臨床護(hù)理路徑在重癥肝炎規(guī)范PICC靜脈輸液治療中的應(yīng)用

陳秀敏

【摘要】 目的：探討臨床護(hù)理路徑在重癥肝炎規(guī)范PICC靜脈輸液治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年10月-2019年10月筆者所在科室收治的重癥肝炎患者92例，所有患者均接受PICC置管，依據(jù)不同靜脈輸液護(hù)理干預(yù)方式分成兩組，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組應(yīng)用臨床護(hù)理路徑。觀察比較兩組PICC相關(guān)靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生比率、靜脈輸液治療過(guò)程中的非計(jì)劃拔管發(fā)生比率、健康教育知識(shí)掌握情況。結(jié)果：研究組PICC靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.01）。研究組非計(jì)劃拔管發(fā)生率低于對(duì)照組（P=0.029）。究組相關(guān)健康知識(shí)掌握合格比率為93.5%（43/46），對(duì)照組相關(guān)健康知識(shí)掌握合格比率為76.1%（35/46），研究組相關(guān)健康知識(shí)掌握合格率顯著高于對(duì)照組（字2=6.152，P<0.05）。結(jié)論：重癥肝炎患者接受PICC靜脈輸液治療過(guò)程當(dāng)中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，可顯著降低患者發(fā)生非計(jì)劃拔管率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者相關(guān)知識(shí)的掌握程度。

【關(guān)鍵詞】 重癥肝病 PICC 護(hù)理 臨床護(hù)理路徑 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.035 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）15-00-03

Application of Clinical Nursing Pathway in the Treatment of Severe Hepatitis with PICC Intravenous Infusion/CHEN Xiumin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -88

[Abstract] Objective： To explore the effect of clinical nursing pathway in the treatment of severe hepatitis with PICC intravenous infusion. Method： Ninety-two patients with severe hepatitis treated in our department from October 2018 to October 2019 were selected. All patients received PICC catheterization. They were divided into two groups based on different intravenous infusion nursing intervention methods. The control group was treated with routine nursing intervention. The study group applied clinical care pathway. Observed and compared the incidence of PICC-related intravenous infusion complications， the rate of unplanned extubation during intravenous infusion treatment in the two groups， and the health education knowledge of the two groups. Result： The incidence of PICC-related intravenous infusion complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.01）. The incidence of unplanned extubation in the study group was lower than that in the control group （P=0.029）. The qualified rate of relevant health knowledge acquisition in the study group was 93.5% （43/46）， and the qualified rate of relevant health knowledge acquisition in the control group was 76.1% （35/46）， the research group was significantly higher than that of the control group （字2=6.152， P<0.05）. Conclusion： The application of clinical nursing pathway during the treatment of patients with severe hepatitis receiving PICC intravenous infusion can significantly reduce the incidence of unplanned extubation， reduce the incidence of complications， and improve the mastery of relevant knowledge of patients.

[Key words] Severe liver disease PICC Nursing Clinical nursing pathway Complications

First-authors address： Mengchao Hepatobiliary Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China

臨床當(dāng)中的重癥肝炎患者通常病程都比較長(zhǎng)，且患者每天都需要通過(guò)靜脈輸液來(lái)進(jìn)行用藥及補(bǔ)液[1]。因此，為重癥肝炎患者選擇PICC置管屬于有效、安全的一種靜脈給藥途徑。其主要是指過(guò)患者的上臂重要靜脈、肱靜脈、頭靜脈及肘正中靜脈等位置進(jìn)行穿刺及置管，尖端位于患者的下腔靜脈及上腔靜脈。因PICC的留置時(shí)間比較長(zhǎng)，且可以安全地對(duì)臨床中相關(guān)的高滲性及具有刺激性的藥物進(jìn)行輸注，顯著緩解患者的穿刺血管痛苦，目前已經(jīng)成為臨床中較為普及，應(yīng)用范圍較廣的一種置管方式，得到臨床患者及醫(yī)生的普遍接受及認(rèn)可[2]。與此同時(shí)，重癥肝炎患者的病情變化十分快，在有的時(shí)候會(huì)需要對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行搶救，在這一系列行為的過(guò)程當(dāng)中全部都離不開(kāi)靜脈管路[3]。重癥肝炎患者的病情通常比較危重，且存在較多的并發(fā)癥，在行PICC置管術(shù)的過(guò)程當(dāng)中，為患者建立有效、安全的臨床護(hù)理路徑，對(duì)降低患者的相關(guān)并發(fā)癥、提高患者的健康知識(shí)之下情況都具有重要意義[4]。臨床護(hù)理路徑主要是在臨床護(hù)理工作過(guò)程當(dāng)中應(yīng)用臨床路徑，對(duì)象為特定患者群體，將時(shí)間當(dāng)作縱軸，將相關(guān)護(hù)理手段方式作為橫軸來(lái)進(jìn)行制定的一種護(hù)理方法。臨床護(hù)理路徑包含了持續(xù)改進(jìn)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化方法、質(zhì)量保證、整體護(hù)理及循證醫(yī)學(xué)，其能夠?yàn)樽o(hù)理對(duì)象提供最佳的護(hù)理質(zhì)量。本次研究選取2018年10月-2019年10月筆者所在科室收治的重癥肝炎患者92例，依據(jù)不同靜脈輸液護(hù)理干預(yù)方式分成兩組，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2019年10月筆者所在科室收治的重癥肝炎患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床中對(duì)重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）年齡20～70歲。（3）使用PICC靜脈置管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常者。（2）不愿配合研究者。（3）妊娠期者。（4）哺乳期者。（5）中途退出研究者。（6）無(wú)法正常溝通交流者。對(duì)照組46例，年齡20～70歲，平均（43.2±2.1）歲，其中男25例，女21例;研究組46例，年齡20～70歲，平均（44.1±1.6）歲，其中男26例，女20例。觀察并比較兩組的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究獲取福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)及許可;患者均知情研究，均簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。對(duì)患者進(jìn)行血管評(píng)估之后，遵醫(yī)囑進(jìn)行PICC置管，在置管過(guò)程中遇到困難或者問(wèn)題的時(shí)候，遵醫(yī)囑或者依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行處理。常規(guī)對(duì)PICC導(dǎo)管實(shí)施維護(hù)，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的健康教育。健康教育方法為發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)手冊(cè)，定期對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)。

1.2.2 研究組 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑。第一，制定臨床護(hù)理路徑的具體內(nèi)容。組織臨床中的靜脈輸液小組成員組建重癥肝炎PICC置管護(hù)理管理小組，依據(jù)美國(guó)東南外科協(xié)會(huì)在1997年制定并剔除術(shù)的10項(xiàng)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理結(jié)果、治療、出院計(jì)劃、監(jiān)測(cè)、宣教、飲食、治療和護(hù)理、活動(dòng)、檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查、評(píng)估及醫(yī)療措施等。依據(jù)重癥肝炎患者的具體心理情況、靜脈情況及臨床特征等特點(diǎn)，對(duì)專家進(jìn)行意見(jiàn)征求之后，為重癥肝炎患者制定具體的臨床護(hù)理路徑計(jì)劃表。具體計(jì)劃方案：入院時(shí)：接到入院通知后，馬上給予患者準(zhǔn)備床位，并熱情親切的接待入院后的重癥肝炎患者，密切的監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命指標(biāo)及體征，并向患者及患者家屬進(jìn)行自我介紹、介紹科室環(huán)境等，宣教相關(guān)制度，如陪護(hù)、探視、查房及安全等，并通知患者的主管醫(yī)生。入院8 h內(nèi)：收集患者一般資料及護(hù)理情況，對(duì)患者的一般情況進(jìn)行評(píng)估，向患者和患者家屬說(shuō)明科室的環(huán)境，物品管理，責(zé)任護(hù)士及主治醫(yī)師，跟患者說(shuō)明實(shí)際病情，并給予患者進(jìn)行心理干預(yù)。入院8 h后：收集重癥肝炎患者是否合并存在相關(guān)臨床癥狀，如凝血機(jī)制障礙、躁動(dòng)不安及肝性腦病等，詳細(xì)的分析患者的相關(guān)臨床資料，指導(dǎo)患者隔離消毒制度，臥床休息的必要性及重要性，對(duì)患者提出飲食方面的要求，協(xié)助患者進(jìn)行相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，向患者及患者家屬說(shuō)明PICC置管術(shù)的優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)，在置管過(guò)程中的相關(guān)注意事項(xiàng)，置管術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)急處理方式。入院后48 h內(nèi)：對(duì)患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，如肝功能，凝血功能，血常規(guī)等檢查。同時(shí)與醫(yī)囑相結(jié)合為患者在合理用藥，然后讓靜脈輸液護(hù)理管理小組進(jìn)行評(píng)估及分析。做好病房?jī)?nèi)的消毒干預(yù)，醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)囑，由患者家屬簽署P1CC置管知情及同意書(shū)，在進(jìn)行PICC置管前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及指導(dǎo)，協(xié)助患者在置管術(shù)前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。為患者常規(guī)行PICC置管術(shù)，成功置管之后給予患者拍攝胸部X線片。行PICC置管術(shù)之后的4～6 h，給予患者實(shí)施相關(guān)預(yù)防靜脈炎干預(yù)，主要方法為：在敷貼5～10 cm位置涂抹喜療妥藥膏，同時(shí)密切的觀察患者置管穿刺位置的情況，如是否出現(xiàn)腫脹、出血等。6 h之后確認(rèn)沒(méi)有出血后，將沙袋撤掉，給以患者實(shí)施彈力繃帶進(jìn)行壓迫，并跟患者及患者說(shuō)明置管24 h之后，置管肢體制動(dòng)的必要性及重要性，然后指導(dǎo)并叮囑患者在24 h之后活動(dòng)肢體。置管術(shù)后72 h至拔管前：（1）密切的觀察患者是否存在著全身感染或者局部感染的情況。（2）密切的觀察患者穿刺位置的腫脹及出血情況，每班測(cè)量患者的臂周并進(jìn)行記錄。（3）每周給予患者常規(guī)進(jìn)行1次測(cè)血。（4）對(duì)敷料進(jìn)行更換時(shí)、封管時(shí)嚴(yán)格的確保實(shí)施無(wú)菌操作。（5）每天對(duì)病房進(jìn)行1次常規(guī)消毒。（6）出現(xiàn)異常情況的時(shí)候進(jìn)行及時(shí)的處理干預(yù)。出院前24 h和出院日：給予患者進(jìn)行相關(guān)的出院健康宣教，包括消毒隔離方式、確保運(yùn)動(dòng)、休息及飲食，針對(duì)帶管出院者，指導(dǎo)并教會(huì)患者知曉并了解相關(guān)護(hù)理管道的知識(shí)，并叮囑患者定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，同時(shí)征求患者針對(duì)臨床護(hù)理工作方面的建議及意見(jiàn)。由靜脈輸液護(hù)理管理小組向科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)教育。第二，實(shí)施臨床護(hù)理路徑。靜脈輸液護(hù)理管理小組成員再次對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行分析及評(píng)估。并跟專家組之間的意見(jiàn)進(jìn)行充分結(jié)合，審議臨床護(hù)理路徑的相關(guān)內(nèi)容;審議通過(guò)之依據(jù)臨床護(hù)理路徑來(lái)向患者進(jìn)行相關(guān)入院說(shuō)明及介紹，解釋臨床路徑表的主要內(nèi)容及作用，并征得患者的同意及配合，同時(shí)將臨床路徑表跟相關(guān)PICC置管技術(shù)資料給患者及患者家屬發(fā)放，讓患者及患者家屬能夠充分了解相關(guān)PICC置管的知識(shí)。主管護(hù)士每天都進(jìn)行記錄，對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容執(zhí)行的情況進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)在實(shí)施過(guò)程出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)查明相關(guān)原因，并進(jìn)行調(diào)整、分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組相關(guān)靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生比率。（2）兩組靜脈輸液治療過(guò)程中的非計(jì)劃拔管發(fā)生比率。（3）兩組的健康教育知識(shí)掌握情況。使用筆者所在醫(yī)院護(hù)理部所制定并提出評(píng)估表格，共包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為3個(gè)不同的等級(jí)，1分：未掌握、3分：基本掌握、5分：完全掌握;量表總分為100分，>90分為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行所有研究數(shù)據(jù)的整合及分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，預(yù)期頻數(shù)小于5的四格表，采用Fisher精確檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組靜脈輸液治療過(guò)程中非計(jì)劃拔管發(fā)生率

研究組非計(jì)劃拔管發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組健康教育知識(shí)掌握情況

研究組相關(guān)健康知識(shí)掌握合格比率為93.5%（43/46），對(duì)照組相關(guān)健康知識(shí)掌握合格比率為76.1%（35/46），研究組相關(guān)健康知識(shí)掌握合格比率顯著高于對(duì)照組（字2=6.152，P<0.05）。

3 討論

重癥肝炎患者進(jìn)行臨床治療的過(guò)程當(dāng)中最直接、最常應(yīng)用的一種治療方式就是靜脈治療[5]。重癥肝炎患者的病程通常都較差，在長(zhǎng)時(shí)間的靜脈治療過(guò)程當(dāng)中，規(guī)范的靜脈輸液治療跟臨床醫(yī)護(hù)人員的觀念、選擇合理的器材、操作技術(shù)的熟練度之間存在十分密切的聯(lián)系[6]。近十幾年以來(lái)，與臨床進(jìn)步快速的輸液工具及設(shè)備相比，有關(guān)靜脈輸液的專科培訓(xùn)及教育都相對(duì)較為落后，使得醫(yī)院為長(zhǎng)時(shí)間接受輸液治療患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的過(guò)程當(dāng)中存在著一定的安全風(fēng)險(xiǎn)[7]。

臨床護(hù)理路徑使得臨床相關(guān)護(hù)理服務(wù)行為得到了有效的規(guī)范，臨床護(hù)理路徑的核心內(nèi)容和為實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、合理及科學(xué)的診療方案及護(hù)理方案，讓臨床醫(yī)療護(hù)理能夠更加的標(biāo)準(zhǔn)化及程序化[8]。在患者入院之后，通過(guò)建立靜脈輸液護(hù)理管理小組，對(duì)其情況進(jìn)行具體的評(píng)估，確認(rèn)患者是否具備行PICC置管術(shù)的相關(guān)適應(yīng)證，向患者及患者家屬發(fā)放相關(guān)臨床護(hù)理路徑的表格，以及相關(guān)P1CC置管的資料，讓患者可以了解P1CC置管的優(yōu)勢(shì)及必要性，同時(shí)了解相關(guān)配合方法[9]。臨床護(hù)理路徑使得臨床護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。臨床護(hù)理路徑能夠訓(xùn)練新護(hù)士，讓其在較短的時(shí)間之內(nèi)就可以掌握診療流程及醫(yī)護(hù)規(guī)范，使得醫(yī)護(hù)人員的工作主動(dòng)性得到進(jìn)一步提高，并避免發(fā)生處置失當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，降低發(fā)生醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)及比率[10]。臨床護(hù)理路徑讓醫(yī)護(hù)人員能夠更加明確應(yīng)該在什么時(shí)間做什么樣的事情，怎樣做，克服了傳統(tǒng)臨床護(hù)理當(dāng)中的隨意性及盲目性[11]。使用臨床護(hù)理路徑，更加注重強(qiáng)調(diào)健康宣教內(nèi)容的同時(shí)，也更加重視開(kāi)放式健康選件的效果，從而讓護(hù)理工作可以循序漸進(jìn)，有序進(jìn)行，使得臨床護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步提高[12]。臨床護(hù)理路徑使得患者滿意度得到顯著提高。臨床護(hù)理路徑所涉及的部門(mén)相對(duì)更多，需要很多相關(guān)部門(mén)，如后勤、護(hù)士、技士及醫(yī)師等互相進(jìn)行協(xié)作，才可以確保臨床護(hù)理路徑能夠?qū)嵤╉樌?。臨床護(hù)理路徑賦予了醫(yī)院職工明確的職責(zé)及豐富的內(nèi)涵，使得醫(yī)院職工的積極性及責(zé)任感都得到提升，更加體現(xiàn)了“整體醫(yī)療護(hù)理”及“團(tuán)隊(duì)精神”的現(xiàn)代護(hù)理觀念[13]。臨床護(hù)理路徑還可以促使醫(yī)護(hù)人員更加主動(dòng)跟患者接觸、溝通，協(xié)助并指導(dǎo)患者及患者家屬更為詳細(xì)的了解PICC置管的過(guò)程、特點(diǎn)[14]。同時(shí)應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，能夠給重癥肝炎患者進(jìn)行合理的臨床護(hù)理干預(yù)，使得患者的住院天數(shù)得到了有效縮短，降低了患者住院花費(fèi)，緩解患者身心及經(jīng)濟(jì)方面壓力，使得患者滿意度得到顯著提高[15]。

本次研究結(jié)果提示，研究組相關(guān)健康知識(shí)掌握合格比率顯著高于對(duì)照組（字2=6.152，P<0.05）。分析其原因?yàn)榕R床護(hù)理路徑更加注重健康教育，并將其制定成為一項(xiàng)有評(píng)價(jià)、有系統(tǒng)、有組織及有計(jì)劃的干預(yù)活動(dòng)，促使患者能夠更為自覺(jué)的學(xué)習(xí)相關(guān)健康知識(shí)，遵循相關(guān)健康行為。

本次研究結(jié)果提示，研究組相關(guān)靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生比率低于對(duì)照組（P<0.05）。分析其原因?yàn)?，通過(guò)臨床護(hù)理路徑來(lái)對(duì)重癥肝炎患者的臨床護(hù)理方案進(jìn)行日程安排，并針對(duì)患者的情況執(zhí)行、實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理方案，適時(shí)評(píng)價(jià)，循序漸進(jìn)。特別是成功置管之后提前預(yù)防發(fā)生靜脈炎，使得患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及比率顯著降低。

綜上所述，重癥肝炎患者接受PICC靜脈輸液治療過(guò)程當(dāng)中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，可顯著降低患者發(fā)生非計(jì)劃拔管率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者相關(guān)知識(shí)的掌握程度。

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（收稿日期：2020-01-17） （本文編輯：張亮亮）