垂體膿腫的診斷和治療

肖仕印， 王業(yè)忠， 曾白云， 岑宇翔， 曹國彬， 張時(shí)真

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科(廣東廣州 510260)

垂體膿腫臨床上極其少見，占垂體病變的0.2%～1.1%[1]，因其發(fā)病率低，容易誤診，Heslop在1948年首次報(bào)道了垂體膿腫[2]?；仡櫺苑治?010年1月至2019年8月我院共收治垂體膿腫11例，同期住院垂體病變患者884例，約占住院垂體病變患者1.24%。11例患者中手術(shù)治療4例，保守治療7例，總體效果良好，現(xiàn)總結(jié)其診治特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2019年8月我院神經(jīng)外科收治的垂體病變患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出院診斷為垂體膿腫患者；(2)在我科完成完整治療過程的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能確診為垂體膿腫的保守治療患者；(2)因其他疾病導(dǎo)致患者在住院期間死亡的患者；(3)出院后失訪的患者。

本組共納入11例垂體膿腫患者，其中男6例，女5例。年齡23～71歲，中位年齡48歲，病程1 d～6個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 11例患者中9例表現(xiàn)為頭痛、頭暈，其中7例伴有惡心、嘔吐等垂體前葉功能低下、低鈉血癥表現(xiàn)，5例有多尿尿崩表現(xiàn)，3例患者有視力下降表現(xiàn)，2例患者有發(fā)熱，2例有眼瞼下垂，瞳孔散大等動(dòng)眼神經(jīng)受損癥狀。1例患者以高熱、頭痛并進(jìn)行性意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，1例患者僅表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、停經(jīng)。男性患者均有不同程度的性功能減退。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 頭顱CT平掃表現(xiàn)為鞍區(qū)或鞍上區(qū)低-等密度占位病變，MR平掃表現(xiàn)為鞍區(qū)或鞍上區(qū)囊性變，增強(qiáng)掃描為環(huán)形均勻或不均勻強(qiáng)化，其中9例患者均伴有不同程度蝶竇黏膜增厚、紊亂等蝶竇炎表現(xiàn)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查有10例患者均有不同程度低甲狀腺素血癥，7例患者有低鈉血癥，6例男性患者雄激素水平降低，5例患者低皮質(zhì)醇血癥；3例患者腦脊液白細(xì)胞增高，但腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。1例月經(jīng)紊亂患者泌乳素增高為正常4倍。11例患者中僅3例血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。4例手術(shù)患者5次標(biāo)本中僅1次培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。

1.5 診斷及治療 7例患者單純采用抗菌藥物抗感染治療，首選藥物為三代頭孢抗菌素，可同時(shí)加用抗厭氧菌抗菌素，如奧硝唑或者替硝唑，2周后復(fù)查如療效不滿意，可加用抗革蘭陽性球菌藥物，如萬古霉素或者去甲萬古霉素，4周左右如果膿腫控制滿意，則繼續(xù)口服使用三代頭孢抗生素2～4周，7例患者在療程4～8周后病灶消失或基本消失。1例診斷為垂體膿腫患者經(jīng)抗感染治療后病灶縮小，1個(gè)月后病灶再次增大，行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)后治愈，病理提示垂體腺瘤并膿腫；1例表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂患者，術(shù)前診斷為垂體腺瘤卒中，直接行經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)為垂體膿腫，術(shù)后予以抗感染治療；另1例26歲患者，入院診斷為垂體膿腫及蝶竇炎，抗感染治療1個(gè)月后膿腫縮小基本消失，2個(gè)月后膿腫復(fù)發(fā)，行第1次經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)治療，病理提示垂體腺瘤合并膿腫，膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療1個(gè)月膿腫治愈，術(shù)后2個(gè)月膿腫再次復(fù)發(fā)，行第2次手術(shù)治療，手術(shù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，術(shù)后繼續(xù)予以抗感染治療6周后治愈(圖1)；第4例患者診斷為垂體膿腫患者術(shù)前腦脊液白細(xì)胞增高，抗感染治療2周后病灶縮小不滿意，術(shù)后病理證實(shí)為顱咽管瘤合并膿腫(圖2)。所有垂體前葉功能低下患者圍手術(shù)期均采用激素替代治療，多尿患者采用口服去氨加壓素控制尿量。所有患者出院后1個(gè)月復(fù)查垂體相關(guān)激素，3個(gè)月復(fù)查垂體相關(guān)激素及垂體增強(qiáng)磁共振，激素水平異常則內(nèi)分泌科規(guī)律隨訪，以后每1～2年隨訪復(fù)查1次。

注：A：治療前MR提示垂體膿腫及蝶竇炎；B：抗感染治療后1個(gè)月后垂體膿腫及蝶竇炎基本消失；C：2個(gè)月后垂體膿腫再次復(fù)發(fā)；D：第1次手術(shù)后1個(gè)月膿腫基本消失；E：術(shù)后2個(gè)月后垂體膿腫再次復(fù)發(fā)；F：再次經(jīng)鼻蝶術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，膿腫治愈

圖1垂體腺瘤合并膿腫患者

注：A：術(shù)前MR提示鞍區(qū)環(huán)形強(qiáng)化病變；B：術(shù)中切開鞍底硬膜可見暗紅色正常垂體組織；C：切開薄層垂體組織可見膿液溢出；D：刮除囊壁白色腫瘤組織，術(shù)后病理提示顱咽管瘤并感染；E：完全切除病變后可見囊腔及光滑的鞍隔；F：術(shù)后3個(gè)月MR提示病灶完全消失

圖2顱咽管瘤并膿腫手術(shù)患者

2 結(jié)果

11例患者隨訪時(shí)間3個(gè)月至8年，患者治療后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀均緩解，發(fā)熱患者出院時(shí)均無發(fā)熱，垂體前葉功能低下患者早期均行相應(yīng)激素替代，隨訪8例患者垂體功能均正常，無需長期激素替代治療，3例患者隨訪甲狀腺功能低下，需長期口服甲狀腺激素替代治療。視力下降患者經(jīng)治療后視力逐漸恢復(fù)，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)到發(fā)病前水平。月經(jīng)紊亂患者月經(jīng)都恢復(fù)正常。男性性功能減退者均有不同程度恢復(fù)。11例患者隨訪期內(nèi)均無膿腫復(fù)發(fā)。

3 討論

垂體膿腫的發(fā)病率較低，文獻(xiàn)多為病例報(bào)告，Liu等[3]報(bào)道迄今最高發(fā)生率為1.1%，Scanarini等[4]報(bào)道了0.2%的最低發(fā)病率。北京協(xié)和醫(yī)院的Gao等[5]報(bào)道最多的病例數(shù)66例，占同期垂體病變手術(shù)病例數(shù)1.04%(6 361例)，我們報(bào)道的11例患者，經(jīng)手術(shù)治療患者4例，同期垂體病變手術(shù)患者693例，約占0.57%，因部分垂體病變患者為非手術(shù)治療，故垂體膿腫在垂體病變中實(shí)際占比可能比較低。11例垂體膿腫患者，占同期住院垂體病變患者884例的1.24%，因?yàn)榇嬖诓糠址鞘中g(shù)治療痊愈患者，這類患者文獻(xiàn)報(bào)道較少，故實(shí)際垂體膿腫的發(fā)病率可能較文獻(xiàn)報(bào)道更高，垂體膿腫的實(shí)際發(fā)病率有待更多大宗數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)。

垂體膿腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性垂體膿腫，原發(fā)性垂體膿腫發(fā)生在正常垂體組織，通常來源于周圍局部感染播散，或者沒有明確的感染來源，由于垂體臨近的病變或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致，如蝶竇炎[6]、腦膜炎、腦脊液漏顱內(nèi)感染、海綿竇血栓[1]、經(jīng)鼻蝶手術(shù)術(shù)后感染[7]等。繼發(fā)性垂體膿腫是指在原來在垂體病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的膿腫，如垂體瘤、Rathkes囊腫、顱咽管瘤等[8-9]。文獻(xiàn)報(bào)道大約1/3的患者為繼發(fā)垂體膿腫，大多并發(fā)有垂體病變。我們報(bào)道的11例患者有7例伴隨有蝶竇炎，有腦膜腦炎1例，共9例考慮為原發(fā)性垂體膿腫，占11例患者中81.8%。2例(18.2%)為繼發(fā)性垂體膿腫，其中1例為垂體腺瘤并膿腫，1例為顱咽管瘤并膿腫。繼發(fā)性垂體膿腫診斷較為困難，主要表現(xiàn)為占位效應(yīng)及內(nèi)分泌障礙，大多需要術(shù)中或者術(shù)后病理證實(shí)。

垂體膿腫主要的臨床癥狀有頭痛、垂體功能低下、視力障礙、尿崩等，其中頭痛為最常見癥狀，頭痛也可能是垂體膿腫的唯一臨床癥狀。我們的11病例中有9例均有頭痛癥狀，占比81.8%，與文獻(xiàn)[5，10]報(bào)道相仿，頭痛主要是炎癥刺激或者占位效應(yīng)引起鞍內(nèi)高壓有關(guān)。垂體前葉受累可出現(xiàn)高泌乳素血腫導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、停經(jīng)，甲狀腺功能減退或者低皮質(zhì)醇血癥表現(xiàn)，如頭暈、乏力、納差、惡心嘔吐等，也可能是低鈉血癥的臨床表現(xiàn)。垂體后葉或垂體柄受累可出現(xiàn)尿崩，我們報(bào)道的11例患者中5例有尿崩表現(xiàn)，尿崩也是垂體柄受累的主要癥狀，Heary等[11]曾報(bào)道42.1%的垂體膿腫伴有中樞性尿崩。我們的病例中有2例眼瞼下垂，考慮因感染侵犯海綿竇，動(dòng)眼神經(jīng)受損導(dǎo)致。文獻(xiàn)報(bào)道垂體膿腫有發(fā)熱最高比例48%[3]，我們報(bào)道的病例中較少有發(fā)熱，可能與早期使用抗生素導(dǎo)致癥狀不典型有關(guān)，如果患者有前訴的臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有發(fā)熱，則垂體膿腫更容易診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查可有或不伴有外周血白細(xì)胞增高，腰穿腦脊液常規(guī)可有白細(xì)胞數(shù)及蛋白含量增高的感染表現(xiàn)，但大多數(shù)腦脊液白細(xì)胞正常，腦脊液陽性培養(yǎng)率低[12]。我們11例患者中有3例腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)高，其中1例有明顯顱內(nèi)感染腦膜炎癥狀，培養(yǎng)均陰性，腦脊液檢查陽性率不高可能與部分患者未行腰穿腦脊液檢查有關(guān)。膿腫細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高，多為陰性，我們的3例手術(shù)患者4次膿液標(biāo)本，只有1例復(fù)發(fā)膿腫細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，可能與術(shù)前疑診垂體膿腫，早期使用抗生素有一定關(guān)系。

垂體膿腫在CT上表現(xiàn)為鞍區(qū)占位病變，病變?yōu)榈让芏然蛘叩兔芏?，增?qiáng)后可有環(huán)形強(qiáng)化，邊界一般較清楚，周圍可有骨質(zhì)破環(huán)，合并蝶竇炎時(shí)可見蝶竇黏膜增厚。垂體膿腫在MR上表現(xiàn)也無特異性，T1加權(quán)成像上表現(xiàn)為等或者低信號(hào)，T2加權(quán)多表現(xiàn)為等或者高信號(hào)，T1增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，囊壁增強(qiáng)明顯，病變中心增強(qiáng)不明顯，可為低信號(hào)或者混雜信號(hào)。膿腫在彌散加權(quán)成像(DWI)可表現(xiàn)為高信號(hào)，有助于垂體囊腫的鑒別，但需注意腫瘤中心壞死也可以表現(xiàn)為DWI高信號(hào)[13]。垂體柄的增粗，不均勻強(qiáng)化對(duì)垂體膿腫的鑒別診斷有幫助。蝶竇炎MR可見蝶竇黏膜增強(qiáng)明顯，蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，可有蝶竇積液，其他副鼻竇也可有炎癥表現(xiàn)，我們報(bào)道的11例患者中9例患者M(jìn)R有蝶竇炎表現(xiàn)，蝶竇炎對(duì)原發(fā)性膿腫的診斷有較大幫助。膿腫侵襲臨近海綿竇，也可形成海綿竇血栓，MR可有相應(yīng)的改變[14]。

文獻(xiàn)報(bào)道垂體膿腫術(shù)前正確診斷率并不高，從最低20.8%[10]到最高83%[7]。大部分垂體膿腫的診斷依靠術(shù)后診斷，包括術(shù)前MR提示垂體占位病變，術(shù)中見到膿液樣物質(zhì)，術(shù)后組織病理見到急性或者慢性炎癥細(xì)胞浸潤，三者結(jié)合診斷垂體膿腫比較確切。如果臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)高度懷疑垂體膿腫，可采用廣譜抗生素診斷性治療，如果治療有效，可臨床確診垂體膿腫。我們報(bào)道11病例中，7例患者臨床懷疑診斷垂體膿腫，通過抗生素診斷性治療有效，從而確認(rèn)垂體膿腫，避免了手術(shù)。4例手術(shù)患者有3例術(shù)前即診斷為垂體膿腫，其中2例因抗感染治療失敗或復(fù)發(fā)而采取手術(shù)治療，只有1例術(shù)前診斷為垂體腺瘤并卒中的患者，術(shù)后病理確診為垂體膿腫?？梢娊?jīng)過詳細(xì)的臨床分析、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，垂體膿腫的診斷并不困難，繼發(fā)性垂體膿腫可能因膿腫較大影響原發(fā)垂體病變的診斷，主要依靠術(shù)中和術(shù)后病理診斷。

垂體膿腫的治療包括抗感染治療，手術(shù)清除膿腫引起的占位效應(yīng)，垂體功能的替代治療，臨床高度懷疑垂體膿腫時(shí)即可開始抗感染治療，首先靜脈注射廣譜抗生素，可聯(lián)合用藥，后續(xù)可根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，大部分抗生素療程推薦4～6周[15]。本組7例保守治療患者抗感染療程為6～8周，通常在廣譜抗生素抗感染治療2周左右復(fù)查MR，如果MR提示膿腫明顯縮小，患者臨床癥狀改善，則診斷垂體膿腫明確，繼續(xù)靜脈抗生素抗感染2周左右，后改為口服抗生素抗感染治療2～4周。在抗感染治療療程結(jié)束后復(fù)查MR，部分患者M(jìn)R仍可見部分占位效應(yīng)，如無明顯臨床癥狀，繼續(xù)觀察即可，后續(xù)MR復(fù)查可逐漸恢復(fù)正常。手術(shù)治療可明確診斷，獲取膿液標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)立即解除膿腫引起的占位效應(yīng)。大部分垂體膿腫患者可選擇經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)，術(shù)中應(yīng)避免鞍隔破損導(dǎo)致感染向顱內(nèi)播散。如果膿腫向鞍上擴(kuò)張較多，經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)難以完全清除膿腫時(shí)，開顱膿腫切除也是一種選擇，但應(yīng)盡量避免開顱手術(shù)以致膿腫向顱內(nèi)擴(kuò)散。無論何種手術(shù)方式，術(shù)后均需使用足量、足程的抗生素。李桂林等[16]報(bào)道一組16例垂體膿腫手術(shù)患者，術(shù)后復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率16.6%。本組報(bào)道4例手術(shù)患者，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率與之相似。Furnica等[17]也報(bào)道了膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，建議膿腫治療后需要密切隨訪。

早期診斷與治療的垂體膿腫一般預(yù)后良好，報(bào)道顯示約3/4患者視力障礙治療后改善，內(nèi)分泌改善相對(duì)較差，約1/3患者內(nèi)分泌功能完全恢復(fù)，另有1/3能夠部分恢復(fù)[15]。如果垂體膿腫進(jìn)展快，診治不及時(shí)，也可導(dǎo)致死亡。