山東省城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展實踐研究

馬廣斌，張翠萍，邢 潔，2

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.中國海洋大學(xué)，山東 青島 266003)

健康是人的基本權(quán)利，也是家庭幸福和社會進(jìn)步的重要標(biāo)志。重大疾病作為“因病致貧”“因病返貧”的重要影響因素，其保障水平成為衡量我國醫(yī)療保障體系構(gòu)建能力的重要組成部分。2012年8月，國家發(fā)展改革委和衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》中明確提出，在現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，對大病患者產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障[1]。2014年3月，山東省人社廳公布了《關(guān)于印發(fā)2014年山東省居民大病保險工作實施方案的通知》，要求自2014年4月1日起，全省各地開始全面實施居民大病保險制度[2]。自此，山東省城鄉(xiāng)居民大病保險制度在全省范圍內(nèi)開展。本研究通過對2014-2018年山東省出臺的多項政策文本進(jìn)行內(nèi)容分析，梳理了山東省城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展成效及存在問題并提出建議，以期為城鄉(xiāng)居民大病保險的可持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 山東省城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展現(xiàn)狀

山東省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的發(fā)展是以相關(guān)政策為指導(dǎo)，在探索中前進(jìn)、在前進(jìn)中不斷完善的。對山東省大病保險制度進(jìn)行階段性探索，是發(fā)現(xiàn)不足彌補(bǔ)差距的必要環(huán)節(jié)，亦是總結(jié)經(jīng)驗促其穩(wěn)步發(fā)展的必然要求。

1.1 山東省城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展成效

1.1.1 居民獲得感逐步提升

截至2017年末，山東省大病保險參保人數(shù)達(dá)7,282.6萬人[3]，制度覆蓋人群逐步擴(kuò)大，受益人群的報銷比例和報銷程序更加規(guī)范化、合理化。據(jù)2014-2018年相關(guān)政策規(guī)定可以看出，居民大病保險費用的報銷比例逐步提高且最高報銷額度由2014年的20萬元提高到2018年的40萬元[2，4]。其次，大病保險的藥品報銷目錄逐步擴(kuò)充。2017年《關(guān)于大病保險合規(guī)醫(yī)療費用補(bǔ)償有關(guān)問題的通知(試行)》對合規(guī)醫(yī)療費用的范圍、管理及結(jié)算流程進(jìn)行規(guī)定，將注射用地西他濱等18種藥品納入大病保險支付范圍[5]，居民因大病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險正在逐步化解。此外，山東省實時報銷的大病保險支付方式簡化了居民就醫(yī)報銷流程。當(dāng)患者出院進(jìn)行費用結(jié)算時，醫(yī)院可對患者超出個人自負(fù)部分的合規(guī)費用按比例進(jìn)行直接報銷，該種報銷方式的確定有效規(guī)避了患者“多走路”的繁瑣辦事流程，使得居民滿意度逐步提高。綜上，山東省大病保險保障力度逐步加強(qiáng)、藥品支付范圍不斷擴(kuò)大、居民報銷流程更為簡便，居民獲得感逐步提升。

1.1.2 制度保障力度穩(wěn)步提高

山東省在大病保險制度設(shè)計之初就實行省級統(tǒng)籌，在一定程度上增強(qiáng)了制度運(yùn)行中的風(fēng)險分擔(dān)與互助共濟(jì)能力，保障了大病保險基金運(yùn)行的可持續(xù)性，為城鄉(xiāng)居民大病保障能力的提高奠定了制度基礎(chǔ)。一方面，從大病保險制度的內(nèi)容可以看出，大病保險報銷力度不斷提高。大病保險分段報銷由2014年的兩段增加到2018的四段，對于20萬以上費用的報銷比例，平均報銷比例提高5個百分點，起付線和報銷額度分別提高2000元和20萬元[4]，大病保險的經(jīng)濟(jì)分擔(dān)能力進(jìn)一步提高，降低了居民“因病致貧”和“因病返貧”的風(fēng)險。另一方面，從大病保險發(fā)展趨勢看，參保人群覆蓋范圍逐步擴(kuò)大。山東省城鄉(xiāng)居民大病保險參保人數(shù)呈逐年增長趨勢，2017年制度覆蓋人群比2016年增加53.8萬人[3]。自2017年1月1日起，山東省職工基本醫(yī)療保險參保職工亦納入制度覆蓋范圍，由單位和個人共同繳費，進(jìn)一步擴(kuò)大了制度覆蓋人群，優(yōu)化了大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的化解機(jī)制，為大病保險制度保障力度的提高奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

1.1.3 基金管理機(jī)制日趨完善

山東省居民大病保險的基金管理機(jī)制是一個動態(tài)調(diào)整不斷完善的過程。其一，大病保險基金籌資標(biāo)準(zhǔn)實行動態(tài)調(diào)整機(jī)制。山東省大病保險基金是根據(jù)全省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和大病保險保障水平等因素從基本醫(yī)療保險基金中劃撥，原則上基金收繳額度控制在居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右[4]。保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)化管理使得大病保險基金的籌資和運(yùn)行機(jī)制更具靈活性，為大病保險保障水平的提高以及基本醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行提供了制度保障。此外，多元化管理機(jī)制逐步落實。在山東省下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步健全完善居民大病保險制度的通知》(以下簡稱《通知》)[4]中強(qiáng)調(diào)，要完善大病保險報銷盈虧動態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)當(dāng)年大病保險的盈余和虧損予以調(diào)整，并在合同中載明盈虧比例和分擔(dān)辦法。最后，《通知》中明確提出建立大病保險資金清算制度，各設(shè)區(qū)的市每年要對大病保險資金進(jìn)行清算。多項制度的出臺和落實，既對大病保險的運(yùn)營和管理提出了更高要求，亦明確了大病保險工作的發(fā)展重點及方向。

1.2 山東省城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展中存在的問題

1.2.1 資金籌資渠道較為單一

目前，山東省大病保險資金的來源是從基本醫(yī)療保險基金中進(jìn)行劃撥，資金來源渠道過于單一。自2014年城鄉(xiāng)居民大病保險建制，基金即從基本醫(yī)療保險中進(jìn)行劃撥，并呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，由2014年的每人32元增長到2018年的66元[2，4]。一方面，單一籌資渠道使得基本醫(yī)療保險基金的運(yùn)營存在現(xiàn)實壓力[6]。隨著基本醫(yī)療保險保障水平的提高、覆蓋范圍的擴(kuò)大以及大病保險基金的劃撥，基本醫(yī)療保險的基金支出額度不斷增加，2017年山東省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支出1,094.6億元，比2016年增加137.9億元[7]，多渠道的資金流出進(jìn)一步增加了基本醫(yī)療保險基金的壓力。另一方面，單一籌資渠道使得大病保險發(fā)展的可持續(xù)性弱化。基金是制度運(yùn)行的基本保障，亦是制度得以運(yùn)行的核心和關(guān)鍵，而單一的籌資渠道無法確保大病保險資金在運(yùn)行過程中不受基本醫(yī)療保險基金的影響。對于大病保險而言，基本醫(yī)療保險的影響可謂“牽一發(fā)而動全身”，大病保險制度的運(yùn)行完全依賴于基本醫(yī)療保險基金，其制度可持續(xù)性較為弱化。

1.2.2 經(jīng)辦管理體系尚未健全

山東省大病保險采用省級統(tǒng)籌的運(yùn)行機(jī)制，具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由省里統(tǒng)一招標(biāo)選定。因此，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的大病保險經(jīng)辦情況成為衡量保險制度運(yùn)行的重要指標(biāo)，但目前山東省大病保險經(jīng)辦管理體系尚未健全。其一，商業(yè)保險公司歷史數(shù)據(jù)的缺乏使得保險精算準(zhǔn)確性有待提高。據(jù)2013-2016年四年間J市的承保及賠付數(shù)據(jù)表明，除了2014 年略有結(jié)余外，J市A財險公司所承接的大病保險項目運(yùn)營實際處于虧損狀態(tài)，總計虧損90,278,657元，即便在個人籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提升的情況下，大病保險基金賠付率仍然為負(fù)，大病保險面臨著收支失衡的風(fēng)險[8]。其主要原因在于商業(yè)保險公司承辦居民大病保險的時間較短，缺乏保險運(yùn)營的有效數(shù)據(jù)支持，致使保險公司在費用精算等方面存在不足。其次，商業(yè)保險公司的風(fēng)險管控機(jī)制尚未有效發(fā)揮。保險公司一般從風(fēng)險發(fā)生前的防控及風(fēng)險發(fā)生中的控制著手減少理賠費用，但在大病保險資金管理過程中缺少對風(fēng)險發(fā)生中的費用管控以及疾病治療過程中的費用監(jiān)管，致使保險公司現(xiàn)實經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

1.2.3 制度補(bǔ)償體系有待優(yōu)化

城鄉(xiāng)居民大病保險作為基本醫(yī)療保險制度的延伸，起付線與封頂線的設(shè)置及特殊人群扶貧政策落實不到位弱化了大病保險的補(bǔ)償作用。首先，山東省大病保險起付線為1.2萬元[2]，高于湖北、海南等多個省份，較高的起付線使得制度覆蓋范圍內(nèi)人群進(jìn)入門檻更高，難以解決大部分患病群眾的現(xiàn)實困難，只有少部分疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的患者可享受制度福利。其次，山東省大病保險封頂線為40萬元，但全國范圍內(nèi)仍有26個省份未設(shè)置封頂線[9]，封頂線的設(shè)置在一定程度上限制了高額醫(yī)療費用的報銷額度，使得居民“因病致貧”“因病返貧”的風(fēng)險化解機(jī)制尚未健全。此外，針對建檔立卡貧困人群山東省實施大病保險起付線減半，分段報銷比例提高5個百分點的扶貧政策，目前與國家規(guī)定的全面取消貧困人口大病保險封頂線的政策目標(biāo)仍存在一定差距，對于低收入群體、特殊疾病人群的精準(zhǔn)性保障措施仍需進(jìn)一步強(qiáng)化。

2 優(yōu)化城鄉(xiāng)居民大病保險的對策

大病保險作為分擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的有力補(bǔ)充，對完善我國醫(yī)療保障體系、減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的現(xiàn)實意義。在結(jié)合山東省大病保險發(fā)展中存在的問題，汲取其他省份實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民大病保險的可持續(xù)發(fā)展提出可行性優(yōu)化對策。

2.1 拓寬籌資渠道，增強(qiáng)制度發(fā)展的可持續(xù)性

多元化的籌資渠道是保障大病保險可持續(xù)運(yùn)行的必要條件。目前，山東省大病保險基金的唯一籌資渠道是從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥。從短期看，雖然從基本醫(yī)療保險基金中進(jìn)行劃撥增加了其運(yùn)行的壓力，但醫(yī)?；鹕杏薪Y(jié)余，短期內(nèi)可以維持。從長期看，隨著醫(yī)療保障水平的提高，基本醫(yī)療保險的報銷范圍和報銷比例將不斷提高，大病保險的籌資水平也將持續(xù)增長，單一的籌資渠道必然會給醫(yī)保資金和大病保險的可持續(xù)運(yùn)行造成阻力。因此，拓寬籌資渠道是保障大病保險可持續(xù)運(yùn)行的有效措施。首先，政府在保障對基本醫(yī)療保險補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)增加財政對大病保險補(bǔ)助的力度。山東省可在基本醫(yī)療保險每人每年補(bǔ)助490元的基礎(chǔ)上，配以大病保險專項補(bǔ)助資金，逐步增加補(bǔ)助金額，在減輕患者負(fù)擔(dān)的同時增強(qiáng)制度的可持續(xù)性。其次，應(yīng)積極引入社會力量?？赏ㄟ^鼓勵有條件的社區(qū)、村委會等基層組織，按照居民人數(shù)的一定比例繳納補(bǔ)助資金，在政府補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，基層組織配以一定額度的補(bǔ)助，亦或發(fā)動社會力量，通過組織省內(nèi)公益企業(yè)等進(jìn)一步加大對大病保險資金專項資助力度，增強(qiáng)制度發(fā)展的可持續(xù)性。

2.2 增強(qiáng)管理能力，提升基金運(yùn)行的規(guī)范性

大病保險作為社會基本醫(yī)療保險制度的拓展和延伸，仍需充分發(fā)揮政府部門對大病保險的管理職責(zé)，進(jìn)一步強(qiáng)化政府在大病保險管理中的主體責(zé)任。首先，加強(qiáng)政府對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的管理力度，在定期審核保險機(jī)構(gòu)資質(zhì)、審查大病保險基金運(yùn)行狀況的基礎(chǔ)上，針對其運(yùn)營情況建立動態(tài)管理機(jī)制。其一，應(yīng)進(jìn)一步完善盈虧動態(tài)調(diào)整機(jī)制。目前多數(shù)地區(qū)大病保險盈虧率不盡相同，如太倉市大病醫(yī)療保險盈虧平衡機(jī)制的盈虧率為4.5%，湛江市的大病保險盈虧率為3%[10]。因此，山東省在制定盈虧率時，應(yīng)在借鑒其他省份經(jīng)驗的基礎(chǔ)上根據(jù)保險公司實際運(yùn)行情況制定合理的比例，在調(diào)動保險機(jī)構(gòu)積極性的同時，減少資金虧損壓力。其次，建立資金清算制度。清算制度的建立是強(qiáng)化政府管理部門與經(jīng)辦部門核算意識、規(guī)范資金使用流程的重要環(huán)節(jié)。山東省應(yīng)在《通知》的指導(dǎo)下，進(jìn)一步出臺清算制度實施細(xì)則，以年為單位，對醫(yī)保資金進(jìn)行清算，增強(qiáng)保險基金的透明度，確保保險資金運(yùn)行的規(guī)范性和可持續(xù)性。再次，搭建政府機(jī)構(gòu)與保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息平臺，通過大病保險數(shù)據(jù)的實時共享提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保險精算的準(zhǔn)確性，逐步實現(xiàn)保險精算的長期平衡。此外，應(yīng)增強(qiáng)商業(yè)保險公司自身管理能力，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司在風(fēng)險發(fā)生過程中的管控機(jī)制，從而減少自身經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力。

2.3 加強(qiáng)制度銜接，確保保障體系的完整性

大病保險的實施雖在提升居民獲得感、提高保障力度等方面取得顯著成效，但由于保障制度的剛性原則，仍需強(qiáng)化大病保險與基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度的銜接[11]，以充實完整的保障體系，更好發(fā)揮基本醫(yī)療保險的?；咀饔?、明確大病保險的補(bǔ)償作用、凸顯醫(yī)療救助兜底的作用。在實踐中應(yīng)將大病保險的保障對象重點鎖定在低收入者、殘疾人、兒童、老人等困難群體，提供實踐支持[12]。因此，大病保險在發(fā)展過程中要進(jìn)一步強(qiáng)化與醫(yī)療救助之間的制度銜接，將老年人、殘疾人、低收入者等特殊群體的大病保險補(bǔ)償力度進(jìn)一步提高，優(yōu)化困難人群的籌資額度，取消建檔立卡貧困人群封頂線設(shè)置、降低起付線額度，強(qiáng)化大病保險對于特殊人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險分擔(dān)能力，加強(qiáng)不同醫(yī)療保障制度的有效銜接，進(jìn)而逐步完善醫(yī)療保障體系。

3 結(jié)語

健康是促進(jìn)人全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件。實現(xiàn)國民健康長壽，是國家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志，也是全國各族人民的共同愿望。進(jìn)一步發(fā)展完善大病保險制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險與醫(yī)療救助等政策的有效銜接，是健全醫(yī)療保障體系的必然要求，亦是減輕居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力、促進(jìn)健康公平的重要保障。