服務(wù)收費(fèi)表確定的標(biāo)準(zhǔn)獲得[11]。診所、社區(qū)醫(yī)療中心和幾人一組的行醫(yī)團(tuán)隊(duì)的行醫(yī)報(bào)酬則是通過(guò)工資或混合支付方式(即按服務(wù)收費(fèi)加激勵(lì)因素)獲得[12]。

(3)人才培養(yǎng)：加拿大一名合格的家庭醫(yī)生培養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)至少要10年，涵蓋本科生教育、研究生教育和繼續(xù)教育。在醫(yī)學(xué)教育早期安排醫(yī)學(xué)生深入社區(qū)和診所，促使醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)對(duì)社區(qū)和患者的了解。家庭醫(yī)生繼續(xù)教育是國(guó)家強(qiáng)制性的，采用學(xué)分制，每5年為1個(gè)周期，每個(gè)周期至少修滿250學(xué)分，由加拿大家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)認(rèn)證，由加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理[13]。加拿大的家庭醫(yī)生培養(yǎng)是基于加拿大家庭醫(yī)生能力框架(CanMEDS-FM)這個(gè)綱領(lǐng)性文件，致力于將家庭醫(yī)生培養(yǎng)為全科醫(yī)療專家、溝通者、管理者、學(xué)者、專業(yè)人員、合作者以及健康推動(dòng)者[14]。

1.3 澳大利亞

1.3.1 服務(wù)模式

澳大利亞的全科醫(yī)生以專業(yè)化、集團(tuán)化、企業(yè)化的模式提供服務(wù)，不與患者或家庭簽約。大部分全科醫(yī)生在全科醫(yī)療中心工作，90%左右的患者都首先就診于全科醫(yī)療中心，由全科醫(yī)師提供絕大部分慢性病的管理服務(wù)。還有少部分全科醫(yī)生受聘于澳大利亞聯(lián)邦政府和州政府共同出資建立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

1.3.2 服務(wù)內(nèi)容

在全科醫(yī)療中心工作的全科醫(yī)生主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括常見(jiàn)疾病的診斷、治療，患者轉(zhuǎn)診，慢性病管理，急救醫(yī)療，疫苗接種，疾病篩查，醫(yī)療協(xié)作等服務(wù)[15]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是全科醫(yī)療診所的補(bǔ)充，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容以健康教育、疾病預(yù)防、家庭護(hù)理、社區(qū)康復(fù)、心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)咨詢等的輔助和支持服務(wù)為主。由于全科醫(yī)療中心為私人所有，政府難以直接干預(yù)，使得全科醫(yī)療服務(wù)與公立性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間割裂開(kāi)來(lái)。

1.3.3 保障機(jī)制

(1)衛(wèi)生服務(wù)體系：為了保障居民健康服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性，澳大利亞法律規(guī)定了嚴(yán)格的首診制度和轉(zhuǎn)診制度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間統(tǒng)一了嚴(yán)格的協(xié)調(diào)機(jī)制，明確了轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，保障轉(zhuǎn)診渠道暢通[16]。

(2)績(jī)效管理：在薪酬績(jī)效制度上，全科醫(yī)生的收入主要來(lái)源于聯(lián)邦政府醫(yī)療看護(hù)補(bǔ)貼計(jì)劃(MSAC)的直接撥款，收入與簽約服務(wù)的量及服務(wù)效果掛鉤。同時(shí)，澳大利亞皇家學(xué)院制定了全科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，將其作為評(píng)價(jià)和改善全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工具[17]。為確保農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的全科醫(yī)生獲得穩(wěn)定和較高的收入，聯(lián)邦政府實(shí)施專門(mén)的公共衛(wèi)生項(xiàng)目，例如完成疫苗接種后給予人均18.5澳元的獎(jiǎng)勵(lì)[16]。

(3)人才培養(yǎng)：澳大利亞全科醫(yī)生的培養(yǎng)包括5年制的醫(yī)學(xué)院本科教育、3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)以及終身繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)3個(gè)階段。住院醫(yī)師培訓(xùn)階段分為1年的醫(yī)院科室輪轉(zhuǎn)和2年的全科實(shí)踐，準(zhǔn)備去農(nóng)村工作者還需要另加1年的麻醉、產(chǎn)科和精神病等?？婆嘤?xùn)。每位全科醫(yī)生每年必須參加較高水平的學(xué)術(shù)會(huì)議，還必須保證至少4周的脫產(chǎn)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，并定期接受全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)的評(píng)估和審核，嚴(yán)格執(zhí)行認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[18]。

1.4 古巴

1.4.1 服務(wù)模式

咨詢?cè)\所是古巴最基層的服務(wù)單位，通常由一名家庭醫(yī)生、一名護(hù)士和一名社會(huì)工作者組成，為500～600位居民提供服務(wù)，最多可達(dá)1500人。這些人員居住在診所附近并且非常了解鄰里情況。目前，超過(guò)36,000名全科醫(yī)生在古巴的3000個(gè)綜合診所工作，為超過(guò)1100萬(wàn)人口提供100%的服務(wù)覆蓋率[19]

1.4.2 服務(wù)內(nèi)容

一名古巴家庭醫(yī)生通常上午在診所里接診患者，下午則對(duì)有急癥護(hù)理需求、慢性病康復(fù)、家庭住院治療的患者進(jìn)行家庭訪視[20]。除了提供醫(yī)療保健服務(wù)，家庭醫(yī)生還負(fù)責(zé)人際關(guān)系協(xié)調(diào)、工作環(huán)境監(jiān)測(cè)、社區(qū)健康診斷、人口健康研究等工作。許多家庭醫(yī)生每周還要花半天時(shí)間帶領(lǐng)患者到綜合診所(polyclinics)進(jìn)行?？茩z查。綜合診所也以社區(qū)為基礎(chǔ)，提供疾病診斷、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、牙科以及兒科、精神病學(xué)等初級(jí)保健服務(wù)[21]。當(dāng)患者需要到二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查或診療時(shí)，家庭醫(yī)生需要提供醫(yī)療證明，并且跟蹤、掌握患者的病情，配合上級(jí)醫(yī)生的治療。

1.4.3 保障機(jī)制

(1)衛(wèi)生服務(wù)體系：為了保障家庭醫(yī)生服務(wù)的公平性和可及性，政府會(huì)根據(jù)各地城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)需求和發(fā)展?fàn)顩r來(lái)調(diào)配醫(yī)生以縮小區(qū)域差異。古巴家庭醫(yī)生工作受到了群眾的認(rèn)可和支持。群眾自治組織對(duì)增強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)揮了巨大作用，他們監(jiān)測(cè)社區(qū)的健康狀況，參與健康活動(dòng)管理，幫助居民就醫(yī)預(yù)約以及解決長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)等問(wèn)題，有效改善了醫(yī)患關(guān)系的不連續(xù)性、設(shè)備短缺和藥品短缺等問(wèn)題。

(2)績(jī)效管理：在生活保障和薪酬制度上，古巴政府根據(jù)每位醫(yī)師的工作年限、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和研究成果給予相應(yīng)的工資。此外，古巴對(duì)家庭醫(yī)生提供住房，這對(duì)家庭醫(yī)生具有很大的吸引力[22]。

(3)人才培養(yǎng)：在培養(yǎng)體系上，首先在高中階段，基于學(xué)業(yè)成績(jī)、品德表現(xiàn)以及服務(wù)基層的志向等篩選標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)確定未來(lái)的醫(yī)學(xué)生。醫(yī)學(xué)院教育至少要6年。畢業(yè)后，醫(yī)學(xué)生被分配到農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展2年的社會(huì)服務(wù)。此后，醫(yī)學(xué)生均要在基層綜合診所進(jìn)行為期3年的家庭醫(yī)生住院培訓(xùn)。古巴還通過(guò)資格認(rèn)證、能力評(píng)估等方法，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行層層篩選，以保障醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的質(zhì)量[23]。值得一提的是，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院的前兩年學(xué)習(xí)中，要花費(fèi)200小時(shí)學(xué)習(xí)類似于我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的“綠色醫(yī)學(xué)”，涵蓋針灸、草藥、熱療、瑜伽、冥想運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、音樂(lè)和藝術(shù)療法等豐富內(nèi)容。

1.5 中國(guó)

1.5.1 服務(wù)模式

我國(guó)家庭醫(yī)生主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和中醫(yī)類別醫(yī)師構(gòu)成。根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口劃分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)域。簽約居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)簽訂服務(wù)合同，形成契約服務(wù)關(guān)系。我國(guó)各地經(jīng)過(guò)實(shí)踐摸索，形成了各具特色、富有成效的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，詳見(jiàn)表1。

表1 中國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)供給典型模式的基本情況

1.5.2 服務(wù)內(nèi)容

家庭醫(yī)生服務(wù)主要包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、資源協(xié)調(diào)服務(wù)、政策宣傳服務(wù)等內(nèi)容。基本醫(yī)療服務(wù)包括常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥指導(dǎo)、入戶隨訪、轉(zhuǎn)診服務(wù)等。我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)也是家庭醫(yī)生的主要工作內(nèi)容。健康管理服務(wù)則包括健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等[29]。

1.5.3 保障機(jī)制

(1)衛(wèi)生服務(wù)體系：我國(guó)以“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”為原則，一方面通過(guò)基層機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)、縣域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)等改革措施，促使基層醫(yī)療服務(wù)提檔增速；另一方面，服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)差別化、暢通轉(zhuǎn)診綠色通道等制度，增強(qiáng)了家庭醫(yī)生服務(wù)的吸引力[30]。但我國(guó)對(duì)于基層首診、分級(jí)診療沒(méi)有強(qiáng)制性的規(guī)定，對(duì)于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診也沒(méi)有明確的規(guī)定。

(2)薪酬收入：我國(guó)家庭醫(yī)生的工資由基礎(chǔ)工資、績(jī)效工資、獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助、簽約服務(wù)費(fèi)等部分組成。其中，簽約服務(wù)費(fèi)一般由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民三方共同分擔(dān)。但不同省市的簽約服務(wù)費(fèi)籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付方式差距較大，且只有少數(shù)省份規(guī)定了簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)“不納入績(jī)效工資和其他應(yīng)得的獎(jiǎng)補(bǔ)經(jīng)費(fèi)總額”[31]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)家庭醫(yī)生月收入集中在2000～5000元，且東西部地區(qū)差距較大，家庭醫(yī)生對(duì)收入報(bào)酬、福利保障等方面的滿意度較低[32，33]。

(3)人才培養(yǎng)：我國(guó)推行“5年本科教育”+“3年規(guī)范化培養(yǎng)”模式，以逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。其中，3年規(guī)范化培養(yǎng)包括“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式。3年規(guī)范化培訓(xùn)期間，需在綜合醫(yī)院進(jìn)行27個(gè)月臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，以及在基層實(shí)踐基地進(jìn)行6個(gè)月的基層實(shí)踐。此外，還有全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、成人學(xué)歷教育、繼續(xù)教育、進(jìn)修培訓(xùn)等培訓(xùn)形式。當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往依據(jù)職稱、工作年限、工作經(jīng)驗(yàn)、資格證書(shū)等來(lái)任用家庭醫(yī)生[34]，并無(wú)一套針對(duì)性、標(biāo)準(zhǔn)化、可量化的任用標(biāo)準(zhǔn)，也尚未形成相對(duì)系統(tǒng)和科學(xué)的家庭醫(yī)生培訓(xùn)體系。

2 各個(gè)國(guó)家家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)

2.1 家庭醫(yī)生提供全方位、全生命周期的服務(wù)

英國(guó)、加拿大、澳大利亞、古巴及我國(guó)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式對(duì)比情況詳見(jiàn)表2。可以看出，這幾個(gè)國(guó)家在社區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)方面具有合理的區(qū)域規(guī)劃，各類機(jī)構(gòu)合理分工、有效協(xié)作，建立了優(yōu)質(zhì)高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。家庭醫(yī)生提供的服務(wù)內(nèi)容十分廣泛，涵蓋了預(yù)防、急病、慢病、康復(fù)、養(yǎng)老的全方位健康服務(wù)；對(duì)居民開(kāi)展自出生起的健康檔案動(dòng)態(tài)管理，為每個(gè)尋求醫(yī)療護(hù)理的人提供全面和持續(xù)的護(hù)理，不論其年齡、性別和疾病。各國(guó)還明確規(guī)定了全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生首診制和轉(zhuǎn)診決策職能。因此，可見(jiàn)家庭醫(yī)生作為居民“健康守門(mén)人”，能夠指導(dǎo)居民得到公平可及的全方位全周期健康服務(wù)。

表2 各個(gè)國(guó)家家庭醫(yī)生服務(wù)供給情況的對(duì)比

2.2 家庭醫(yī)生是高素質(zhì)的全科醫(yī)生

英國(guó)、加拿大、澳大利亞、古巴均將家庭醫(yī)學(xué)作為一門(mén)專業(yè)學(xué)科，在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中優(yōu)先考慮家庭醫(yī)學(xué)，從強(qiáng)化本科初級(jí)保健教學(xué)到影響政策，致力于為全科醫(yī)學(xué)、?？漆t(yī)學(xué)人才提供同質(zhì)化的教育。各國(guó)非常注重醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，家庭醫(yī)生研究生培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為2～3年不等。因此，各國(guó)優(yōu)質(zhì)、嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育制度下培養(yǎng)了具備較高素質(zhì)、較高能力的全科醫(yī)師。國(guó)際上的家庭醫(yī)生具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，以全科診療服務(wù)為核心，提供疾病的篩檢、診斷及治療、危急病癥的緊急醫(yī)療服務(wù)；強(qiáng)調(diào)服務(wù)的連續(xù)性與綜合性，做好轉(zhuǎn)診協(xié)作服務(wù)及跟蹤隨訪服務(wù)；注重疾病預(yù)防、健康教育及健康促進(jìn)活動(dòng)；強(qiáng)調(diào)慢性病管理；家庭醫(yī)生為患者建立健康檔案，并對(duì)其健康信息進(jìn)行管理。

2.3 家庭醫(yī)生薪酬具有良好的保障機(jī)制

建立科學(xué)合理的薪酬制度，使家庭醫(yī)生的薪酬水平與其付出的勞動(dòng)時(shí)間、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、資本要素等相匹配，是穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊(duì)伍的關(guān)鍵之一。從英國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)的家庭醫(yī)生來(lái)看，高素質(zhì)的全科醫(yī)生也獲得了普遍相對(duì)較高的收入，家庭醫(yī)生的收入通常分別是社會(huì)平均收入的3.6倍、3.1倍、1.7倍[35]。高收入也吸引了更多高素質(zhì)的醫(yī)生加入全科醫(yī)生隊(duì)伍。各個(gè)國(guó)家完善的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系、規(guī)范的全科培訓(xùn)制度，以及獨(dú)立執(zhí)業(yè)前有力有效的職業(yè)訓(xùn)練，使得家庭醫(yī)生職業(yè)具有非常高的含金量，這也是全科醫(yī)生良好薪酬待遇不可忽視的重要因素。各個(gè)國(guó)家實(shí)行基本薪酬與變動(dòng)薪酬相結(jié)合的薪酬制度，用各種津貼、定期的獎(jiǎng)金、加班費(fèi)以及其他形式的報(bào)酬增加工作吸引力。在薪酬支付方式上，除古巴外，多數(shù)國(guó)家逐步由單種支付方式(如項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)或工資制)逐步向3種支付方式整合。在工作評(píng)價(jià)上，制定了嚴(yán)格統(tǒng)一的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如英國(guó)的質(zhì)量和結(jié)果評(píng)價(jià)框架、澳大利亞的全科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。按績(jī)效激勵(lì)的制度能體現(xiàn)對(duì)全科醫(yī)生工作付出的尊重，調(diào)動(dòng)全科醫(yī)生的工作積極性，發(fā)揮其居民健康“守門(mén)人”的作用。

3 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的啟示

3.1 建立以人為本的一體化衛(wèi)生服務(wù)提供體系

以人為中心、整合衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建一體化衛(wèi)生服務(wù)提供體系，這既是WHO的建議，也是我國(guó)的客觀需要，通過(guò)一體化服務(wù)彌補(bǔ)當(dāng)前家庭醫(yī)生隊(duì)伍的能力不足。英國(guó)、加拿大、澳大利亞、古巴等國(guó)家都建立起強(qiáng)有力的基層服務(wù)體系，使其能夠以較低的成本提供優(yōu)質(zhì)有效、以人為本的一體化服務(wù)。我國(guó)可以從中借鑒的經(jīng)驗(yàn)包括：①通過(guò)居民登記簽約服務(wù)、簽約人口健康風(fēng)險(xiǎn)分層、守門(mén)人制度、提高服務(wù)可及性等措施建立基層首診制；②制定嚴(yán)格統(tǒng)一的分級(jí)診療臨床路徑和雙向轉(zhuǎn)診制度；③提倡跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，培養(yǎng)輔助型醫(yī)護(hù)人員(例如社區(qū)衛(wèi)生員、醫(yī)生助理、健康管理師、志愿者等)；④開(kāi)發(fā)使用標(biāo)準(zhǔn)化績(jī)效測(cè)量方法并建立反饋循環(huán)機(jī)制，推進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改善；⑤加強(qiáng)衛(wèi)生規(guī)劃，明確各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)、服務(wù)供方間的關(guān)系，形成合理的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)縱向合作，從而更有力地彌補(bǔ)基層服務(wù)能力不足的問(wèn)題。

3.2 明確家庭醫(yī)生職責(zé)，突出全方位全周期服務(wù)

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，家庭醫(yī)生提供全方位、全生命周期的服務(wù)，是發(fā)揮“健康守門(mén)人”的基礎(chǔ)。對(duì)此，我國(guó)應(yīng)總結(jié)各地的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，整合多樣化、個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容，制定我國(guó)家庭醫(yī)生的職責(zé)內(nèi)涵和簽約服務(wù)規(guī)范，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的公平性、可及性、全方位、全覆蓋。家庭醫(yī)生在提供優(yōu)質(zhì)全科診療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)的基礎(chǔ)上，未來(lái)要注重建立家庭醫(yī)生與居民的緊密聯(lián)系，加強(qiáng)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)，有效地與居民、家庭、社區(qū)溝通，對(duì)居民健康行為進(jìn)行指導(dǎo)，以促進(jìn)自我管理并參與健康建設(shè)。在分級(jí)診療背景下，家庭醫(yī)生除了發(fā)揮“守門(mén)人”角色，還應(yīng)發(fā)揮“傳遞員”角色，即家庭醫(yī)生根據(jù)專業(yè)特長(zhǎng)，提供協(xié)同管理、康復(fù)指導(dǎo)、連續(xù)監(jiān)測(cè)等服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療控費(fèi)、就醫(yī)流向引導(dǎo)等目的。

3.3 建立家庭醫(yī)生薪酬保障機(jī)制

當(dāng)前我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)來(lái)源于醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、個(gè)人自付。在支付方式上，當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要包括按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、工資制等形式。未來(lái)可借鑒英國(guó)、澳大利亞的按績(jī)效支付的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)家庭醫(yī)生的支付激勵(lì)，提高簽約服務(wù)水平。

在家庭醫(yī)生的薪酬待遇問(wèn)題上，要學(xué)習(xí)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，提高基層衛(wèi)生人員的薪酬待遇，只有這樣才能吸引更多的高素質(zhì)人才到基層服務(wù)。在當(dāng)前基層衛(wèi)生人員普遍素質(zhì)不高的情況下，可一方面適當(dāng)提高基層人員薪酬水平，另一方面建立高素質(zhì)人員的高薪酬標(biāo)準(zhǔn)，從而提高基層崗位吸引力。

在編制、職業(yè)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)待遇等方面，還需要有針對(duì)性的改革措施。改革人員編制，開(kāi)發(fā)家庭醫(yī)生、護(hù)士及其他團(tuán)隊(duì)成員的職業(yè)發(fā)展路徑，建立單獨(dú)針對(duì)基層衛(wèi)生人員(特別是全科家庭醫(yī)生)的職業(yè)資格許可制度和職業(yè)發(fā)展前景。同時(shí)，考慮地區(qū)因素，對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)負(fù)擔(dān)較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生給予更多的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)和生活保障，例如借鑒英國(guó)、古巴等經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)助，對(duì)家庭醫(yī)生提供住房補(bǔ)助、收入補(bǔ)助，并解決編制、子女教育等后顧之憂。

3.4 建立家庭醫(yī)生隊(duì)伍專業(yè)培養(yǎng)制度

中國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育要緊密結(jié)合實(shí)際，做好醫(yī)學(xué)教育的規(guī)劃以及衛(wèi)生人力資源的市場(chǎng)調(diào)研。將全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)專門(mén)的學(xué)科，與其他?？葡碛型鹊匚?。在學(xué)歷教育階段，鼓勵(lì)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院開(kāi)始全科醫(yī)學(xué)專業(yè)或者家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)，規(guī)范課程體系，以素質(zhì)教育為先導(dǎo)、能力培養(yǎng)為主線、崗位實(shí)用為重點(diǎn)的指導(dǎo)思想，合理分配理論課程和臨床實(shí)踐課程的時(shí)長(zhǎng)，可將全科醫(yī)生臨床實(shí)踐時(shí)間延長(zhǎng)為18～24個(gè)月。在規(guī)范化培訓(xùn)階段，應(yīng)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，基地應(yīng)該設(shè)在縣(市、區(qū))級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最好是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資全科醫(yī)師承擔(dān)帶教工作，盡早安排醫(yī)學(xué)生深入基層，跟社區(qū)居民和患者密切接觸。對(duì)于繼續(xù)教育，應(yīng)開(kāi)展不同家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的針對(duì)性培訓(xùn)課程，要重點(diǎn)加強(qiáng)常見(jiàn)病、多發(fā)病規(guī)范診斷、治療能力。此外，還應(yīng)逐步建立國(guó)家級(jí)或省級(jí)的家庭醫(yī)生定期評(píng)估或認(rèn)證計(jì)劃。