同伴教育對(duì)住院抑郁癥患者的影響

王莉艷 朱小英 鄭碧琴 金彬彬

抑郁癥是高患病率、高慢性復(fù)發(fā)率、高疾病負(fù)擔(dān)及高自殺死亡率的精神疾患。目前抑郁癥全球發(fā)病率為3%～5%，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，抑郁癥問題已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題［1］。目前抑郁癥的治療以藥物治療為主。調(diào)查顯示抑郁患者服藥依從性差［2］。傳統(tǒng)的健康教育，患者被動(dòng)接受教育，效果相對(duì)較差。同伴教育是指具有相同年齡、性別、生活環(huán)境、經(jīng)歷、文化和社會(huì)地位或由于某些原因使其與具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能的教育形式［3］。同伴教育作為一種新型的健康教育方式，能改善抑郁癥患者的癥狀［4］。2013年7月至2014年6月作者對(duì)30例住院抑郁癥患者開展同伴教育模式進(jìn)行干預(yù)治療，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第10版(ICD-10)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)≥18分；患者年齡18～59歲，初中及以上文化；自愿參加本項(xiàng)研究，并在知情同意的原則下簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重軀體疾病者、器質(zhì)性疾病、智能障礙患者。 將入選的60例患者按住院先后順序單號(hào)設(shè)為觀察組，雙號(hào)設(shè)為對(duì)照組，每組各30例。觀察組 30例，男12 例，女18 例；平均年齡（40.7±8.4）歲；病程3個(gè)月至12年，平均（3±0.75）年。對(duì)照組30 例，男16例，女14例；平均年齡（38.4±10.5）歲；病程 3 個(gè)月至 10 年，平均（3±0.41）年。兩組患者在性別、年齡、文化程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：應(yīng)用抗抑郁藥物治療及常規(guī)健康教育，主管護(hù)師根據(jù)不同的住院階段對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。入院后首先向患者做好入院宣教，包括介紹病房環(huán)境、設(shè)施，作息、探視、陪伴等制度及相關(guān)注意事項(xiàng)；住院1～2周時(shí)以宣教疾病、藥物、物理治療、各項(xiàng)檢查知識(shí)為主，如詳細(xì)向患者講解疾病，概念、起因、發(fā)病機(jī)理、癥狀、檢查結(jié)果、治療方案，介紹服藥的目的，藥物的起效時(shí)間、用法、劑量、療程、副反應(yīng)及注意事項(xiàng)，物理治療和各項(xiàng)檢查的作用，注意事項(xiàng)等；緩解期講解疾病早期干預(yù)、堅(jiān)持服藥的重要性，指導(dǎo)患者改變認(rèn)知缺陷，安排娛樂，多參加體育鍛煉等；出院康復(fù)指導(dǎo)。（2）觀察組：在對(duì)照組治療和健康教育的基礎(chǔ)上，同時(shí)接受同伴教育。①同伴教育者的選擇：由主管護(hù)師選擇患抑郁癥病史＞2年，曾住院治療1次，目前病情穩(wěn)定的出院患者，同時(shí)樂于助人，活潑熱情，語言溝通能力好，對(duì)文字理解和表達(dá)能力佳，號(hào)召力、感染力強(qiáng)，尊重科學(xué)，遵醫(yī)行為良好，愿意并能勝任同伴教育者的工作。觀察組分為5組，每組各6例。②同伴教育者的培訓(xùn)：主管護(hù)師對(duì)同伴教育者實(shí)施個(gè)別教育，主要內(nèi)容包括：在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，加上同伴教育的目的和意義，對(duì)疾病的認(rèn)同，藥物自我管理的意義，發(fā)揮自我效能的重要性，帶動(dòng)小組成員共同進(jìn)步的方法。③同伴教育的實(shí)施：60～90min/（次·周），共4次，第1次：同伴之間互相認(rèn)識(shí)，說明教育的目的，討論和說教對(duì)疾病的看法；第2次：成員討論對(duì)服藥的態(tài)度；第3次：表達(dá)與人交往的感受；第4次：目前的狀況及對(duì)未來的計(jì)劃。每次學(xué)習(xí)時(shí)患者各自發(fā)表自己的心得體會(huì)，并進(jìn)行自由交流，使患者相互學(xué)習(xí)、相互鼓勵(lì)、相互幫助。在整個(gè)過程中，同伴教育者是活動(dòng)的引導(dǎo)者，起到說教的作用。最后由主管護(hù)師總結(jié)，表?yè)P(yáng)活動(dòng)中的積極分子，指導(dǎo)發(fā)言少的患者積極表達(dá)自己的意見，糾正不恰當(dāng)?shù)姆椒ê陀^念，推廣對(duì)治療有益的經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者把經(jīng)驗(yàn)落實(shí)到行動(dòng)上。

1.3 評(píng)價(jià) （1）評(píng)價(jià)工具：①護(hù)士用住院患者觀察量表（NOSIE［5］），包括30個(gè)項(xiàng)目，共有社會(huì)能力、社會(huì)興趣，個(gè)人整潔、激惹、精神病性表現(xiàn)、遲緩、抑郁7項(xiàng)因子分，按0～4分5級(jí)評(píng)分，社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔分?jǐn)?shù)越高，說明患者行為療效恢復(fù)越好；而激惹、精神病性表現(xiàn)、遲緩、抑郁分?jǐn)?shù)越低，行為療效恢復(fù)越好。②自知力與治療態(tài)度量表（ITAQ［5］），共有11個(gè)問題，包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的態(tài)度，按0～2分三級(jí)評(píng)分，即0=沒有認(rèn)識(shí)、1=部分認(rèn)識(shí)、2=完全認(rèn)識(shí)，得分范圍為0～22分。得分越高，表明自知力越好。（2）評(píng)價(jià)方法：分別在入院時(shí)、出院時(shí)由2位護(hù)士對(duì)兩組患者進(jìn)行NOSIE的各因子評(píng)定；分別評(píng)估兩組患者在入院時(shí)、出院時(shí)的自知力與治療態(tài)度量表，評(píng)估兩組患者在出院6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)護(hù)士用患者觀察量表評(píng)定結(jié)果 見表1。

2.2 兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)自知力與治療態(tài)度量表評(píng)定結(jié)果 見表2。

表1 兩組患者入院時(shí)及出院時(shí)NOSIE各因子評(píng)分比較［分，（）］

表1 兩組患者入院時(shí)及出院時(shí)NOSIE各因子評(píng)分比較［分，（）］

注：同組與入院時(shí)比較，*P＜0.01；出院時(shí)與對(duì)照組比較，#P＜0.01

因子 入院時(shí) t值 P值 出院時(shí) t值 P值觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30) 觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)社會(huì)功能 23.33±2.94 24.27±2.50 1.324 0.192 35.00±1.172*# 30.46±1.38* 2.302 0.031社會(huì)興趣 10.07±1.70 10.60±2.47 0.974 0.341 22.73±2.75*# 15.33±1.90* 2.931 0.005個(gè)人衛(wèi)生 18.40±4.28 17.67±3.75 0.715 0.452 30.20±2.60*# 21.87±2.71* 2.866 0.007激惹 20.33±3.33 21.33±3.69 1.103 0.409 10.47±2.39*# 13.80±1.86* 2.218 0.034精神病癥狀 8.20±4.31 9.27±3.58 1.043 0.382 4.47±2.45* 6.60±2.25* 2.167 0.038抑郁 18.53±2.16 19.13±2.08 1.096 0.389 7.67±1.90*# 9.67±2.18* 2.797 0.008退宿 15.53±2.91 16.47±2.50 1.332 0.167 6.07±1.62*# 7.60±1.22* 2.415 0.016

表2 兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)自知力與治療態(tài)度量表評(píng)分比較［分，（）］

表2 兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)自知力與治療態(tài)度量表評(píng)分比較［分，（）］

組別 n 入院時(shí) 出院時(shí)觀察組 30 5.83±2.47 18.87±2.02對(duì)照組 30 5.43±2.79 13.30±2.47 t值 0.560 9.725 P值 ＞0.05 ＜0.01

2.3 兩組患者出院6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率比較 出院6個(gè)月內(nèi)觀察組復(fù)發(fā)1例（13.33%），對(duì)照組復(fù)發(fā)3例（3.33%），兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 同伴教育對(duì)抑郁癥患者的影響 抑郁癥患者患病期間伴隨著無助、絕望的心理。他們?cè)谏c死之間徘徊。但是他們?cè)谇楦斜磉_(dá)上存在困難。不主動(dòng)尋求幫助。情感支持缺乏。同時(shí)由于疾病癥狀，觀念及患者在工作、生活等方面受到的不公正和歧視，患者存在病恥感，這些不利于患者康復(fù)，影響了患者社會(huì)功能，致生活質(zhì)量和社會(huì)幸福感下降。一般健康教育著重于宣教、講解、指導(dǎo)，護(hù)士單方面輸出知識(shí)為主。難以激發(fā)患者對(duì)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，致患者主動(dòng)參與意識(shí)不強(qiáng)或不能堅(jiān)持。宣教效果收獲不佳［6］。健康教育的模式較多，同伴教育是其中一種重要模式，抑郁癥患者存在述情障礙，同伴教育法中同伴教育者是患者的同伴，所有成員之間是平等的，同伴教育者與患者一起討論問題，并引導(dǎo)進(jìn)行總結(jié)，更有利于患者對(duì)疾病、與人交往、對(duì)未來計(jì)劃的表達(dá)，同時(shí)同伴教育者針對(duì)同伴的表達(dá)，結(jié)合自身講解有關(guān)人際交流的技巧，鼓勵(lì)尋找解決問題的應(yīng)對(duì)策略，提高期望值，強(qiáng)化處理問題的能力，減少自責(zé)、無助、憤怒等負(fù)性情緒，同時(shí)，調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，激發(fā)患者學(xué)習(xí)新知識(shí)的熱情，樹立了積極的人生態(tài)度，增強(qiáng)了其自信心。本資料中觀察組患者在出院時(shí)NOSIE量表中因子社會(huì)功能、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔評(píng)分高于對(duì)照組，因子激惹、退宿、抑郁、精神病性表現(xiàn)評(píng)分低于對(duì)照組。

3.2 同伴教育有利于提高患者對(duì)治療依從性 治療依從性是指患者對(duì)治療和治療行為遵從的程度，即患者對(duì)醫(yī)囑如用藥和其他治療措施的遵從執(zhí)行程度。不斷有新型抗抑郁藥物被研發(fā)并在臨床使用，在控制疾病癥狀，減少副反應(yīng)方面起到較大作用，但要維持長(zhǎng)期療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，仍需按醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥。因此，在后續(xù)的治療過程中服藥依從性對(duì)患者的療效、愈后、復(fù)發(fā)均有不同程度的影響。因此，抑郁癥患者是否具有良好的服藥依從性以及如何提高依從性顯得尤為重要［7］。抗抑郁藥存在副反應(yīng)，部分患者深感痛苦。傳統(tǒng)的健康教育，患者被動(dòng)接受教育，不能有效的吸收知識(shí)，效果相對(duì)較差。行為科學(xué)研究認(rèn)為，當(dāng)信息的傳達(dá)者和接受者擁有相似經(jīng)歷、關(guān)心共同的事并面臨相同的壓力，則其更易聽取和接受這些信息，從而導(dǎo)致相關(guān)態(tài)度、信念和行為的改變［8］。對(duì)抑郁癥患者行同伴教育，正是利用患者之間的相似經(jīng)歷，通過榜樣的作用，取得對(duì)方信任感，并施加潛移默化的影響。本資料中通過同伴教育者運(yùn)用通俗易懂的語言向抑郁癥患者介紹抑郁癥的相關(guān)知識(shí)、抗抑郁藥的作用和副作用，同時(shí)對(duì)既往服藥過程中出現(xiàn)的感受和應(yīng)對(duì)，進(jìn)行現(xiàn)身說法教育，觀察組出院時(shí)的自知力與治療態(tài)度量表評(píng)分高于對(duì)照組。

3.3 同伴教育減少了抑郁癥患者的復(fù)發(fā)率 抑郁癥的高發(fā)病率和復(fù)發(fā)率所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)和不良后果受到人們愈加重視。服藥對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性是減少住院次數(shù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)報(bào)道［9］單相抑郁癥經(jīng)治療緩解后復(fù)發(fā)的累積概率6個(gè)月可達(dá)l3%。通過同伴教育者對(duì)其同伴講解服藥治療的重要性，以及向其同伴分享自己所做的努力和目前良好狀態(tài)的感受（包括學(xué)習(xí)和生活等），從而激勵(lì)了其他同伴，增進(jìn)患者對(duì)藥物的自我管理能力。

3.4 應(yīng)用同伴教育的注意事項(xiàng) 由于公眾對(duì)精神病患者持歧視或貶低的態(tài)度［10］，因此在選擇同伴教育者的時(shí)候，最好選擇家庭支持系統(tǒng)良好的患者。同時(shí)在教育活動(dòng)中，主管護(hù)師的主導(dǎo)作用很重要，尤其是討論到負(fù)性情緒的時(shí)候，主管護(hù)師一定要把握好時(shí)間，以免影響教育者的情緒。

總之，對(duì)抑郁癥患者開展同伴教育，能有效改善患者的抑郁情緒，增進(jìn)治病信念，提高治療依從性，改善社會(huì)功能，減少?gòu)?fù)發(fā)。因此對(duì)抑郁癥患者實(shí)施值同伴教育值得推廣。