加速康復(fù)外科在腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的術(shù)前應(yīng)用

馬中飛 寧長青

隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展，居民日益西化的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，導(dǎo)致結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率逐年提高［1］。而目前關(guān)于結(jié)直腸腫瘤的治療主要以手術(shù)為主，聯(lián)合放化療。如何幫助患者術(shù)后快速康復(fù)成為我們研究的熱點。加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是 2002 年由 Klepht教授等學(xué)者［2］提出，采用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理措施，優(yōu)化圍手術(shù)期流程，以減少手術(shù)對患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而縮短住院時間，達到快速康復(fù)，而不影響安全性［3］。隨著加速康復(fù)外科理念的發(fā)展及相關(guān)指南的發(fā)表，各個學(xué)科均有對加速康復(fù)外科的探索，尤其在胃腸道腫瘤方面，取得較大的發(fā)展。作者總結(jié)應(yīng)用加速康復(fù)理念術(shù)前處理的結(jié)直腸腫瘤切除的病例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年12月就診于本院的結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有遠處轉(zhuǎn)移的患者，無法耐受手術(shù)的患者，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，既往有心梗及腦梗的患者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的86例患者隨機分為對照組和觀察組。兩組患者的基本情況見表1。

表1 兩組患者的基本情況（）

表1 兩組患者的基本情況（）

項目 對照組（n=43） 觀察組（n=43）年齡（歲） 65.51±11.64 62.93±11.18性別（n）男25 23女18 20手術(shù)方式（n）腹腔鏡輔助下左半結(jié)腸切除術(shù) 10 14腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸切除術(shù) 10 10腹腔鏡輔助下經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixon） 23 19術(shù)前白蛋白（g/L） 39.25±3.96 39.91±4.10術(shù)前血紅蛋白（g/L） 120.14±24.80 121.74±19.89

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前24h禁食固體，術(shù)前8h禁食流質(zhì)，術(shù)前常規(guī)機械性灌腸，留置胃腸減壓管。觀察組術(shù)前6h禁食固體，術(shù)前2h禁食液體，術(shù)前12h口服500ml10%的葡萄糖溶液，術(shù)前3h口服200ml 10%的葡萄糖溶液，不留置胃腸減壓管。兩組患者術(shù)中及術(shù)后處置相同。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者無需輸液治療，能自行下床活動，恢復(fù)固體飲食，無感染等其他并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者住院時間，引流管拔除時間，術(shù)后飲食恢復(fù)時間及是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。定性資料用秩和檢驗，定量資料用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)飲食時間、引流管拔除時間、術(shù)后住院時間比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)飲食時間、引流管拔除時間、術(shù)后住院時間比較［d，（）］

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)飲食時間、引流管拔除時間、術(shù)后住院時間比較［d，（）］

項目 觀察組（n=43） 對照組（n=43） P值恢復(fù)飲食時間 3.09±2.74 4.88±3.94 0.026拔除引流管時間 7.28±2.38 9.47±4.67 ＜0.001術(shù)后住院時間 9.56±3.14 13.58±4.69 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（n）

3 討論

結(jié)直腸腫瘤手術(shù)由于切除范圍較大及淋巴結(jié)清掃，常引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。盡管伴隨著腹腔鏡技術(shù)的普及應(yīng)用，手術(shù)創(chuàng)傷較前縮小，但仍具有強烈的應(yīng)激反應(yīng)，會導(dǎo)致機體對于胰島素產(chǎn)生抵抗，而術(shù)前禁食、禁飲更加重了這一趨勢。本資料中加速康復(fù)組43例術(shù)前3h口服葡萄糖溶液200ml的患者均未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，與Brady等［4］的研究結(jié)果一致。術(shù)前長時間禁食、禁飲會增加患者的不適感，尤其在術(shù)前患者壓力較大，易出現(xiàn)焦慮感。越來越多的研究表明，術(shù)前3h口服葡萄糖溶液可降低患者的饑餓感，進而緩解患者對手術(shù)的壓力，提高了術(shù)后康復(fù)率。

加速康復(fù)外科和傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備相差較大的不僅是術(shù)前禁食、禁飲的時間，還有術(shù)前的腸道準(zhǔn)備。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腸道菌群較多，清潔灌腸可以降低感染及吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險。大量多中心證據(jù)表明相對于未行機械灌腸的患者，機械灌腸的患者并不具有更低的術(shù)后感染及吻合口瘺的發(fā)生率［5］。然而，并非所有關(guān)于腸道準(zhǔn)備的報道均有相似的結(jié)果［6］。

傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備認(rèn)為留置胃管可以降低術(shù)后腸道壓力，降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。加速康復(fù)外科與此卻有不同的觀點，認(rèn)為胃腸減壓并不會降低吻合口瘺的發(fā)生率，而且有導(dǎo)致肺炎、咽喉疼痛等的風(fēng)險［7-8］。盡管胃腸減壓可減少急性胃擴張的發(fā)生，但急性胃擴張發(fā)生率較低，治療簡單，且對于大部分患者，胃腸減壓會導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥。本資料中對照組有3例發(fā)生肺炎，ERAS組有1例發(fā)生肺炎，這和 Argov的［7］研究一致，術(shù)后留置胃腸減壓管可導(dǎo)致患者拒絕咳嗽咳痰，進而提高肺炎發(fā)生的風(fēng)險。

應(yīng)用加速康復(fù)外科術(shù)前準(zhǔn)備處理的腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除患者在術(shù)后住院時間、飲食恢復(fù)時間等方面較對照組縮短，說明加速康復(fù)外科術(shù)前準(zhǔn)備在幫助患者術(shù)后快速康復(fù)方面具有優(yōu)勢。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥，但觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，且對照組患者術(shù)后伴有各種不適，如咽炎、惡心嘔吐、腹脹等，說明加速康復(fù)外科術(shù)前應(yīng)用手術(shù)的安全性。

總之，加速康復(fù)外科還是一門新興的學(xué)科，尚有許多問題沒有解決，本文就術(shù)前處理這一方面進行了研究，發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科術(shù)前準(zhǔn)備不僅會減少患者術(shù)后的住院時間，拔管時間及飲食恢復(fù)時間，而且不會增加患者發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險。但本資料樣本量較少，可能存在偏倚，需要加大樣本量繼續(xù)研究。