Orem自理理論對胃癌患者術(shù)后癌因性疲乏及舒適的影響

楊菲菲，孫曉林，鄭麗娜

南陽市中心醫(yī)院普外科，河南南陽473000

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是由多種因素共同作用而引起的一系列不良主觀感受，具有程度重、持續(xù)時間長、不易緩解等特點，影響患者的生活質(zhì)量和繼續(xù)治療[1]。胃癌患者中臨床相關(guān)疲乏的發(fā)生率為91.6%[2]。術(shù)中消化道生理解剖結(jié)構(gòu)的改建、麻醉因素所致的內(nèi)分泌-代謝系統(tǒng)紊亂、機體營養(yǎng)的攝入不足、家庭的經(jīng)濟壓力、對疾病治療及預(yù)后的不確定感等會使患者術(shù)后一段時間內(nèi)出現(xiàn)不同程度的疲乏癥狀，嚴(yán)重影響生理功能、心理健康和術(shù)后舒適度，干擾后續(xù)治療，阻礙術(shù)后康復(fù)。自我管理能夠有效地緩解胃癌患者化療期間的CRF癥狀，提高其治療依從性和對醫(yī)護人員的信任，從而提高生活質(zhì)量[3]。Orem自理理論指的是護理人員根據(jù)患者不同的自理能力而采取完全補償、部分補償及支持-教育系統(tǒng)對患者進行干預(yù)，強調(diào)患者的自主性，使患者通過自理行為學(xué)習(xí)適應(yīng)管理行為的變化和不良的情感反應(yīng)，參與自身護理計劃和醫(yī)療活動，從而促進患者舒適，加速自身康復(fù)的進程[4]。目前，Orem自理理論多應(yīng)用于胃癌患者放化療期間，極少應(yīng)用于胃癌患者術(shù)后恢復(fù)期。本研究探討了Orem自理理論對胃癌患者術(shù)后CRF及舒適的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于南陽市中心醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；行全胃或胃大部分切除術(shù)；生存時間＞6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤或嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾??；存在言語障礙、精神系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入124例胃癌患者，其中，男79例，女45例；年齡29～69歲，平均（53.27±3.68）歲。依據(jù)干預(yù)方式的不同將患者分為對照組（n=68，給予常規(guī)干預(yù)）和干預(yù)組（n=56，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予Orem自理理論干預(yù)）。干預(yù)組中，男35例，女21例；年齡31～67歲，平均（52.88±3.45）歲；手術(shù)方式：根治性遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)33例，根治性全胃切除術(shù)23例。對照組中，男 44例，女 24例；年齡 29～69歲，平均（53.47±3.68）歲；手術(shù)方式：根治性遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)42例，根治性全胃切除術(shù)26例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)措施

針對患者術(shù)后的CRF和不適感，考慮患者術(shù)后的功能狀態(tài)。常規(guī)組患者給予健康教育與咨詢、藥物干預(yù)、睡眠干預(yù)、功能鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理支持及疏導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)措施。

干預(yù)組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上將Orem自理模式充分運用至術(shù)后疲乏緩解的各個階段中。根據(jù)胃癌患者術(shù)后的不同階段，動態(tài)評估其自理能力，制訂適合不同個體、不同階段的自理模式：①完全補償系統(tǒng)。此階段患者的自理能力弱，以醫(yī)療性支持補償其自理的不足。密切觀察患者的生命體征，為其提供舒適的睡眠環(huán)境。經(jīng)鼻腸管泵入5%葡萄糖和0.9%氯化鈉注射液，術(shù)后第2天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。清醒后，患者進行肢體的被動運動，如踝關(guān)節(jié)的主動屈伸練習(xí)，每天2～3次，每次15分鐘，同時進行腹部按摩，促進血液循環(huán)，減少腸麻痹的發(fā)生，促進腸蠕動功能恢復(fù)，減輕腹脹、疼痛等癥狀。指導(dǎo)患者深呼吸，通過放松、想象訓(xùn)練等方法減輕疼痛，緩解不適。向患者及其家屬宣教早期進食、下床活動等知識，并對其予以信息和情感支持。②部分補償系統(tǒng)。此階段的患者具有一定的自理能力，對其提供部分補償性干預(yù)。對患者及家屬進行飲食指導(dǎo)，制訂相應(yīng)的飲食計劃，保證營養(yǎng)物質(zhì)的均衡攝入，減少CRF癥狀的發(fā)生。鼓勵患者主動自我調(diào)節(jié)情緒并監(jiān)測病情。制訂術(shù)后功能鍛煉方案，對各關(guān)節(jié)和肌肉主動或被動活動的方法進行指導(dǎo)和示范，如直腿抬高及髖、膝關(guān)節(jié)屈伸的主動訓(xùn)練，每天2～3次，每次30分鐘，并進行腹部按摩。③支持-教育系統(tǒng)。此階段患者的自理能力較高。向患者介紹胃癌術(shù)后產(chǎn)生疲乏癥狀的原因及干預(yù)措施，提高患者對胃癌術(shù)后CRF相關(guān)知識的認(rèn)知，促使其積極主動地參與疲乏控制和健康維持，培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，建立健康的生活方式。鼓勵患者進行自我按摩和放松肌肉的練習(xí)，教會患者正確評估身體狀況，根據(jù)身體疲乏程度和舒適狀況選擇合適的鍛煉方式及持續(xù)時間。

1.3 觀察指標(biāo)

①癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[6]包括軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏3個維度，共15個條目，采用Likert五點計分法，分?jǐn)?shù)越高表示疲乏癥狀越嚴(yán)重；②采用中文版胃癌患者生活質(zhì)量問卷（quality of life questionnaire of stomach 22，QLQ-STO22）[7]評價生活質(zhì)量，問卷內(nèi)容包括吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮、口干、味覺改變、身體外觀、脫發(fā)9個維度，共22個條目，采用4級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。③采用自我護理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[8]評價護理能力，量表包括自我概念、自我責(zé)任感、自我護理技能和健康知識水平4個維度，共43個條目，采用Likert五點計分法，分?jǐn)?shù)越高表示自我護理能力越強；④采用簡化舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）[9]評價舒適狀況，量表包括生理領(lǐng)域、精神心理領(lǐng)域、社會文化領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域4個維度，共28個條目，采用4級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示越舒適。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件分對-數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CFS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者軀體、情感和認(rèn)知疲乏的評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者軀體、情感和認(rèn)知疲乏的評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者CFS評分的比較（±s）

表1 兩組患者CFS評分的比較（±s）

注：*與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度軀體疲乏認(rèn)知疲乏情感疲乏干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后15.26±2.24 10.25±1.85*8.95±1.58 5.12±1.16*12.79±2.62 6.38±1.57*15.63±2.31 13.23±2.13 9.12±1.74 6.39±1.47 12.47±2.53 8.15±1.76時間 干預(yù)組（n=56） 對照組（n=68）

2.2 兩組患者QLQ-STO22量表評分的比較

干預(yù)前，兩組患者QLQ-STO22量表各維度的評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者吞咽困難、胃部疼痛、焦慮、飲食受限、呃逆和口干的評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者QLQ-STO22量表評分的比較（±s）

表2 兩組患者QLQ-STO22量表評分的比較（±s）

注：*與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度吞咽困難胃部疼痛焦慮飲食受限呃逆口干脫發(fā)身體外觀味覺改變時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)組（n=56）37.56±4.48 21.52±3.39*27.51±2.47 17.76±1.37*54.37±4.79 38.39±4.21*16.23±2.67 9.25±1.21*27.68±3.69 13.67±2.27*31.74±4.39 15.25±3.27*8.15±1.97 7.21±1.36 3.23±1.17 2.18±1.47 6.83±1.57 4.04±1.21對照組（n=68）38.23±4.31 30.13±3.56 26.23±2.27 22.43±1.59 53.24±5.15 47.63±4.36 16.64±2.36 13.15±1.64 27.32±3.35 19.28±2.53 31.23±4.57 23.23±3.39 8.32±2.18 7.48±1.53 3.73±1.25 2.37±1.53 7.28±1.69 4.25±1.38

2.3 兩組患者ESCA評分的比較

干預(yù)前，兩組患者自我概念、自我責(zé)任感、自我護理技能和健康知識水平的評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者自我概念、自我責(zé)任感、自我護理技能和健康知識水平的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者ESCA評分的比較（±s）

表3 兩組患者ESCA評分的比較（±s）

注：*與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度自我概念自我責(zé)任感自我護理技能健康知識水平干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后13.74±3.56 19.24±4.15*25.38±6.27 30.85±6.56*10.47±2.56 18.35±3.48*24.93±5.82 43.28±9.15*13.28±3.29 15.32±3.72 24.93±5.82 26.32±6.15 10.22±2.78 12.34±2.72 29.38±6.27 37.24±8.73時間干預(yù)組（n=56）對照組（n=68）

2.4 兩組患者GCQ評分的比較

干預(yù)前，兩組患者GCQ各維度的評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者GCQ各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

3 討論

胃癌細(xì)胞本身的毒性作用、手術(shù)對胃腸功能不可避免的損傷、手術(shù)創(chuàng)傷引起的生理性應(yīng)激反應(yīng)及心理因素導(dǎo)致的內(nèi)分泌-代謝系統(tǒng)的紊亂、炎癥因子的大量釋放、神經(jīng)細(xì)胞的毒性損傷、術(shù)后心肺功能的下降，均會造成患者機體疲乏，增加機體不適，影響患者術(shù)后康復(fù)的信心。有效的干預(yù)措施可降低胃癌術(shù)后患者的CRF程度，提高依從性，改善生活質(zhì)量和心理狀態(tài)[10-11]。與常規(guī)的單向宣教術(shù)后疲乏相關(guān)基本知識不同，Orem自理理論以患者的具體臨床特征和具體情況為依據(jù)而制訂改善術(shù)后疲乏的臨床方案，最大限度地支持患者及其家屬參與術(shù)后疲乏和舒適的管理，首先對胃癌患者術(shù)后各階段的自理能力、心理狀態(tài)和自理需求進行評估，根據(jù)其不同階段所產(chǎn)生的健康需求選擇不同的系統(tǒng)，為患者提供有目的、連貫、有效的行動導(dǎo)向，使患者認(rèn)識到自身存在的不良情緒和行為，充分調(diào)動其主觀能動性，提高其自我護理能力。

表4 兩組患者GCQ評分的比較（±s）

表4 兩組患者GCQ評分的比較（±s）

注：*與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

領(lǐng)域生理精神心理社會文化環(huán)境干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后13.15±2.71 19.24±3.25*25.87±4.14 32.54±4.65*16.13±2.17 20.89±3.16*16.26±2.53 21.68±3.35*12.64±2.53 15.59±2.83 25.33±3.78 28.63±4.56 15.87±2.38 18.25±2.86 15.68±2.36 18.12±2.73時間 干預(yù)組（n=56） 對照組（n=68）

本研究中，患者自身是管理和術(shù)后疲乏發(fā)生、發(fā)展的主要承擔(dān)者，護理人員在掌握患者自理能力缺陷程度的前提上，根據(jù)患者不同的自理需求和自理能力而采取不同系統(tǒng)給予干預(yù)，有利于患者正確掌握胃癌術(shù)后疲乏相關(guān)知識，提升自我責(zé)任感，培養(yǎng)和提高自我護理能力。干預(yù)后，兩組患者的ESCA各維度評分均有所提高，但干預(yù)組患者的ESCA各維度評分更高，疲乏程度更低，表明常規(guī)干預(yù)有助于提高患者的自我管理能力，對改善其術(shù)后疲乏程度有一定幫助，Orem自理理論的干預(yù)效果更優(yōu)。Orem自理理論注重幫助患者自我護理能力的培養(yǎng)，使患者建立良好的飲食和生活習(xí)慣，并鼓勵患者術(shù)后及早地進行康復(fù)運動，培養(yǎng)樂觀、健康的心理，改善營養(yǎng)狀況，從而有效控制術(shù)后疼痛，緩解疲乏?；贠rem自理理論的支持性教育干預(yù)措施可以提高胃癌術(shù)后患者的自我保健能力、自理知識、自理動機和自理技能[12]。自我管理計劃可以減少CRF患者的疲乏程度及抑郁、焦慮情緒，并改善睡眠和生活質(zhì)量[13]。

焦慮、切口疼痛、禁水、禁食、惡心嘔吐、術(shù)后腹脹等均可造成患者產(chǎn)生術(shù)后疲乏與不適，從而影響康復(fù)[14]。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會模式的轉(zhuǎn)變，患者的術(shù)后舒適感和生活質(zhì)量成為關(guān)注的重點[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，患者的舒適度和生活質(zhì)量均處于較低水平，手術(shù)重建消化道可導(dǎo)致胃腸不適感，術(shù)前禁食、禁水可導(dǎo)致饑渴不適感，而完全補償和部分補償系統(tǒng)可減輕患者的術(shù)后疼痛感，縮短首次出現(xiàn)腸胃氣脹的時間，且術(shù)后過渡性進食可增加營養(yǎng)，鼓勵患者和家屬共同參與康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的適應(yīng)性，有效緩解其術(shù)后不適感。Orem自理理論的支持-教育系統(tǒng)能夠加深患者對術(shù)后疲乏和不適感的認(rèn)知，使患者處于自愿參與、主動積極的最佳狀態(tài)，調(diào)動患者自主進行功能鍛煉的主觀性和積極性，縮短臥床時間，提高骨骼肌和心肺功能，有效緩解負(fù)性情緒，減輕不適，尤其在生理和心理舒適方面的緩解更明顯，患者的吞咽困難、胃部疼痛、腹脹、呃逆等臨床癥狀改善明顯，治療舒適度和自我管理能力均提高，生理及心理上愉悅，同時生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述，對于胃癌術(shù)后患者，Orem自理理論對改善其出現(xiàn)的CRF及相關(guān)臨床癥狀、提高自我管理能力、促進舒適、改善生活質(zhì)量具有顯著作用。胃癌患者術(shù)后的CRF和舒適度受多方面因素影響，Orem自理理論僅能改善術(shù)后CRF及舒適度的一部分，今后可以探索更多的術(shù)后干預(yù)方式，最大程度地提高胃癌術(shù)后患者的生理、心理舒適度。