高流量氧療在新型冠狀病毒肺炎中的應(yīng)用

葉連敏 潘景業(yè)

新型冠狀病毒肺炎是一種由新型冠狀病毒引起的急性發(fā)熱性疾病［1-2］，大多數(shù)患者在胸部影像學(xué)上出現(xiàn)斑片狀彌漫性的肺浸潤［3］。根據(jù)以往重癥急性呼吸綜合征（SARS）的治療經(jīng)驗，呼吸支持是重要的治療方法，重癥患者經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、面罩給氧治療，癥狀無明顯改善者需改用機(jī)械通氣［4］，即根據(jù)具體病情采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣或氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。高流量鼻導(dǎo)管氧療（High-Flow Nasal Oxygen，HFNC）是近年來興起的新的氧療方式，且越來越多的用于成人急性呼吸衰竭的治療［5］。HFNC可提供最大為60L/min的流速且吸入氧濃度最高可達(dá)100%［6］。與傳統(tǒng)的氧氣療法相比，HFNC通過與患者吸氣流量相匹配的高流量產(chǎn)生正壓效應(yīng)，并可以增加氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）［7］。本資料旨在報道本院重癥隔離病房收住的新型冠狀病毒肺炎患者運用高流量氧療的療效觀察。

1 資料與方法

回顧性分析本院收治的新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病例60例，其中男38例，女22例；年齡21～93歲，21～59歲者38例，＞60歲者22例。參照國家《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組中輕癥患者37例，占61.7%；重癥病例23例，占38.3%。重癥患者常規(guī)給予面罩或鼻導(dǎo)管氧吸入，氧流量一般為3～5L/min。如果經(jīng)治療癥狀無明顯改善，則可使用高流量氧療。高流量氧療參數(shù)設(shè)置：流量范圍為10～60L/min，氧濃度范圍為21%～100%。輕至中度低氧血癥的呼吸衰竭，初始流量可設(shè)置為35～40L/min［8］，初始氧濃度可先設(shè)置為100%，再根據(jù)患者的具體臨床癥狀和飽和度，逐漸滴定流量和給氧濃度至合適的值。若患者原有癥狀仍無明顯改善或患者不能耐受，則可考慮行無創(chuàng)呼吸機(jī)甚至行氣管內(nèi)插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。有關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 12統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，計量資料以（）表示，組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

高流量給氧13例，占重癥病例的56.7%，占全組病例的21.6%，其中男7例，女6例，年齡43～93歲。其中40～59歲5例，60～79歲6例，＞80歲2例。其中，3例改為無創(chuàng)呼吸機(jī)支持，病情平穩(wěn)后改回高流量或鼻導(dǎo)管，另3例因病情進(jìn)展快，予改氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，目前病情平穩(wěn)，有1例已拔除氣管插管。僅用高流量給氧病情平穩(wěn)的患者7例，占高流量給氧總患者數(shù)的53.8%，3例患者后改無創(chuàng)呼吸機(jī)平穩(wěn)后未插管，故未插管人數(shù)10例，占總高流量給氧患者的76.9%。高流量給氧前后血氣分析如表1。因無創(chuàng)及插管例數(shù)少，且病情加重時未立即行血氣分析，故不作比較。

表1 高流量氧療前后的血氣主要指標(biāo)比較（）

表1 高流量氧療前后的血氣主要指標(biāo)比較（）

血氣指標(biāo) 高流量給氧前 高流量給氧后 t值 P值PH 7.42±0.02 7.39±0.03 1.848 0.114 PCO2（mmHg） 39.30±5.70 40.07±7.70 -0.294 0.779 PO2（mmHg） 61.50±9.93 102.30±19.10 -6.048 0.001 HCO3-（mmol/L） 25.30±3.09 24.40±5.30 0.742 0.486

3 討論

新型冠狀病毒肺炎的患者有明確的流行病史，通常有發(fā)熱，伴或不伴咳嗽癥狀，在CT圖像上伴有肺部磨玻璃樣顯影［9］，臨床上觀察到，輕癥僅有發(fā)熱或輕微的呼吸困難，重癥患者可能隨時出現(xiàn)呼吸衰竭。所以不同方法的呼吸支持是重要的治療措施，一般鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧可增加氧供，提高血氧分壓及血氧飽和度，改善臨床癥狀。此次60例患者，輕癥37例，重癥中有7例，給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧后呼吸平穩(wěn)，血氣氧分壓及飽和度皆在正常范圍，占61.7%，可見，在新型冠狀病毒肺炎的診治中，普通吸氧是有效的措施。但是重癥患者，大部分若僅給予普通吸氧，未能使飽和度及動脈氧分壓上升，無法緩解臨床癥狀，如呼吸頻率仍＞30次/分，氧飽和度仍＜93%，動脈血氧分壓/吸氧濃度仍≤300mmHg，此時需高流量或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

在免疫功能低下的患者中，有創(chuàng)機(jī)械通氣會導(dǎo)致更高的病死率，目前建議使用無創(chuàng)機(jī)械通氣作為避免插管的方法［10］?？蓽p少呼吸肌疲勞的風(fēng)險，改善氣體交換和動脈血氣的結(jié)果以及呼吸功增加的跡象［11］。然而，無創(chuàng)機(jī)械通氣，患者需和機(jī)器配合緊密，若患者不能適應(yīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣，則無法達(dá)到預(yù)期的效果。因此，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣前，應(yīng)對患者進(jìn)行密切交流，說明使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的和益處，從而解除患者的緊張情緒，并指導(dǎo)患者如何調(diào)整呼吸節(jié)律，更加主動的配合無創(chuàng)呼吸機(jī)的運作，尤其是焦慮患者可給予右美托咪啶針緩解焦慮。本組13例高流量氧療病例中，有3例高流量氧療患者，持續(xù)高流量給氧3～4d左右，調(diào)整流量及給氧濃度后，仍呼吸費力，飽和度波動在80%～85%，予無創(chuàng)機(jī)械通氣后緩解，血氧飽和度及氧分壓上升，其中2例為無創(chuàng)機(jī)械通氣，1例在無創(chuàng)機(jī)械通氣后第5天換成面罩給氧，目前病情平穩(wěn)。然而，在一項隨機(jī)對照試驗的分析中，包括82例免疫功能低下的嚴(yán)重急性低氧血癥性呼吸衰竭患者，單獨接受高流量氧療治療的患者的病死率低于聯(lián)合使用無創(chuàng)機(jī)械通氣和高流量氧療的患者［12］。至于無創(chuàng)機(jī)械通氣缺乏作用甚至有害作用的原因，考慮對于大多數(shù)符合ARDS臨床標(biāo)準(zhǔn)的患者，無創(chuàng)呼吸機(jī)難以達(dá)到最佳的參數(shù)設(shè)置。在無創(chuàng)機(jī)械通氣下有較大的潮氣量，會導(dǎo)致原本存在的肺部損傷進(jìn)一步惡化［13-14］。

高流量氧療，本院設(shè)備為邁瑞SV300，可經(jīng)鼻濕化高流量氧療，與傳統(tǒng)給氧相比，高流量給氧的流速大于患者的峰流速時能提供恒定的氧濃度，且能使鼻咽部解剖死腔減少，顯著提高通氣效率。若患者口腔閉合，在高流速的作用下還能產(chǎn)生正壓通氣。若流速在60L/min時，此壓力可達(dá)到PEEP為7.4（5.4～8.8）cmH2O的效果，與無創(chuàng)機(jī)械通氣相比，插管率相當(dāng)，即使是需要插管的患者，高流量氧療仍可提供插管前的預(yù)充氧。本次重癥病例中，共有13例經(jīng)鼻高流量氧療患者，7例單純行高流量氧療病情穩(wěn)定，成功率為53.8%，且患者訴設(shè)備佩戴舒適。從表1可以看出，高流量給氧后前后氧分壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明高流量給氧效果良好，而其他指標(biāo)無明顯變化，說明新型冠狀病毒導(dǎo)致的肺炎是低氧血癥為主，且從本組所有血氣分析來看，不伴有明顯的酸堿平衡紊亂。而其余6例仍無法緩解臨床癥狀，失敗率為46.2%。此6例中，3例行無創(chuàng)機(jī)械通氣后各項指標(biāo)平穩(wěn)，未插管率達(dá)76.9%，另3例氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，1例已成功拔管。

氣管插管的適應(yīng)證需嚴(yán)格掌握，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若高流量氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣1～2h內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，以免失去搶救機(jī)會。為避免患者嗆咳而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染機(jī)會增加，可予鎮(zhèn)靜和肌松藥使患者咳嗽反射消失后再實施插管。本院予咪噠唑侖、丙泊酚聯(lián)合維庫溴銨用于插管的誘導(dǎo)，臨床顯示效果較好，插管順利。目前高流量氧療、無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣所有病例中，未見氣胸、縱隔氣腫、皮下積氣等并發(fā)癥。

綜上所述，高流量氧療在新型冠狀病毒肺炎的呼吸支持中有著一定的作用，其可增加患者的氧供，緩解低氧血癥，輔助患者度過肺炎的高峰期，爭取良好的結(jié)局。且在一定程度上可以避免插管，增加患者舒適度。但仍需注意，若高流量氧療1～2h無法改善病情，仍需選擇更高級的呼吸支持方式。