DCE-MRI聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢對腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者新輔助化療后狀態(tài)轉(zhuǎn)變的診斷價值

陳相宏， 董福仁

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1放射科， 2介入科(遼寧錦州 121001)

2018 年癌癥統(tǒng)計顯示，乳腺癌在女性新發(fā)癌癥中約占比24.2%[1]，嚴重危害了女性健康。乳腺癌的治療方式主要以外科手術(shù)為主，近些年來術(shù)前新輔助化療(NAC)的應(yīng)用也非常成熟，成為重要的治療方式之一[2]，旨在降低原發(fā)癌癥的分期、減少微轉(zhuǎn)移，利于手術(shù)及預(yù)后[3]。腋窩淋巴結(jié)(ALN)是乳腺癌患者最主要的轉(zhuǎn)移部位，2019年乳腺癌診治指南[4]中對于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(ALNM)的患者建議直接行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)。術(shù)前NAC可以減少癌灶本身及ALN腫瘤負荷率，部分患者在進行完整的NAC后，療效顯著，淋巴結(jié)由陽性轉(zhuǎn)為陰性或微轉(zhuǎn)移狀態(tài)，此時ALND不是必須的，可以避免患者過度治療、手術(shù)難度加大及腋網(wǎng)綜合征[5](淋巴水腫、上肢運動障礙、疼痛、麻木等)的發(fā)生。對于如何早期預(yù)測NAC后ALN的狀態(tài)是近幾年的熱點，乳腺DCE-MRI掃描收到很大重視，因其有多參數(shù)、多序列、脂肪抑制、數(shù)字剪影等[6]優(yōu)勢技術(shù)，但臨床工作中可能存在無法完全覆蓋整個腋窩區(qū)域(Ⅰ～Ⅲ級)以及偽影的問題；前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)是臨床普遍應(yīng)用的微創(chuàng)技術(shù)，但存在一定的局限性，尤其是對乳腺癌ALNM患者NAC后是否推薦應(yīng)用存在較大爭議[7]。以往的各項研究均側(cè)重于陽性ALN的驗出，對于NAC后轉(zhuǎn)陰的淋巴結(jié)研究較少，本文將這兩種常用方法聯(lián)合起來并對比兩種方法單獨檢測的診斷效能，討論聯(lián)合應(yīng)用能否互補缺點，提高預(yù)測NAC后ALN狀態(tài)轉(zhuǎn)變的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月至2019年11月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的64例NAC乳腺癌患者，經(jīng)穿刺活檢證實為ALNM，基本資料如下：均為女性患者；年齡30～72歲，平均(51.66±9.447)歲；左側(cè)39例，右側(cè)25例；浸潤性導(dǎo)管癌55例，導(dǎo)管原位癌伴小灶浸潤癌2例，浸潤性小葉癌3例、小葉原位癌局灶浸潤1例、浸潤性導(dǎo)管癌伴局灶黏液腺癌1例、浸潤性導(dǎo)管癌伴局灶微乳頭狀瘤 1例，化生性癌1例。

入選標準：(1)患者均為首次確診乳腺癌、首次接受NAC治療；(2)NAC前經(jīng)穿刺活檢證明ALNM；(3)經(jīng)影像學(xué)及其他檢査證實無其他遠處轉(zhuǎn)移；(4)在完整的NAC治療結(jié)束后，最后一次DCE-MRI圖像采集時間與手術(shù)間隔在半個月內(nèi)；(5)有完整的臨床、影像和病理資料。排除標準：(1)既往具有乳腺癌放化療史或手術(shù)史；(2)有遠處轉(zhuǎn)移；(3)身體狀況較差無法接受完整的化療療程者；(4)NAC治療結(jié)束后，最后一次DCE-MRI圖像采集時間與手術(shù)日期超過半個月；(5)臨床、影像、病理資料不完整。

1.2 檢查方法

1.2.1 DCE-MRI檢查方法 采用Simens Megnetom Verio 3.0T 磁共振掃描儀，患者俯臥位，身體水平頭先進，雙側(cè)乳腺自然垂于乳腺專用8 通道相控陣線圈內(nèi)。平掃采用軸位TSE T2WI掃描：TR 4300 ms，TE 61 ms，層厚 1 mm，視野 340×340 mm，激勵次數(shù)1。軸位3D-FLASH T1WI:TR 4.67 ms，TE 1.66 ms，層厚 1 mm，視野 384×384 mm，激勵次數(shù)1。矢狀位3D-FLASH T1WI:TR 4.95 ms，TE 1.81 ms，視野384×384 mm，層厚4 mm，激勵次數(shù)1。冠狀位 HASTE T2WI:TR 3 000.00 ms，TE 88.00 ms，視野384×512 mm，層厚5 mm，激勵次數(shù)1。增強采用軸位脂肪抑制T1WI掃描:TR 4.82 ms，TE 1.66 ms，層厚 1 mm，視野 340×340 mm，激勵次數(shù) 1，使用高壓雙筒注射器經(jīng)肘正中靜脈團注釓噴酸葡胺，劑量為0.2 mmol/kg，速率為 2.5 mL/s，完畢后以同樣速率注射 15 mL 生理鹽水沖管。

1.2.2 SLNB檢查方法 采用亞甲藍+納米炭雙標示蹤劑法，術(shù)前1～2 h及10～20 min分別注射1 mL納米炭和1 mL亞甲藍，注射部位為患側(cè)乳暈旁及腫瘤周圍皮下組織內(nèi)多處分點，順淋巴管腋窩方向按摩5～10 min使其擴散充分，于患側(cè)的腋線下2～4 cm 處做一橫向弧形切口，長度約 3～4 cm，仔細觀察患者藍染的淋巴管確定前哨淋巴結(jié)的位置，爭取檢出SLN的個數(shù)≥3個，摘除后快速送檢做冰凍切片病理學(xué)檢查。

1.3 效果判定

1.3.1 DCE-MRI觀察指標 陽性表現(xiàn)包括：(1)原有形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞，失去扁橢圓形態(tài)，邊緣模糊，呈圓形、不規(guī)則或分葉狀；(2)體積增大，最大短徑≥1 cm或長徑與短徑的比值(L/S)≤2；(3)明顯強化；(4)偏心皮質(zhì)厚度增加，≥3 mm；(5)脂肪門消失或?qū)嵶儯?6)有融合。經(jīng)兩位高年資醫(yī)師通過以上各項綜合判定，出現(xiàn)異議時，邀請第3位專家商議后決定。

1.3.2 SLNB判定依據(jù) 將淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)內(nèi)存在1個以上>2 mm 腫瘤病灶)歸為陽性組，將無殘余腫瘤細胞即完全病理緩解(PCR)、微轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)腫瘤病灶最大徑>0.2 mm但≤2.0 mm或接近連續(xù)的細胞簇超過200個細胞)和單個細胞或最大徑≤0.2 mm的小細胞簇或接近連續(xù)的細胞簇≤200個細胞即孤立細胞轉(zhuǎn)移(ITCs)歸為緩解組。

1.3.3 二者聯(lián)合診斷判定依據(jù) 當SLNB檢查為陽性時，不論DCE-MRI檢查結(jié)果如何都視為陽性組；當SLNB檢查為陰性時，則根據(jù)DCE-MEI檢查經(jīng)兩位高年資影像醫(yī)師商議后決定，出現(xiàn)出現(xiàn)異議時，采取第3位專家意見。

1.3.4 術(shù)后病理淋巴結(jié)分型 根據(jù)臨床手術(shù)決策不同(是否需要ALND)[5]及AJCC第8版腫瘤分期[8]，將以下分期歸類為緩解組：(1)ypN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)或只有孤立的腫瘤細胞群ITCs；(2)ypN0(i+)：區(qū)域淋巴結(jié)中可見孤立的腫瘤細胞群(ITCs≤0.2 mm)；(3)ypN0(mol+)：無ITCs但PCR陽性；(4)ypN1mi：最大徑>0.2 mm或單個淋巴結(jié)單張組織切片中腫瘤細胞數(shù)量大于200個但最大直徑≤2 mm?！?個淋巴結(jié)出現(xiàn)瘤灶>2 mm即歸類為陽性組。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)MRI表現(xiàn)結(jié)果

2.1.1 陽性組表現(xiàn) NAC后腋窩淋巴結(jié)MRI提示陽性的患者共有43例，其中原有形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞，失去扁橢圓形態(tài)的有34例；短徑增大或L/S≤2的有32例；明顯強化的有40例；偏心皮質(zhì)厚度增加的有30例；脂肪門消失或?qū)嵶兊挠?5例；有融合情況的7例。陽性淋巴結(jié)表現(xiàn)見圖1。

2.1.2 緩解組表現(xiàn) NAC后腋窩淋巴結(jié)緩解組共有21例，MRI影像圖上陽性特征消失，見圖2。

2.2 3種方法的診斷結(jié)果及效能 NAC后，64例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移患者中有21例在ALND術(shù)后病理檢查結(jié)果中顯示為緩解組(包括2例孤立細胞轉(zhuǎn)移及1例微轉(zhuǎn)移)，余43例患者淋巴結(jié)未見明顯降級，仍為陽性組。SLNB的特異度最高，二者聯(lián)合診斷的敏感度、準確率均優(yōu)于單個檢測方法，且假陰性率最低，達到臨床可以接受<10%的界限，可以更好地為臨床判斷此類患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)提供依據(jù)，進而制定手術(shù)方案。見表1～4。

注：63歲女性患者，左乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級，化療后改變G2。A：(NAC前)箭頭所指為左腋窩一枚明顯增大淋巴結(jié)，偏心皮質(zhì)厚度明顯增加；B:(NAC后)箭頭所指為相應(yīng)淋巴結(jié)略縮小，短徑仍>1 cm，局部邊緣和皮質(zhì)層邊緣模糊

圖1NAC前后冠狀位T2WIHASTE序列

注：41歲女性患者，右乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，伴新輔助化療后改變G4。A：NAC前,右側(cè)腋窩見多枚高信號小淋巴結(jié)，形態(tài)稍不規(guī)整，邊緣模糊；B：NAC后,相應(yīng)淋巴結(jié)消失不見

圖2NAC前后矢狀位T1WI3D-flash序列

表1DCE-MRI診斷乳腺癌NAC后腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的結(jié)果 例

DCE-MRI術(shù)后病理活檢陽性組轉(zhuǎn)陰組合計提示陽性38543提示陰性51621合計432164

表2SLNB診斷乳腺癌NAC后腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的結(jié)果 例

SLNB術(shù)后病理活檢陽性組轉(zhuǎn)陰組合計提示陽性36036提示陰性72128合計432164

3 討論

有研究顯示[9]，部分乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)可以由“陽”變“陰”，對于此類患者可以免除腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，既能保留腋窩，又可以避免ALND術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生，所以對于此類情況術(shù)前準確判定淋巴結(jié)狀態(tài)成為關(guān)鍵。

表3 DCE-MRI聯(lián)合SLN診斷乳腺癌NAC后窩淋巴結(jié)狀態(tài)的結(jié)果 例

表4 DCE-MRI、SLNB及二者聯(lián)合的診斷價值比較 %

DCE-MRI腋窩成像在診斷ALN狀態(tài)有著較高的診斷價值[6，10]，DCE-MRI可以多方向、多參數(shù)掃描反映淋巴結(jié)腫瘤細胞灌注情況，可以觀測淋巴結(jié)偏心皮層厚度的細微變化，也可以借助脂肪抑制序列及數(shù)字剪影技術(shù)消除脂肪高信號及部分偽影的干擾，但也存在一些問題：在某些患者中，腋窩區(qū)域覆蓋不完全或存在偽影，影響觀測視野；當腫瘤細胞僅局限在淋巴結(jié)內(nèi)部增殖，尚未侵犯淋巴結(jié)被膜時，淋巴結(jié)形態(tài)仍為長橢圓形，邊緣、脂肪門也尚清晰，此時的陽性ALN的檢出受到影響；量化指標少，主觀性較強。關(guān)于本次研究中未將ADC值列入觀察指標的原因是，主要考慮到NAC后部分淋巴結(jié)明顯縮小，較小淋巴結(jié)不能準確測得 ADC 值，李富等[11]的研究顯示ADC值不能夠直接反映NAC后ALN的狀態(tài)，李華玲等[12]也指出腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組的平均 ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不能作為間接反映 NAC 后 ALN 的療效的獨立指標。

SLNB是乳腺癌患者腋窩狀態(tài)評估的最常用方式之一，在臨床已普遍應(yīng)用，雖然SLNB的高特異度毋庸置疑，但NAC前ALNM患者用SLNB對整個腋窩狀態(tài)進行評估還存在爭議，爭議焦點主要在于存在較高的假陰性率，2019年一篇研究[13]顯示對于NAC前腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者，SLNB檢查的假陰性率為13%，高于臨床10%的標準。造成這種現(xiàn)象的原因可能有如下幾點：(1)淋巴結(jié)有跳躍性轉(zhuǎn)移或?qū)AC反應(yīng)不一致的可能，導(dǎo)致檢出的前哨淋巴結(jié)顯示陰性，而非前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)陽性的情況(本次研究中包括3例)；(2)NAC治療對淋巴回流途徑可能存在一定影響，淋巴組織纖維化和腫瘤細胞阻塞引流通道會影響活檢術(shù)染料示蹤劑的運動[14]，從而影響陽性淋巴結(jié)的檢出率，導(dǎo)致SLNB的發(fā)現(xiàn)率降低和假陰性率增高。針對上述問題有學(xué)者[15]研究指出，SLN檢出數(shù)目>3枚并用雙示蹤劑染料，是增高ALNM的識別率，降低假陰性率的方法。

乳腺癌患者NAC后檢查腋窩的作用主要有2個，一是準確找出陽性淋巴結(jié)，供外科手術(shù)時可以參考能否直接進入ALND；二是正確診斷轉(zhuǎn)陰性淋巴結(jié)，減小手術(shù)區(qū)域，讓患者有保留腋窩的機會。本次研究顯示，當DCE-MRI與SLNB聯(lián)合診斷時，對比單獨DCE-MEI檢查可以提高特異度，對比單獨SLNB檢查可以明顯較低假陰性率，而且二者聯(lián)合的敏感度及準確率也有上升，有更好的診斷效能，為臨床手術(shù)提供較好依據(jù)。

關(guān)于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的處理方式成為近幾年國際上的爭論熱點。有學(xué)者認為[16]，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠明確腫瘤分期、減少術(shù)后放療、降低腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，對微轉(zhuǎn)移患者也應(yīng)使用。但也有學(xué)者認為對于此類患者，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能使其獲益，反而使失去了保留腋窩的機會且增加了腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生風(fēng)險。王仲照等[17]的研究提示乳腺癌淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移與孤立細胞群轉(zhuǎn)移患者在ALND及非ALND兩組間無病生存率與總生存率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不進行ALND的孤立腫瘤細胞群或微轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后不良風(fēng)險雖有增加，但腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高，此類患者可以通過術(shù)后系統(tǒng)的全身輔助治療中獲益，又避免了術(shù)后并發(fā)癥。因此，對于乳腺癌淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移與孤立細胞群患者不推薦常規(guī)施行ALND。本次研究也是基于是否需要進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)進行的病理分組。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示DCE-MRI和SLNB單獨檢查對判定ALNM乳腺癌患者NAC后ALN狀態(tài)的能力稍顯不足，二者聯(lián)合診斷可以提高診斷效能，可以更好地評估哪些患者可以從NAC后選擇性避免腋窩手術(shù)中獲益。對乳腺癌患者手術(shù)區(qū)域劃定、后續(xù)治療和評估預(yù)后具有重要價值。