在對抗疼痛中武裝自己，疼痛醫(yī)學(xué)如何讓人類擁有免于疼痛的權(quán)利

姚宇澄

讓患者免于疼痛，這是患者的基本權(quán)利，也是醫(yī)學(xué)誕生之初的任務(wù)，更是醫(yī)生的崇高職責(zé)。我國的疼痛科自成立以來，已經(jīng)走過13個春秋，目前許多患者仍不清楚疼痛科在醫(yī)院中的定位和作用，很多人都有著“疼痛科能治療哪些疾??？”“它和骨科、神經(jīng)科、中醫(yī)科有什么區(qū)別？”等疑惑。為揭開大眾眼中籠罩的疼痛科的“神秘面紗”，本刊為此專訪了南京鼓樓醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師陸麗娟教授，聽她向讀者們娓娓道來。

“人類與疼痛”的歷史與對抗

從古至今，“疼痛”困擾著每個時代的人類，且一直是個產(chǎn)生爭論的話題。提及疼痛，它與人類宛如一對“相愛相殺”的雙生子，從人類出現(xiàn)的那一刻起，疼痛便隨之出現(xiàn)，并且在這段歲月長河中，人類與疼痛的斗爭從未間斷。

在古代，由于當(dāng)時科學(xué)技術(shù)和條件的種種限制，古人們無法理解疼痛的機(jī)制，只得將疼痛的原因歸結(jié)于那些“人以外”的現(xiàn)象。最早開始討論“疼痛本質(zhì)”的是古埃及人，他們將心臟看作人體的中心樞紐，認(rèn)為疼痛是由心臟進(jìn)行傳導(dǎo)的，這種認(rèn)知的影響延續(xù)千年。此后，也有許多關(guān)于“疼痛”的認(rèn)知相繼問世，古希臘醫(yī)學(xué)家阿爾克莽對埃及的“疼痛理論”提出了異議，他首次提出了大腦是感覺和思考的中樞，并區(qū)分了視覺、嗅覺、味覺、聽覺、觸覺這五種感覺，疼痛也可能是人類來自大腦的感覺之一，但他并未明確說出疼痛屬于哪種感覺;立下最著名醫(yī)學(xué)誓言的希波克拉底曾提出“四體液學(xué)說”，血液、黏液、黑膽汁、黃膽汁。其中一種體液的含量變化時，疼痛便會來臨。伴隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，人們對疼痛的認(rèn)知也得到了極大地提高，羅馬時期的學(xué)者通過解剖學(xué)研究，已經(jīng)能夠?qū)⑻弁磁c炎癥聯(lián)系起來，并且將疼痛歸為炎癥的“四大癥狀”之一;有關(guān)中樞神經(jīng)與疼痛之間關(guān)系的研究也在不斷的探索中得到了答案，希臘解剖學(xué)家蓋倫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)做了充分研究，他認(rèn)為人體的細(xì)小神經(jīng)用于感受疼痛。在人類社會幾千年的漫長發(fā)展歷程中，智慧讓人類在不斷認(rèn)識疼痛的同時，學(xué)會了如何對抗疼痛，但是“傷敵一千自損八百甚至一千二”一直伴隨著這種對抗。

對抗疼痛的方式，大抵離不開一些特定的物質(zhì)，限于原始的化學(xué)水平，先民們最早獲取的對抗疼痛的武器往往直接提取自特定的植物。公元前3000年左右， 美索布達(dá)米亞人就開始從罌粟中提取鎮(zhèn)痛物質(zhì);公元前500年左右， 當(dāng)時的中國和印度都有使用天仙子和大麻鎮(zhèn)痛治療的記載。在原始的探索中，每一個藥物使用方法、毒副作用的總結(jié)，背后總有許多生命的付出。

除了藥物，另一種原始而不失有效的對抗疼痛的方式便是直接讓人失去意識，有時候打暈甚至也會作為選擇之一。腓尼基人會在簡易手術(shù)前，通過壓迫患者的頸動脈使其昏厥以避免患者遭受術(shù)時疼痛。 在此以后的歐洲人也嘗試過放血或直接擊打頭部讓患者暈厥來進(jìn)行手術(shù)。沒有科學(xué)的麻醉方式，也沒有無菌術(shù)，疼痛應(yīng)激與感染造成的死亡司空見慣。

18世紀(jì)，英國化學(xué)家漢弗里·戴維發(fā)現(xiàn)了“笑氣”（一氧化二氮）具有輕微麻醉作用，能使人喪失痛覺卻依然神志清醒，人類終于具有了一種相對“文明”的對抗疼痛的武器。真正的轉(zhuǎn)折點出現(xiàn)在1846年， 乙醚登上歷史舞臺，成為醫(yī)學(xué)麻醉劑的最重要角色;而1847年，氯仿麻醉首次被用于產(chǎn)婦分娩，這是一次里程碑式的嘗試，得益于現(xiàn)代化學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。在隨后的多年間，多種具有麻醉、止痛作用的藥物被逐漸發(fā)現(xiàn)。在1900年前后，滲透麻醉、導(dǎo)管麻醉、神經(jīng)叢麻醉等區(qū)域性麻醉方法已經(jīng)非常普及;幾乎無人不曉的解熱鎮(zhèn)痛藥——阿司匹林出現(xiàn)在1899年，德國拜仁制藥聯(lián)合有限公司取得了生產(chǎn)秘方并申請了專利。至此，人類在與疼痛的“對抗賽”中已經(jīng)處于有利位置，但最后制勝的關(guān)鍵點則是“疼痛醫(yī)學(xué)”的問世。

“疼痛醫(yī)學(xué)”與“疼痛科”

為何會存在一種專門研究“疼痛”的醫(yī)學(xué)門類呢？其實無論哪個學(xué)科的形成，都源于對實際問題的不斷解決、認(rèn)識的不斷推進(jìn)，而疼痛醫(yī)學(xué)的形成便是人類對抗疼痛這一“永恒矛盾”進(jìn)入新階段的產(chǎn)物與標(biāo)志。陸主任告訴我們，疼痛本身既是一種癥狀，也和體溫、呼吸、血壓、脈搏一樣，是一種重要的生命體征，而慢性疼痛則是一種疾病。。

在絕大多數(shù)人的理解中，疼痛是一種常見的癥狀，大多數(shù)情況下，這種想法并無問題，尤其是急性疼痛，的確由感染、炎癥、機(jī)體損傷等因素所致。但至少有10%的情況，患者雖然已經(jīng)從上述情況下康復(fù)，但疼痛依然持續(xù)，有時候持續(xù)時間長達(dá)幾個月、幾年甚至幾十年。當(dāng)這種情況發(fā)生時，疼痛本身就成為一種疾病。陸主任介紹，之所以疼痛會被定義為一種疾病，還是由于對疼痛的機(jī)制有了更新的認(rèn)識。近年來的一系列研究發(fā)現(xiàn)，疼痛與大腦中海馬回（負(fù)責(zé)記憶）、前扣帶回（負(fù)責(zé)情緒）等高級部位有關(guān)。疼痛信號傳到這些部位后，負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)和記憶的部位能夠?qū)ⅰ疤弁础庇涀∩踔帘粌Υ嫫饋?，逐漸發(fā)展為慢性疼痛。

疼痛醫(yī)學(xué)的雛形誕生在一群“多學(xué)科、多專業(yè)”基礎(chǔ)研究學(xué)者和臨床醫(yī)生的手中。“最初從事臨床疼痛醫(yī)學(xué)的，是以麻醉醫(yī)師為主體的中西醫(yī)（神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、骨科等）相融合的的多學(xué)科醫(yī)生團(tuán)隊”，陸主任說道。1936年，美國麻醉學(xué)家Rovenstine教授創(chuàng)建第一個疼痛門診。第二次世界大戰(zhàn)后的1951年，美國麻醉學(xué)家Bonica教授倡導(dǎo)由麻醉科醫(yī)師應(yīng)用其專業(yè)特長治療頑固性疼痛，隨后許多國家相繼開展了以神經(jīng)阻滯作為主要方法的疼痛治療以及研究。隨著這些研究的推進(jìn)，越來越多的成果涌現(xiàn)，神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)等，涉及了多學(xué)科的成果、知識，疼痛醫(yī)學(xué)也在積累的過程中慢慢成形。

1975年，第一屆國際疼痛研究會（IASP）在意大利歷史名城佛羅倫薩召開。國際疼痛學(xué)會的成立，標(biāo)志著熱衷于疼痛醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員可以自主地研究和開展疼痛疾病的診療方法。

我國醫(yī)學(xué)界對疼痛的關(guān)注自古有之，疼痛治療更是歷史悠久。1960年開始，運用針刺麻痹（針麻）以治療各種慢性頑固性疼痛成為鎮(zhèn)痛的主要內(nèi)容，也逐步開始了針對痛覺的基礎(chǔ)與臨床結(jié)合研究，相關(guān)研究頗豐，部分成果甚至一度讓國際醫(yī)學(xué)界震驚。在推進(jìn)研究與國際交流的過程中，業(yè)內(nèi)專家們萌發(fā)了組織疼痛學(xué)會的意向。國際疼痛學(xué)會中國分會于1989年成立，這象征著中國已經(jīng)和疼痛醫(yī)學(xué)的國際潮流接軌。疼痛科的正式設(shè)立，我國其實走在了世界的前沿。大多數(shù)發(fā)達(dá)國家雖然有著疼痛醫(yī)學(xué)的研究與組織，但臨床治療中絕大多數(shù)還是以“疼痛門診”的形式存在，由麻醉醫(yī)師或康復(fù)醫(yī)師兼任。“廣泛成立疼痛科會不會過于超前？”“研究和臨床水平到?jīng)]到形成獨立科室的階段？”這些爭議讓當(dāng)時的許多學(xué)者與主管部門陷入了猶豫。經(jīng)過不斷努力、廣泛聯(lián)系、充分論證，吳階平、韓濟(jì)生、韓啟德、裘法祖、郭應(yīng)祿、胡亞美、陳可冀、樊代明等18位院士親筆簽字寫下了支持信，原衛(wèi)生部經(jīng)過了兩年的多方調(diào)研與研究，最后決定：在我國二級以上醫(yī)院成立疼痛科。

值得銘記的日子是2007年7月16日，原衛(wèi)生部簽發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》，增加了“疼痛科”診療項目的通知文件，且確定“疼痛科”為臨床一級診療科目，規(guī)定在我國二級以上醫(yī)院率先開展慢性疼痛診療服務(wù)，并將“通過建立專業(yè)的疼痛診療團(tuán)隊對疼痛疾病進(jìn)行更加深入、細(xì)致的研究，提高人類社會對疼痛的認(rèn)識并盡可能解除和緩解病人的痛苦”作為疼痛科建立的初衷。至此，疼痛科第一次以獨立面目出現(xiàn)在華夏大地上。

陸主任告訴我們，在臨床實踐中，雖然在診斷方面，疼痛科與其他科室往往有異曲同工之處，都是通過患者疼痛的癥狀、體征及影像學(xué)檢查等，明確引起疼痛的病因，再進(jìn)行相應(yīng)治療，但疼痛科作為一個專業(yè)學(xué)科，它的核心優(yōu)勢便是能夠?qū)β蕴弁催M(jìn)行系統(tǒng)的綜合診治，并對其發(fā)病機(jī)理、疾病過程、治療方案選擇、預(yù)后等做出專業(yè)判斷，對疼痛治療更專業(yè)、更科學(xué)、更有效。疼痛科醫(yī)生對疼痛治療時，往往是對因?qū)ΠY雙重干預(yù)，在找尋發(fā)病原因的同時，會在第一時間對疼痛進(jìn)行處理，使患者長期受疼痛折磨的心靈和肉體都得到解脫。這種治標(biāo)治本、生理和心理兼顧，雙管齊下的治療方針，可有效提高患者的生活質(zhì)量。

?疼痛科醫(yī)生眼中的自己與患者

面對不解和誤解，是很多疼痛科醫(yī)生的日常?！疤弁纯颇苤委熌男┘膊?？”“是不是治標(biāo)不治本？”陸主任強(qiáng)調(diào)：“既然醫(yī)學(xué)上對疼痛的認(rèn)識早已由單一癥狀向綜合病癥轉(zhuǎn)變，慢性疼痛已經(jīng)被作為一種疾病看待，那么消除疼痛就是治‘本?！倍弁纯频闹委煵辉偈呛唵蔚闹雇?，而是綜合各種手段，明確診斷，對因治療，這就要求醫(yī)生要有很高的業(yè)務(wù)技能。

“疼痛科醫(yī)生，首先是個內(nèi)科醫(yī)生，要會通過癥狀、影像學(xué)、檢驗結(jié)果等正確診斷;還必須規(guī)范科學(xué)用藥，疼痛患者老年人居多，往往伴有多用疾病，使用多種用藥，要掌握好聯(lián)合用藥原則，規(guī)避用藥風(fēng)險;但我們更是個外科醫(yī)生，因為我們進(jìn)行的是經(jīng)皮穿刺治療手術(shù)，需要對解剖學(xué)、影像學(xué)等知識都有很好得掌握，以確保手術(shù)安全，減少各類并發(fā)癥;疼痛科醫(yī)生還需要了解疼痛患者的心理狀態(tài)，學(xué)會與患者良好溝通，增加患者的依從性?！边@是陸麗娟主任自己對疼痛科醫(yī)生的理解，也是她平時對學(xué)生的教誨。以前，還有麻醉科好朋友跟她開玩笑，說等退休了就來跟她學(xué)習(xí)疼痛，這讓陸主任覺得大家對 “疼痛科醫(yī)生”的認(rèn)識可能有些淺顯。疼痛科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生雖“本是同根生”，卻又有所不同，在一些穿刺技術(shù)方面，兩者有相似之處，但疼痛科醫(yī)生作為臨床一線醫(yī)生，在疾病診斷、患者管理、新技術(shù)開展等方面有很高的要求，陸主任自身也是花了很多時間和精力才完成角色轉(zhuǎn)變，而且現(xiàn)在依然在不斷學(xué)習(xí)中。

在臨床實踐中，陸主任團(tuán)隊非常關(guān)注疼痛患者的心理健康。慢性疼痛長期折磨患者的身心，當(dāng)患者輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，接受多種治療后依舊無法緩解病情，則很有可能使他們失去對抗疾病的信心，在焦慮的基礎(chǔ)上繼發(fā)抑郁情緒，甚至抑郁情緒成為患者主要的精神障礙。抑郁情緒與疼痛相互影響，即可形成“疼痛-抑郁情緒-痛閾降低-疼痛加重-抑郁情緒加重”這樣的惡性循環(huán)，患者一旦出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，就有可能對醫(yī)務(wù)人員及治療方案產(chǎn)生抵觸情緒，進(jìn)而影響到疼痛性疾病本身的治療。治療此類患者時，醫(yī)師會面臨艱巨的挑戰(zhàn)。每當(dāng)遇到這類情況的患者，陸主任都會帶著團(tuán)隊站在一線，評估患者的心理狀態(tài)，與患者及家屬共同探討治療方案，在疼痛治療方案實施同時對焦慮、抑郁癥狀進(jìn)行干預(yù)，提高患者治療效果和生活質(zhì)量。

科技助力，為疼痛患者帶來福音

微創(chuàng)治療是疼痛科的核心技術(shù)，也是疼痛學(xué)科健康發(fā)展的基石。我國疼痛科的主要治療手段包括神經(jīng)介入技術(shù)、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)（脊髓電刺激等）、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)、椎間盤介入技術(shù)（椎間盤內(nèi)鏡技術(shù)）、椎體介入技術(shù)（椎體成形術(shù)等）等。陸主任表示，由于新技術(shù)的突飛猛進(jìn)，使用多種手段相結(jié)合的治療方法逐步成為疼痛科解決患者病痛的特色手段。消除疼痛早已不再依靠單純的藥物治療和物理治療，影像引導(dǎo)下的介入治療已經(jīng)成為解決頑固性疼痛的最主要方法。與早期的徒手神經(jīng)阻滯不同，現(xiàn)在治療是在B超、X線或者CT引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯或神經(jīng)毀損治療，體現(xiàn)了可視化、精準(zhǔn)化特點。療效更確切、藥物量更小，并發(fā)癥更少，治療更安全。

在陸主任的帶領(lǐng)下，筆者在鼓樓醫(yī)院疼痛科還看到了一些令人驚異的“黑科技”——3D打印、機(jī)器人等數(shù)字化、人工智能技術(shù)。陸主任告訴我們，近年來數(shù)字化技術(shù)、人工智能技術(shù)帶來的變革也為疼痛科學(xué)帶來了“新氣象”。

介入治療是疼痛科治療的重要手段，涉及神經(jīng)與多種組織的穿刺，精準(zhǔn)度是保證安全和有效的核心因素，以往這些只能依靠經(jīng)驗豐富的“手上功夫”，而數(shù)字化技術(shù)帶來了新的選擇?！白?015年起，我們團(tuán)隊秉持提高穿刺精準(zhǔn)性，減少患者痛苦的初心，開展了3D打印個性化導(dǎo)航技術(shù)在三叉神經(jīng)痛穿刺中的應(yīng)用研究?！?陸主任所說的“3D打印個體化導(dǎo)航技術(shù)”，便是通過采集患者穿刺部位的CT數(shù)據(jù)，進(jìn)行三維重建，規(guī)劃最佳的穿刺路徑，采用3D打印技術(shù)制作出完全符合患者個人特征的導(dǎo)航模板，導(dǎo)板上預(yù)留出精確的穿刺定位通道，這就相當(dāng)于一種量身定做的模具，術(shù)中將導(dǎo)板與患者患處貼合，就可做到一針到位，“而只要經(jīng)過短期的培訓(xùn)，不同級別、不同穿刺經(jīng)驗的醫(yī)師都可以做到一樣的精準(zhǔn)穿刺”。如三叉神經(jīng)痛的微創(chuàng)介入治療，由于需要由頜面部向顱內(nèi)神經(jīng)節(jié)進(jìn)行穿刺，一直以來手術(shù)難度大、風(fēng)險高，對手術(shù)者要求較高影響了在基層醫(yī)院的開展。而數(shù)字化的信息采集、手術(shù)方案設(shè)計、3D打印量身定做穿刺模具后，手術(shù)難度和風(fēng)險均大大降低，可以快速提升年輕醫(yī)生和基層醫(yī)生的穿刺水平，有利于分級診療的開展。更加精確的操作，更短的操作時間，意味著更低的風(fēng)險，患者更小的痛苦?；颊呤芤娴耐瑫r，科室效率也得到了提高，“這是技術(shù)帶來了一種多贏的局面?！?/p>

在3D打印個性化導(dǎo)航技術(shù)發(fā)展成熟的基礎(chǔ)上，陸主任團(tuán)隊并沒有滿足現(xiàn)狀，他們進(jìn)一步拓展了應(yīng)用范圍，除三叉神經(jīng)痛導(dǎo)航外，目前還可應(yīng)用于舌咽神經(jīng)痛、面肌痙攣、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、椎體成形術(shù)、椎間孔鏡手術(shù)、過敏性鼻炎等疾病的微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)航。陸主任告訴我們，在研究不斷深入、臨床水平日益提高的過程中，疼痛醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科以及現(xiàn)代科技的交叉融合發(fā)展也會明顯加速，2020年，中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會出版了《中國疼痛病診療規(guī)范》，此診療規(guī)范必將促進(jìn)疼痛學(xué)科的健康發(fā)展。而利用疼痛科獨特的微創(chuàng)技術(shù)不斷拓展治療領(lǐng)域，解決以往難以解決的問題，讓能解決的一些問題解決得更好，將為攻克疑難和頑固的疼痛性疾病探索出一條可行的道路。

在未來，新的技術(shù)與基礎(chǔ)研究，必然為疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展賦予更多的可能，而一切的進(jìn)步，將會回歸到最初的那個信念：對抗疼痛，解決疼痛，讓每個人都有免于疼痛、免于痛苦的權(quán)利。

（編輯 ? ?王 ? ?崠、王 ? ?幸、車 ? ?翀）

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