運(yùn)動(dòng)療法改善慢性心衰老人生活質(zhì)量的臨床研究

李銀俊，趙 彬，馬文忠

（蘭州市城關(guān)區(qū)康樂醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

運(yùn)動(dòng)療法是保證使慢性心衰老人恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力，從而使老人通過在自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能的正常位置，并能自主生活。該方法為慢性心衰的二級(jí)預(yù)防[1]慢性心衰是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病致使心室充盈或射血能力受損的一種臨床綜合征。該病多發(fā)于中老年人群體，2014年流行病學(xué)調(diào)查顯示：心衰患病率達(dá)0.9%；其中男性為0.7%；女性為1.0%；隨著社會(huì)老齡化人口不斷增加，我國(guó)慢性心衰的死亡率呈上升趨勢(shì)。住院率的增加導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用高于其他疾病支出，嚴(yán)重影響慢性心衰老人的身心健康和生活質(zhì)量[2]。目前已經(jīng)成為我國(guó)公共衛(wèi)生突出問題[3]。本研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法，改善慢性心衰老人生活質(zhì)量并取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年8月～2019年7月在蘭州市城關(guān)區(qū)康樂醫(yī)院門診和住院治療的慢性心衰老人60例，均符合慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。采取60例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組：男17例，女13例；年齡65～78歲，平均（65.1±6.7）歲；病程 5～23 年平均（13.5±2.7）年。對(duì)照組：男18例，女12例；年齡64～78歲，平均（64.6±6.1）歲；病程4～24 年，平均（12.0±3.1）年。一般資料比較觀察組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

觀察組和對(duì)照組均給予常規(guī)藥物治療。觀察組在此基礎(chǔ)上采用踏車、步行、上下樓梯、醫(yī)療體操、八段錦、呼吸操等方法。運(yùn)動(dòng)療法首先要得到家屬的認(rèn)可和支持，對(duì)老人和家屬進(jìn)行不定期的健康教育。要求簽署知情同意書。告知運(yùn)動(dòng)前后的風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)、行為干預(yù)以及運(yùn)動(dòng)療法的重要性和獲益，樹立治療疾病的信心。其次，告知老人慢性心衰的發(fā)病特點(diǎn)，預(yù)防再次發(fā)作的方法。制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)患者改變不良的生活方式合理膳食，強(qiáng)調(diào)戒煙限酒、低鹽低脂飲食，保持良好心態(tài)和規(guī)律生活等。另外根據(jù)老人心肺功能情況，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法逐漸遞增的原則。注意安全性或有效性，參照自我感覺疲勞程度量表評(píng)分，要求患者做到可以耐受的日常活動(dòng)，堅(jiān)持適度的運(yùn)動(dòng)療法，按照紐約分級(jí)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)[4]：心功能Ⅳ級(jí)以床上及床旁活動(dòng)為主，心功能Ⅲ級(jí)以室內(nèi)及走廊步行行走為主，心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)以步行和醫(yī)療體操為基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)量以不感到勞累、不出現(xiàn)呼吸困難為宜。運(yùn)動(dòng)頻率有氧運(yùn)動(dòng)，每周5次，阻抗運(yùn)動(dòng)頻率，每周3次。呼吸訓(xùn)練為改善肺功能的主要方式：指導(dǎo)老人堅(jiān)持做以縮唇呼吸和腹式呼吸為主的呼吸操，運(yùn)動(dòng)頻率，每天1～2次。正確理解呼吸訓(xùn)練的意義作用和目的，以取得配合訓(xùn)練；再加上生活能力指導(dǎo)：讓患者保持良好的心態(tài)，學(xué)會(huì)自我減壓及控制良好情緒可有于緩解心理障礙。

1.3 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)（CPET）：通過碟和型心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)（CPX）完成心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估。參照Borg評(píng)分量表，患者運(yùn)動(dòng)量其最大心率和自我感覺疲勞程度來制定。比較觀察組和對(duì)照組患者的無(wú)氧閾（AT）、公斤攝氧量（AT）、峰值氧攝取量（VO2max）等指標(biāo)。②心衰定量標(biāo)志物測(cè)定（BNP）血漿N末端B型尿鈉利肽心功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)＜125ng/L,不支持心衰診斷。BNP下降至＜200ng/L提示預(yù)后良好。年齡大于80歲，BNP＞1500ng/L；提示心力衰竭嚴(yán)重。③6min步行試驗(yàn)（6MWD）：標(biāo)準(zhǔn)6MWD＜150m為重度心力衰竭；6MWD＜450～150m 為中度心力衰竭；6MWD＞450m為輕度心力衰竭。④心理評(píng)估：應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行測(cè)定等級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)≥50分表明存在焦慮或抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，數(shù)據(jù)資料以（±s）表示，兩組間比較采用 t檢驗(yàn)，治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果

觀察組的分鐘每毫升攝氧量AT值、最大公斤攝氧量AT值及峰值氧攝取量均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）見表 1。

表1 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）觀察組與對(duì)照組治療后測(cè)試指標(biāo)比較 分，（±s）

表1 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）觀察組與對(duì)照組治療后測(cè)試指標(biāo)比較 分，（±s）

治療后與對(duì)照組比較，P＜0.05

峰值攝氧量（mL ／kg·min）對(duì)照組 30 588±133 934±215 844±218觀察組 30 817±180 1180±245 1193±353 t 值 -3.233 -2.388 -2.659 p 值 0.005 0.028 0.016組別 N AT（mL ／min）公斤攝氧量AT值（mL ／kg·min）

2.2 心衰標(biāo)志物測(cè)定

對(duì)照組與觀察組治療前后BNP水平比較治療前，對(duì)照組與觀察組BNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組 BNP 水平較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組與觀察組治療前與治療后BNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 心衰標(biāo)志物測(cè)定對(duì)照組與觀察組組患者治療前后BNP水平比較(±s，ng/L)

表2 心衰標(biāo)志物測(cè)定對(duì)照組與觀察組組患者治療前后BNP水平比較(±s，ng/L)

（B型末端尿鈉利肽=BNP）

BNP治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 30 415±237 463±200 -0.943 0.369觀察組 30 440±323 272±179 1.702 0.083 t 值 -0.199 2.249 P 值 0.844 0.037組別 例數(shù)

2.3 6min步行試驗(yàn)距離（m）

治療前對(duì)照組與觀察組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 觀察組與對(duì)照組6MWD評(píng)定治療前后比較 分，（±s，m）

表3 觀察組與對(duì)照組6MWD評(píng)定治療前后比較 分，（±s，m）

（6min步行實(shí)驗(yàn)=6MWD）。

觀察組（n=30） 對(duì)照組（n=30）治療前 治療后 治療前 治療后6MWD 438±80 518.6±84 367±74 355.8±87 t 值 -0.568 -2.902 1.005 -3.387 p 值 0.577 0.010 0.341 0.008項(xiàng)目

2.4 心理狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)

SAS和SDS評(píng)分＞50分，治療前，觀察組與對(duì)照組，，且觀察組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療10個(gè)月后，觀察組與對(duì)照組SAS和SDS分均較治療前明顯降低（P＜0.05），并且觀察組更低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 4。

表4 觀察組與對(duì)照組SAS及SDS評(píng)分治療前后比較 分，±s

表4 觀察組與對(duì)照組SAS及SDS評(píng)分治療前后比較 分，±s

(焦慮=SAS；抑郁=SDS)

組別 N SAS SDS治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 29.5±5.9 17.2±6.0ab 27.6±5.2 14.7±5.7ab對(duì)照組 30 30.0±6.2 23.4±6.0a 27.0±5.2 22.9±6.1a t值 -0.348 -0.136 p值 0.023 0.014

3 討論

慢性心衰的臨床評(píng)估以病史、癥狀及體征，結(jié)合常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室生化檢查、超聲心動(dòng)圖、X線、心電圖、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及6min步行試驗(yàn)等評(píng)估方法。大多數(shù)老人以呼吸困難、乏力活動(dòng)受限，肺淤血或外周水腫為表現(xiàn)。常由一半以上慢性心衰來源于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂、高血壓、心肌病、風(fēng)濕性心臟病或糖尿病及吸煙飲酒等不良嗜好引起運(yùn)動(dòng)耐力受損，心臟結(jié)構(gòu)或功能的改變，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[5]。經(jīng)過個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老人進(jìn)行心理和行為的干預(yù)，提高老人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，明顯改善老人的生活方式、心理狀態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)療法依從性，對(duì)改善慢性心衰老人的心肺功能及生活質(zhì)量至關(guān)重要[6]。癥狀限制性的運(yùn)動(dòng)療法和呼吸訓(xùn)練，能夠明顯改善心肺的功能狀態(tài)，提高慢性心衰老人的運(yùn)動(dòng)耐力和肺活量，從而改善生活質(zhì)量[7]。通過CPET能夠精準(zhǔn)評(píng)估出老人最大攝氧量（VO2max）、攝氧效率斜率（OUES）評(píng)估心肺功能儲(chǔ)備情況，根據(jù)無(wú)氧閾（AT）比值制定合理的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，保障了老人的安全性和有效性，能夠很好的指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法[8]。本研究中應(yīng)用血漿BNP的測(cè)定，是臨床慢性心衰評(píng)估不可缺少的方法之一，為判斷心衰的生物學(xué)標(biāo)志物。6min步行試驗(yàn)用于不能耐受心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)評(píng)測(cè)心肺功能的一種方法，此方法操作簡(jiǎn)單，尤其對(duì)呼吸困難明顯的老人容易接受，能夠很好地評(píng)估心功能等級(jí)。大多數(shù)慢性心衰老人患病后存在不同程度的心理癥狀，SAS和SDA量表證實(shí)運(yùn)動(dòng)前后心理變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該量表應(yīng)用于評(píng)價(jià)慢性心衰患者心理狀態(tài)的可靠性已經(jīng)被相關(guān)研究證實(shí)，具有良好的可信度[7]。然而，本研究也存在一定不足。首先，本研究的樣本量偏小，這必然會(huì)在一定程度上影響結(jié)論的推廣性；其次，本研究極少數(shù)患者存在依存性差，訓(xùn)練間斷，僅能反映運(yùn)動(dòng)療法的短期效果。有待進(jìn)一步進(jìn)行長(zhǎng)期前瞻性隨訪研究，以便為慢性心衰老人生活質(zhì)量的長(zhǎng)期研究得出更為確切的結(jié)論。通過本研究結(jié)果證實(shí)，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于慢性心衰老人不僅能夠改善患者的心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力，還能促進(jìn)患者的身心康復(fù)，更重要地是能夠改善患者的生活質(zhì)量。