疏肝暢郁協(xié)定方聯(lián)合鹽酸阿米替林片治療肝氣郁結證抑郁癥的臨床療效觀察＊

趙 振，李 玲，袁文珺，丁 輝

（蘭州市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

抑郁癥又被稱作抑郁障礙，它是一種情感性的精神障礙，主要表現(xiàn)為顯著且持久的情緒低落、悲傷、思維認知功能遲緩、活動能力降低等一系列癥狀特征的情緒障礙性疾病。抑郁是非常常見的一種心理疾病，患病人數(shù)達到全世界人口的5%左右，抑郁癥患者的自殺率明顯高于一般人群,約12%～15%的抑郁癥患者最后死于自殺。抑郁癥位居各類心境障礙和精神障礙之首，號稱“第一心理殺手”。我國抑郁癥患病率大約在3%～5%之間，但也有報道稱達6%左右。抑郁癥的病因目前并未研究透徹，目前可以明確的是，抑郁癥的發(fā)病過程主要與生物、心理與社會環(huán)境等諸多方面因素參與有關。而相比于其他慢性疾病，目前我國抑郁癥的就診率和治療率均處于較低水平，只有少數(shù)抑郁癥患者得到正規(guī)的醫(yī)療救治，明確診斷并堅持服藥治療。治療上，西醫(yī)主要采用的是口服抗抑郁藥物、心理干預治療及物理治療等。抑郁癥臨床上的治療目標可以分為三個階段，第一階段：提高臨床診斷率及治療率，最大限度的減少因病致殘率以及自殺率，徹底消除臨床癥狀，此階段為臨床治愈階段。第二階段：長期持續(xù)臨床治愈，無癥狀，提高生活質量，恢復社會功能。第三階段：預防復發(fā)，必要時及時進行心理干預，復發(fā)3次以上的患者應長期治療，甚至終身服藥。

抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”的范疇。中醫(yī)所述的郁證[1]是由于情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、脅肋脹痛、胸部滿悶，或咽中如有異物梗塞，或易怒喜哭等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。中醫(yī)的《內經(jīng)》中并無郁證病名，但有關于五氣之郁的論述?！鹅`樞·本病論》說：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”。故引起郁證的原因主要有七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導致肝氣郁結而為病，故郁證的病位主要在肝。中醫(yī)臨床通過辯證將郁證分為肝氣郁結證、氣郁化火證、痰氣郁結證、心神失養(yǎng)證、心脾兩虛證、心腎陰虛證等。因中醫(yī)認為郁證病位主要在肝，結合臨床肝氣郁結證的郁證患者較為多見，故在此臨床觀察中選取肝氣郁結證的抑郁癥患者。

疏肝暢郁協(xié)定方是來源于蘭州市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)專家李唐元主任醫(yī)師的經(jīng)驗方，此方經(jīng)過李唐元先生十余年的臨床驗證，在郁證的治療方面療效確切，得到了廣大郁證患者的認同。服用疏肝暢郁協(xié)定方后能達到疏肝解郁，理氣暢中的作用，故采用此方治療肝氣郁結證的抑郁癥患者，并進行臨床療效觀察，現(xiàn)將臨床療效觀察報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取蘭州市中醫(yī)醫(yī)院2015年5月～2019年8月期間門診就診的50例肝氣郁結證抑郁癥患者為研究對象，所有入選研究的患者均符合參考第3版《中國精神障礙分類與診斷標準》[2]中有關抑郁癥的診斷標準，其中男性患者14例，女性患者36例，患者平均年齡（36.83±10.87）歲，平均病程（3.42±5.51）年；采用隨機數(shù)字表法分組的方式將50例患者隨機分為觀察組25例和對照組25例，兩組患者各項臨床一般資料比較均無顯著統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），具有研究可比性。

1.2 治療方法

對照組：本組患者口服鹽酸阿米替林片，具體方法為：一次25mg，一日2～3次，8周為一療程。

觀察組：本組患者在口服鹽酸阿米替林片治療的基礎上加入疏肝暢郁協(xié)定方口服治療，疏肝暢郁協(xié)定方中的藥物主要包括：炒枳殼、川芎、砂仁、柴胡、白芍、醋元胡等，水煎服，每日一劑，分早晚服，8周為一療程。

1.3 療效評定標準

根據(jù)治療前與治療后密爾頓抑郁量表（HAMD）評分下降百分比評價療效。下降百分比=（治療前評分-治療后評分）÷治療前評分×100%。①兩組臨床療效判定標準分為顯效：漢密爾頓抑郁量表評分降低程度≥80%，患者各項臨床癥狀基本消失；有效：漢密爾頓抑郁量表評分降低程度在50%～79%；患者各項臨床癥狀均明顯改善；無效：患者各項臨床癥狀與漢密爾頓抑郁量表評分在治療前后無明顯改善；總有效=顯效+有效；②比較兩組漢密爾頓抑郁量表評分。

漢密爾頓抑郁量表是臨床上常用的、普遍接受的抑郁狀態(tài)的評定標準。它操作簡單，易于掌握，標準明確，尤其適用于抑郁癥的診斷。該量表主要包括抑郁情緒、罪惡感、興趣、遲緩、激越、胃腸道反應、自我認知能力等17項?？偡中∮?分為正常；輕度抑郁總分為8～17分；中度抑郁總分為18～24分；總分≥25分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次研究用SPSS22.0軟件對臨床觀察的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、處理。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；組內、組間應用樣本均數(shù)t檢驗，以P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者治療效果對比：經(jīng)治療，觀察組（n=25），治療效果評定為顯效13例（52%），有效10例（40%），無效 2例（8%），總有效率 92%；對照組（n=25）治療效果評定為顯效7例 （28%），有效9例（36%），無效 9例（36%），總有效率 64%。

表1 兩組臨床療效比較[n，（%）]

表2 兩組HAMD評分比較[n，±s]

表2 兩組HAMD評分比較[n，±s]

注：*治療前兩組HAMD評分對比P＞0.05，無明顯差異。**治療后兩組HAMD評分對比P＜0.05，有統(tǒng)計學差異。

組別 例數(shù) 治療前* 治療后**對照組 25 20.24±6.31 13.85±10.64觀察組 25 20.53±7.22 7.82±8.73 t 0.1512 2.1906 P＞0.05 ＜0.05

3 討論

抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型。首先在治療方面西醫(yī)主要從藥物治療、心理治療及物理治療等方面為主。藥物治療主要包括：①三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多塞平等。②單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：嗎氯貝胺等。③選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：舍曲林、西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀等。④其他一些新的抗抑郁藥物：曲唑酮、文拉法辛、米氮平等。物理治療主要有：電抽搐治療和重復經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）。電抽搐治療：主要用于嚴重抑郁障礙且有自殺傾向的患者及應用抗抑郁藥物無效的患者。電抽搐治療后還需要應用藥物維持治療。重復經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）：是近年來出現(xiàn)的一種新的治療方法,主要用于輕中度的抑郁癥患者。心理治療主要是心理問題的支持治療、認知行為治療、人際治療、婚姻和家庭治療，其中認知行為治療對抑郁癥發(fā)作的療效已經(jīng)得到廣泛的認可。心理治療是在應用藥物治療的同時，通過傾聽、解釋、指導、安慰和鼓勵等手段幫助患者正確的認識和對待自身的心理疾患，使患者能積極主動的配合醫(yī)生治療[3]。

在此次療效觀察中運用鹽酸阿米替林片，此藥為三環(huán)類抗抑郁藥，其作用在于抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對5-羥色胺再攝取的抑制更強，鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用也較強。

其次從中醫(yī)的角度來看，抑郁癥屬于“郁證”的范疇?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門》提出：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端?！盵1]簡言之，郁證發(fā)病的病因與情志不暢有關，病位主要在肝，肝失疏泄，致肝氣郁結，故肝氣郁結證的郁證頗為多見。治則以疏肝解郁、理氣暢中、健脾和胃、活血通絡為主。故此次臨床研究中，應用疏肝暢郁協(xié)定方治療肝氣郁結證郁證。

疏肝暢郁協(xié)定方中的主要藥物包括：炒枳殼、川芎、砂仁、柴胡、白芍、醋元胡等，方中炒枳殼理氣寬中；川芎行氣開郁；砂仁理氣化濕；柴胡疏肝解郁；白芍養(yǎng)血柔肝；醋元胡活血行氣；諸藥共奏疏肝解郁，理氣暢中之功效。

在西醫(yī)藥物治療抑郁癥患者的過程中，部分患者單獨用藥時常常達不到預期的療效，這種情況下醫(yī)生不得不加大用藥劑量或給予兩種或兩種以上藥物聯(lián)合用藥治療，長期應用的話，難免會出現(xiàn)西藥常見的一些并發(fā)癥及損害[4]。為了減少患者的用藥量以及減輕長期用藥所致的并發(fā)癥及損害，中西醫(yī)結合治療則體現(xiàn)出了很大的優(yōu)勢。從本次臨床研究的結果可以看出，疏肝暢郁協(xié)定方聯(lián)合鹽酸阿米替林片治療肝氣郁結證抑郁癥，相較于單一應用西藥鹽酸阿米替林治療，在療效上明顯占優(yōu)。這就給臨床醫(yī)師在治療上有了更多的選擇。

治療抑郁癥重在預防復發(fā)，隨訪研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)西藥治療臨床癥狀消失的患者，停藥后一年的復發(fā)率相對比較高，而多次復發(fā)的患者，則需要長期服藥維持治療，甚至終生服藥。疏肝暢郁協(xié)定方，為純中藥制劑，價格低廉，副作用小，具有疏肝解郁，理氣暢中的作用。故在長期用藥的患者中，推廣應用疏肝暢郁協(xié)定方，有助于減少西藥用量，提高治療效果，降低西藥副作用和對身體的損害，減輕患者經(jīng)濟負擔。

結合本次臨床研究來看，兩組患者在臨床療效上比較，觀察組癥狀改善顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），在兩組患者一般資料均無差異的情況下，也從側面提示了在抑郁癥患者的治療中，疏肝暢郁協(xié)定方聯(lián)合鹽酸阿米替林片治療的臨床價值，此方法值得臨床借鑒。

4 展望

至少有50%以上被診斷抑郁癥的患者，在一生中會發(fā)作一次甚至有反復多次發(fā)作經(jīng)歷，大約80%的有兩次抑郁癥經(jīng)歷的患者可能會再次復發(fā)。故在今后的臨床研究中，著手于預防抑郁癥復發(fā)，提高抑郁癥的治療效果為研究方向，即在停用西藥后，可在心理支持治療和社會支持治療的過程中間斷給予口服疏肝暢郁協(xié)定方，以達到疏肝解郁，理氣暢中，預防抑郁癥復發(fā)的效果。