持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及提高透析患者生存質(zhì)量的臨床研究

馬于舒　彭雪玲

【摘要】 目的：探究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）降低人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的臨床效果，并分析其對提高透析患者生存質(zhì)量的影響。方法：選取2018年1-12月筆者所在醫(yī)院收治的行規(guī)律性維持性血液透析患者22例，2018年1-6月采用常規(guī)護(hù)理，2018年7-12月采用CQI護(hù)理。統(tǒng)計CQI實施前后人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率、患者對臨床護(hù)理質(zhì)量滿意度、生存質(zhì)量評分及液體平衡管理相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果：CQI實施后，人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于實施前，臨床護(hù)理質(zhì)量滿意度顯著高于實施前（P<0.05）;CQI實施后，患者生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評分及總分均顯著高于實施前（P<0.05）;CQI實施后，患者DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平均顯著低于實施前（P<0.05）。結(jié)論：實施CQI后，可有效降低維持性血液透析患者人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者對臨床護(hù)理質(zhì)量滿意度及生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 維持性血液透析 人工血管動靜脈內(nèi)瘺 生存質(zhì)量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.034 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）15-00-03

Clinical Study on Continuous Quality Improvement to Reduce Complications of Artificial Vascular Arteriovenous Fistula and Improve Quality of Life of Hemodialysis Patients/MA Yushu， PENG Xueling. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -85

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of continuous quality improvement （CQI） on reducing complications of artificial vascular arteriovenous fistula and to analyze its effect on improving the quality of life of hemodialysis patients. Method： Twenty-two patients with regular maintenance hemodialysis admitted to our hospital from January to December 2018 were selected. The patients received routine nursing from January to June 2018， and CQI nursing from July to December 2018. The incidences of complications of artificial vascular arteriovenous fistula， patients satisfaction with clinical nursing quality， scores of quality of life and related indicators of fluid balance management before and after the implementation of CQI were compared. Result： After the implementation of CQI， the incidences of complications of artificial vascular arteriovenous fistula were significantly lower than those before the implementation， and the satisfaction with clinical nursing quality was significantly higher than that before the implementation （P<0.05）. After the implementation of CQI， the scores of physiological field， environmental field， social relationship field and psychological fields and total score were significantly higher than those before the implementation （P<0.05）. After the implementation of CQI， the levels of DBP， SBP， HR， heart-chest ratio， NT-proBNP were significantly lower than those before the implementation （P<0.05）. Conclusion： After the implementation of CQI， it can effectively reduce the complications of artificial vascular arteriovenous fistula in maintenance hemodialysis patients， improve the patients satisfaction with clinical nursing quality and quality of life， which is worthy of clinical application.

[Key words] Continuous quality improvement Maintenance hemodialysis Artificial vascular arteriovenous fistula Quality of life

First-authors address： Shantou Chaonan Minsheng Hospital， Shantou 515144， China

維持性血液透析是治療腎臟疾病的常用手段。有效的動靜脈血管通路可保證維持性血液透析患者長期生存及生活質(zhì)量[1]。動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最重要、應(yīng)用最廣泛的慢性血管通路，被稱為維持性血液透析患者的“生命線”[2-3]。因此，臨床護(hù)理工作重點為延長自體動靜脈內(nèi)瘺的使用時間，預(yù)防、減少內(nèi)瘺并發(fā)癥。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）管理體系具有科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點，可對一個復(fù)雜的系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)及在系統(tǒng)開始時提供理想的工作框架[4-5]。CQI管理可使護(hù)理質(zhì)量管理始終處于良性循環(huán)中[6]。本研究旨在探討CQI降低人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的臨床效果，并分析其對提高透析患者生存質(zhì)量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1-12月于筆者所在醫(yī)院行維持性血液透析的22例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）維持性血液透析治療中采用動靜脈內(nèi)瘺作為通路;（2）血液透析次數(shù)≤3次/周;（3）精神狀態(tài)良好且積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心力衰竭、肝功能不全、急性腎功能衰竭及惡性腫瘤;（2）妊娠或哺乳期婦女;（3）有精神或認(rèn)知障礙而無法配合研究;（4）預(yù)計生存時間≤6個月;（5）臨床資料不全，無法判定療效。男12例，女10例;年齡30～68歲，平均（48.26±8.15）歲;維持性血液透析時間6～35個月，平均（20.56±12.35）個月。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者對研究內(nèi)容均知情同意。

1.2 方法

2018年1-6月采用常規(guī)護(hù)理。予以心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧等護(hù)理措施，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征;做好管道護(hù)理;密切關(guān)注患者有無異常情況并及時處理;給予患者心理護(hù)理，積極交流溝通，耐心解決問題，做好健康教育;指導(dǎo)患者合理飲食，注意適當(dāng)運動，避免勞累。2018年7-12月采用CQI護(hù)理，護(hù)理方式如下。

1.2.1 查找問題 分析發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的主要原因。護(hù)理方面包括對患者的監(jiān)測和健康教育不足、護(hù)士專科知識掌握不扎實、操作不當(dāng)?shù)?患者方面包括血壓、血糖控制不好、動靜脈內(nèi)瘺及相關(guān)自我護(hù)理知識缺乏、不良的個人衛(wèi)生習(xí)慣。

1.2.2 成立防內(nèi)瘺并發(fā)癥干預(yù)小組 成員包括血液凈化室的全體護(hù)士。護(hù)士長為組長，每名護(hù)士管理4～5例患者。

1.2.3 知識培訓(xùn) 全體護(hù)士在入科前必須經(jīng)過3個月的專科技能培訓(xùn)。學(xué)習(xí)“中國維持性血液透析用血管通路專家共識”，確保小組成員均能熟練掌握動靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法及并發(fā)癥處理措施。

1.2.4 規(guī)范操作流程 （1）穿刺。初次穿刺必須由組長評估后再行穿刺，Ⅰ級：血管固定，粗直，彈性好，無硬結(jié)，血流量可達(dá)600 ml/min;Ⅱ級：血管略凸出，觸摸時血管滑動，無彈性，血流量為500～600 ml/min;Ⅲ級：血管不充盈，隱約觸摸，部分血管壁變硬，血流量<500 ml/min。拔針按壓時需有組長在旁指導(dǎo)。采用順血流方向穿刺以減少內(nèi)瘺血管瘤的發(fā)生風(fēng)險，且易于拔針時的壓迫止血，減少血腫發(fā)生。固定時，在原來的“V”字形膠布低端增加一條膠布進(jìn)行固定，杜絕因脫針而引發(fā)的護(hù)理不良事件。（2）感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，實行單機(jī)單配內(nèi)瘺穿刺消毒物品。拔針前于針眼處更換無菌膠貼。（3）評估。透析前后對內(nèi)瘺血管進(jìn)行評估，如有異常要及時行B超檢查。

1.2.5 觀察檢測 觀察并記錄動靜脈內(nèi)瘺穿刺后有無滲血、血腫、疼痛情況及血流量，每個月對上述問題進(jìn)行1次總結(jié)并探討解決方案。指導(dǎo)患者合理用藥，定時監(jiān)測凝血功能，如有異常需及時告知醫(yī)生并處理。

1.2.6 健康宣教 主要內(nèi)容包括內(nèi)瘺檢查及自我護(hù)理方法等。

1.2.7 檢查 護(hù)士長需要對每位患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期觀察和監(jiān)控，了解各項措施的實施效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較CQI實施前后人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。（2）比較CQI實施前后患者對臨床護(hù)理質(zhì)量滿意度，采用醫(yī)院護(hù)理部自制的問卷進(jìn)行評分，評分為0～100分，<60分為不滿意，60～90分為基本滿意，91～100分為滿意?？倽M意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。（3）采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表漢化版（WHOQOL-BREF）評估CQI實施前后患者生存質(zhì)量，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及社會關(guān)系領(lǐng)域，共26個條目，采用0～5級評分，4個領(lǐng)域得分均為正向得分，以各領(lǐng)域的平均分乘以4為總分，分值越高，患者生存質(zhì)量越理想[7]。（4）比較CQI實施前后液體平衡管理相關(guān)指標(biāo)變化情況：包括舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）、心胸比、血清腦利鈉鈦前體（NT-proBNP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CQI實施前后人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥情況比較

CQI實施前，22例患者共穿刺770次;CQI實施后，22例患者共穿刺766次。CQI實施后，二次穿刺、滲血、血腫、血流量不足發(fā)生率均顯著低于實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 CQI實施前后22例患者對臨床護(hù)理質(zhì)量滿意度比較

CQI實施后，患者對臨床護(hù)理質(zhì)量滿意度為95.45%，顯著高于實施前的59.09%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 CQI實施前后22例患者生存質(zhì)量評分比較

CQI實施后，患者生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評分及總分均顯著高于實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 CQI實施前后22例患者液體平衡管理相關(guān)指標(biāo)比較

CQI實施后，患者DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平均顯著低于實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

維持性血液透析是目前提高終末期腎病患者生存質(zhì)量、延長生存時間的有效方法。自體動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病患者進(jìn)行維持性血液透析的最常用血管通道，但建立內(nèi)瘺易引發(fā)二次穿刺、滲血、血腫、血流量不足等并發(fā)癥，加之可供使用的血管通路有限，使維持性血液透析治療效果受到極大影響[8-10]。因此，有效避免并發(fā)癥發(fā)生、延長內(nèi)瘺使用時間、提高維持性血液透析效果，改善患者生存質(zhì)量是臨床工作的重點。

CQI管理模式是一種通過過程管理和環(huán)節(jié)管理達(dá)到終末質(zhì)量管理的一種新的、全程的、持續(xù)性的質(zhì)量管理模式[11-12]。隨著護(hù)理服務(wù)觀念的改變，護(hù)理工作更加貼近臨床，越來越體現(xiàn)以人為本的理念。凌芳[13]曾在研究中提到，對維持性血液透析低血壓患者應(yīng)用CQI后，維持性血液透析低血壓發(fā)生率顯著低于實施前。陳榮姣等[14]報道也顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，CQI管理可有效降低維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率。建立一支CQI管理團(tuán)隊，使全體成員參與質(zhì)量管理的各個環(huán)節(jié)是完成CQI任務(wù)的關(guān)鍵[15-16]。CQI管理團(tuán)隊要求護(hù)理人員、患者及家屬共同制定目標(biāo)及具體行動，因此護(hù)理人員應(yīng)與患者充分溝通，幫助患者解決疑惑。CQI團(tuán)隊必須將全體護(hù)理人員都能實現(xiàn)自身價值、提高護(hù)理質(zhì)量與幫助患者更好地進(jìn)行透析3種目標(biāo)結(jié)合在一起作為基本原則。CQI管理可通過分析維持性血液透析過程中常見并發(fā)癥的原因以制定相應(yīng)處理措施，并對實施的措施加以評估及改進(jìn)，可有效降低護(hù)理不良事件及內(nèi)瘺血管并發(fā)癥發(fā)生率，從而使得維持性血液透析護(hù)理形成良性循環(huán)，延長內(nèi)瘺使用壽命。護(hù)理滿意度是衡量現(xiàn)代護(hù)理管理質(zhì)量好壞的金標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。結(jié)果顯示，CQI實施后，人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于實施前;患者對臨床護(hù)理滿意度顯著高于實施前;患者生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評分及總分均顯著高于實施前;DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平均顯著低于實施前。提示CQI能有效降低維持性血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率，提升滿意度，降低DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平，提高終末期維持性血液透析患者的生存質(zhì)量。

綜上，實施CQI后可有效降低維持性血液透析患者人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，提升臨床護(hù)理質(zhì)量滿意度，平衡液體水平，提高生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]呂菊仙，李靜，蔣芳華.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在51例糖尿病患者血液透析中的應(yīng)用價值[J].貴州醫(yī)藥，2017，41（10）：1119-1120.

[2]劉曉明，谷穎，向明，等.彩色多普勒超聲在血液透析內(nèi)瘺靜脈狹窄或閉塞治療中的價值[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，40（10）：1093-1095.

[3]劉敏.自體動靜脈內(nèi)瘺的中醫(yī)藥護(hù)理[J].光明中醫(yī)，2017，32（23）：3480-3481.

[4]廖國瓊，韓曉葦，程淑碧，等.在線評估管理系統(tǒng)對醫(yī)院護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（11）：1003-1005.

[5]胡偉，楊芬，何信鑫，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在ICU危重患者護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2017，34（6）：59-62.

[6]金鮮珍，喬莉娜，楊磊，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式在壓瘡高危患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2017，16（9）：59-64.

[7]陳建強(qiáng)，呂志增，吳唐英.維持性血液透析患者疲勞狀況與生存質(zhì)量相關(guān)性分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，34（3）：329-331.

[8]林華志，趙李晉，謝巧玲，等.早期護(hù)理干預(yù)對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（21）：1777-1779.

[9]張仲華，鄢建軍，童輝，等.維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（15）：107-110.

[10]趙海珠，黃海萍，方少樣，等.鈍針扣眼穿刺法在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2016，33（8）：65-67.

[11]李燕，王元芝，高岸英，等.醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于血液透析室的效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（5）：1170-1172.

[12] Hogg S，Roe Y，Mills R.Implementing evidence-based continuous quality improvement strategies in an urban Aboriginal Community Controlled Health Service in South East Queensland：a best practice implementation pilot[J].JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Reports，2017，15（1）：178-186.

[13]凌芳.血液透析聯(lián)合血液灌流在腎衰竭患者中護(hù)理干預(yù)的效果分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（7）：985-986.

[14]陳榮姣，鄧素紅，韋紅，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對血液透析患者營養(yǎng)不良的影響[J].護(hù)理實踐與研究，2010，7（14）：9-11.

[15] Horwood C，Butler L，Barker P，et al.A continuous quality improvement intervention to improve the effectiveness of community health workers providing care to mothers and children：a cluster randomised controlled trial in South Africa[J].Human Resources for Health，2017，15（1）：39-42.

[16] Gardner K，Sibthorpe B，Chan M，et al.Implementation of continuous quality improvement in Aboriginal and Torres Strait Islander primary health care in Australia：a scoping systematic review[J].Bmc Health Services Research，2018，18（1）：541-549.

[17]郭軍軍，吳禹池，吳秀清，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析患者高磷血癥管理中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（9）：30-33.

[18]歐陽慶，周娜，彭麗.護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組在護(hù)理安全不良事件管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（16）：1476-1479.

（收稿日期：2020-02-05） （本文編輯：李盈）