經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管術(shù)后血栓形成的相關(guān)因素及預(yù)防對(duì)策

雷秀文，楊小梅

（河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院，甘肅 張掖 734000）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管術(shù)（PICC）經(jīng)外周靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，主要用于重癥患者、長(zhǎng)期輸液、化療、早產(chǎn)兒等人群中[1]。PICC術(shù)穿刺創(chuàng)傷小，在床旁即可完成，且導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)，感染率低，適合腫瘤、長(zhǎng)期輸液、化療等患者治療中，能夠提高療效，減輕患者痛苦。但PICC術(shù)易引起相關(guān)并發(fā)癥，如深靜脈血栓，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致血栓性靜脈炎甚至肺動(dòng)脈栓塞，不僅降低患者生活質(zhì)量，還可能威脅生命安全[2]。分析影響PICC術(shù)后血栓形成的因素，有助于制定針對(duì)性預(yù)防對(duì)策，降低血栓發(fā)生率。本研究探討PICC術(shù)后血栓形成的相關(guān)因素及預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年2月～2019年4月河西學(xué)附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院收治的PICC術(shù)患者498例，按照是否形成血栓分為2組，血栓形成的患者10例為血栓形成組，同期無(wú)血栓形成的患者488例為血栓未形成組。血栓形成組男6例，女4例；年齡24～77歲，平均年齡（52.43±10.24）歲；置管時(shí)間 15～29d，平均時(shí)間（20.78±3.65）d。血栓未形成組男 260例，女 228例；年齡 23～76 歲，平均年齡（48.73±12.64）歲；置管時(shí)間 10～18d，平均時(shí)間（14.18±2.36）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者拔管前均經(jīng)彩色多普勒血流顯像檢查；②治療資料完成；③入組前無(wú)肺栓塞癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等臟器功能不全；②合并血液系統(tǒng)疾??；③入組前提示有血栓陽(yáng)性。

1.2 血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)

①置管側(cè)患肢有腫脹、疼痛、皮溫升高、局部肢體增粗等表現(xiàn)；②彩色多普勒血流顯像檢查顯示置管靜脈管腔內(nèi)有低回聲，探頭擠壓靜脈管腔未出現(xiàn)下陷，則提示血栓陽(yáng)性，探頭可完全壓縮靜脈且無(wú)低回聲等則提示血栓陰性。

1.3 方法

PICC術(shù)患者按照是否形成血栓分為血栓形成組與血栓未形成組，收集2組患者年齡、性別、置管時(shí)間、置管部位、抗凝藥物使用、活動(dòng)度、是否合并糖尿病等，先對(duì)其進(jìn)行單因素分析，比較2組患者各個(gè)指標(biāo)的差異性。而后采用logistics回歸模型對(duì)影響PICC術(shù)后患者血栓形成的危險(xiǎn)因素做進(jìn)一步分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，采用頻數(shù)描述。多因分析采用logistics回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC術(shù)后影響血栓形成的單因素分析

498例PICC患者中，發(fā)生血栓10例，發(fā)生率為2.01%（10/498）。單因素分析結(jié)果顯示，血栓形成組與血栓未形成組比較，年齡、置管時(shí)間、置管部位、預(yù)防性抗凝、活動(dòng)度相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 PICC術(shù)后影響血栓形成的單因素分析

2.2 PICC術(shù)后影響血栓形成的logistics回歸分析

logistics回歸分析顯示，年齡≥50歲、置管時(shí)間≥14d、活動(dòng)少是影響PICC術(shù)后血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），使用抗凝藥物為保護(hù)型因素（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 PICC術(shù)后影響血栓形成的logistics回歸分析

3 討論

PICC置管術(shù)具有安全、置管時(shí)間長(zhǎng)、效果佳、能夠避免反復(fù)穿刺的優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛。但PICC術(shù)后易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，包括局部組織感染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管滲漏、靜脈血栓形成等，其中靜脈血栓形成最為嚴(yán)重。PICC術(shù)相關(guān)性血栓形成的主要因素為血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢，PICC置管穿刺可對(duì)局部血管造成機(jī)械性損傷，靜脈化療藥物可減少血管內(nèi)抗凝物質(zhì)，促進(jìn)血栓形成[3-4]。留置導(dǎo)管過(guò)程中形成的刺激可導(dǎo)致血流減緩，而體質(zhì)虛弱長(zhǎng)期臥床，也會(huì)導(dǎo)致靜脈血流瘀滯，促進(jìn)血栓形成。血栓脫落可引發(fā)肺栓塞，致死率較高。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[5]，PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率為1.0%～35.0%，且以無(wú)癥狀性血栓形成為主。本研究靜脈血栓發(fā)生率為2.01%（10/498），發(fā)生率較高，可能原因在于本研究選取患者年齡較大、置管后留置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。本研究對(duì)影響PICC術(shù)后血栓形成的相關(guān)因素分析，年齡≥50與＜50血栓形成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，logistics回歸分析顯示，年齡≥50是影響PICC術(shù)后血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=5.109）。原因可能在于，年齡越大血管內(nèi)膜越粗糙，彈性越差，血管內(nèi)膜一經(jīng)損傷則血流阻力會(huì)明顯增加，使血液黏度增高，而血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)易導(dǎo)致血栓性形成[6]。單因素分析顯示，男性血栓形成率60.00%顯著高于女性40.00%，原因可能在于，男性抽煙、喝酒病例居多，血液中脂肪含量高，血液粘度大，血流較緩慢，因此血栓形成率高。置管后管道留置時(shí)間是影響血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能在于置管肢體活動(dòng)少，靜脈血流緩慢瘀滯所致[7]。因此，活動(dòng)少也會(huì)增加血栓形成可能性。本研究結(jié)果顯示，置管時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)少是影響血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示，使用抗凝藥物血栓發(fā)生率明顯低于未使用者?？梢?jiàn)抗凝藥物使用為保護(hù)性因素，與臨床研究一致[8-10]。

基于上述危險(xiǎn)因素，本研究提出幾點(diǎn)預(yù)防對(duì)策：①置管前進(jìn)行充分評(píng)估，如惡性腫瘤、高齡、合并心衰患者應(yīng)加強(qiáng)置管后護(hù)理；根據(jù)患者情況選擇血管條件，盡量減少右頸內(nèi)靜脈置管。臨床研究發(fā)現(xiàn)[11]，貴要靜脈可作為首選，盡可能避免股靜脈穿刺。②規(guī)范深靜脈置管護(hù)理流程，設(shè)置專業(yè)管理護(hù)理人員，制定護(hù)理流程，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)。③加強(qiáng)患者教育，臨床調(diào)查顯示[12]，患者在治療過(guò)程中忘記“置管”是引發(fā)相關(guān)性血栓發(fā)生的重要因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓知識(shí)宣教，叮囑患者適當(dāng)活動(dòng)置管肢體，避免負(fù)重、擠壓等，觀察患者有無(wú)疼痛、發(fā)熱等隱匿性血栓形成。④給予高危人群預(yù)防性抗凝治療，抗凝藥物有助于促進(jìn)血液循環(huán)，相關(guān)研究表明[13]，預(yù)防劑量的華法林、低分子肝素、抗血小板均無(wú)導(dǎo)管性慣性血栓形成。

綜上所述，PICC術(shù)后血栓形成率較高，高齡、置管時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)少會(huì)增加血栓形成率，應(yīng)加強(qiáng)PICC患者術(shù)后護(hù)理，制定預(yù)防性對(duì)策，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。